Abstract
Esta revisão tem como objetivo fornecer uma atualização sobre o manejo da trombose venosa profunda (TVP).
Foi realizada uma pesquisa sistemática nas bases de dados PubMed, Google Scholar e Cochrane.
Anticoagulantes orais diretos (DOACs) são tão eficazes e fáceis de usar quanto os antagonistas da vitamina K para o tratamento da TVP. A trombólise dirigida por cateter pode reduzir a síndrome pós trombótica em pacientes com TVP iliofemoral. A bandagem de compressão pode ajudar a curar uma úlcera venosa.
Meias de compressão para prevenir a síndrome pós-trombótica. Evidência a longo prazo para mostrar benefício clínico do uso de terapias endovenosas para restaurar a patência venosa profunda.
Desenvolvendo métodos de imagem para identificar pacientes que se beneficiariam da trombólise venosa. A evolução dos stents venosos dedicados.
Entendendo os mecanismos que levam à oclusão do stent e a investigação dos tratamentos apropriados que poderiam prevenir a trombose do stent é necessária.
Introdução
Trombose venosa profunda (TVP) é uma condição comum estimada em afetar cerca de 100 000 pacientes a cada ano no Reino Unido.1 Ela pode levar à morte por embolia pulmonar e raramente à perda de membros por meio de flegmasia cerulea dolens. A sequela crônica da TVP, conhecida como síndrome pós-trombótica (STP), inclui dor persistente, inchaço ou ulceração que ocorre em cerca da metade dos pacientes dentro de 2 anos de uma TVP.2 A STP está associada a uma morbidade significativa e, juntamente com o tromboembolismo venoso, acarreta um encargo financeiro para o Serviço Nacional de Saúde (NHS) que custa cerca de £1 bilhão por ano para tratar.1
Lesão da parede do vaso, estase e hipercoagulabilidade do sangue são considerados importantes instigadores de trombose venosa, com evidências mais recentes sugerindo que a inflamação ‘estéril’ tem um papel fundamental nesta patologia.3 A ativação mecânica (estiramento ou cirurgia) ou química (tempestade de citocinas a partir da sepse) do endotélio leva à regulação local das proteínas procoagulantes, moléculas de adesão superficial e produção de citocinas que resulta no acúmulo de neutrófilos e plaquetas, formando o nidus para a formação de trombos. Os neutrófilos no local de formação dos trombos criam um andaime para a propagação dos trombos através da libertação de ADN (armadilhas extracelulares de neutrófilos, NETs) que, juntamente com a fibrina reticulada, capturam os glóbulos vermelhos para formar o corpo principal do trombo.4 Os neutrófilos também liberam padrões moleculares associados a danos (DAMPs) que atuam como sinais de perigo para promover mais inflamação5 , incluindo a infiltração de fagócitos mononucleares que orquestram a resolução do trombo.3 Isto envolve um processo lento de organização dos tecidos que visa recanalizar a veia.6
Embora as meias tradicionais de anticoagulação e compressão continuem a ser a pedra angular do tratamento, as opções de manejo para doença venosa profunda estão se expandindo. No cenário agudo, os novos anticoagulantes orais diretos (DOACs) parecem ser uma alternativa mais atraente aos antagonistas da vitamina K (VKA), enquanto os procedimentos intervencionistas percutâneos têm se mostrado promissores na redução de complicações a longo prazo com riscos mínimos de sangramento. No membro crônico pós-trombótico, também tem havido um maior impulso para tratar pacientes sintomáticos usando tratamentos invasivos que são projetados para reduzir a morbidade causada pela PTS.
Esta revisão tem como objetivo fornecer uma breve visão geral das opções de tratamento que estão disponíveis agora para pacientes com doença venosa aguda e crônica, com ênfase especial nas intervenções endovenosas minimamente invasivas que estão sendo cada vez mais usadas.
TVP aguda
Medical management
Anticoagulação parenteral, com heparina de baixo peso molecular, seguida por uma VKA tem sido a base do tratamento médico para pacientes que apresentam TVP aguda. Este regime foi concebido para prevenir a propagação do trombo e reduzir o risco de embolização, permitindo que o trombo se resolva naturalmente. O uso de VKAs como a warfarina pode ser incómodo para os pacientes, no entanto, uma vez que requer monitorização laboratorial frequente para assegurar um nível adequado de anticoagulação (usando a ração normalizada internacional, INR). O nível de anticoagulação pode ser difícil de prever e estima-se que apenas 50% dos pacientes que tomam uma VKA de cada vez estão dentro de 0,5 INR da faixa terapêutica esperada.7 Como resultado, existe o risco de trombose recorrente ou sangramento em pacientes com RNIs subterapêuticas ou altas. Além disso, as muitas interacções alimentares e medicamentosas com VKAs podem limitar a sua eficácia. As DOACs foram desenvolvidas para superar alguns destes problemas.8 Elas não requerem monitoramento laboratorial, não têm interações com alimentos e parecem ter poucas interações medicamentosas. Estudos de não-inferioridade comparando a sua utilização com o tratamento padrão actual da HBPM, seguido de uma VKA, demonstraram que têm taxas semelhantes de recorrência e hemorragia dos TEV,9-11 com o risco de hemorragia intracraniana a parecer ser menor com as DOAC em comparação com a VKA em particular. Os inibidores diretos do fator Xa, Rivaroxaban (Bayer AG) e Apixaban (Pfizer/Bristol-Myers Squibb), e o inibidor direto da trombina, Dabigatran (Boehringer Ingelheim), são atualmente licenciados e aprovados pelo NICE para uso no Reino Unido para tromboembolismo venoso (VTE, avaliações da tecnologia NICE TA 267, 327 e 341).
Os DOACs não são sem desvantagens. Eles não podem ser usados em pacientes com insuficiência renal grave (clearance de creatinina <15 ml/min); são mais caros que o VKA por comprimido; ainda não são recomendados para tratamento de TEV associado ao câncer e não são conhecidos por serem seguros na gravidez ou amamentação. Uma meta-análise recente também sugere que pode haver um risco aumentado de sangramento gastrointestinal associado ao uso de dabigatran e rivaroxaban em idosos.12 Talvez seu maior problema seja a falta de agentes reversíveis específicos. Os antídotos estão atualmente em desenvolvimento.13,14 No entanto, é provável que os DOACs sejam cada vez mais utilizados no futuro, pois são mais fáceis de usar na comunidade, pois não precisam de monitoramento e permitem uma abordagem ‘todooral’ para o tratamento.15
Trombólise
Os mecanismos que levam ao desenvolvimento da PTS após a TVP não são completamente compreendidos. Tem sido sugerido que a remoção precoce do trombo após o evento índice pode prevenir uma pressão venosa elevada e preservar ou limitar os danos às válvulas venosas, o que se pensa contribuir para a PTS.16,17 Desde o primeiro relato de trombólise transcateter no início da década de 1990,18 tem havido uma série de estudos que têm demonstrado benefícios para esta terapia. Uma recente Cochrane Review analisou 17 estudos controlados que randomizaram um total de 1103 pessoas com TVP aguda (dentro de 21 dias após o início dos sintomas) para receber trombólise ou tratamento anticoagulante.19 Menos pessoas desenvolveram STP no grupo de lise aos 6 meses (número necessário para tratar 5) em comparação com a anticoagulação isolada.
Atrombólise para TVP é agora geralmente realizada com um cateter posicionado diretamente no trombo, em oposição à terapia lítica sistêmica, utilizando uma cânula inserida em uma veia distante do trombo.20-22 Pensa-se que isto reduz a quantidade total de agente trombolítico necessária para remover o trombo e minimizar o risco hemorrágico, embora a evidência direta para isto seja limitada.19,23 A trombólise por cateter (TVP) começa com uma punção venosa guiada por ultra-som geralmente na veia poplítea e usa imagens fluoroscópicas para posicionar o cateter adequadamente. Um venograma de verificação é geralmente realizado 12-24 h após o início da lise para avaliar o grau de dissolução do trombo (Fig. 1). A decisão pode então ser tomada para continuar com o CDT ou para usar tratamentos endovenosos alternativos com o objetivo de restabelecer rapidamente a patência da luz da veia (discutido abaixo).
TVPT aguda iliocaval. Tomografia computadorizada com contraste mostrando uma TVP em torno de um filtro permenant IVC previamente inserido (A). A venografia de subtração digital mostra ausência de fluxo venoso na VCI, veias ilíacas e femorais até o nível do filtro (B e C). Um cateter de lise EKOS foi utilizado para melhorar a trombólise dirigida pelo cateter (D). Um venograma repetido realizado 24 horas depois demonstrou fluxo nas veias poplítea, femoral e ilíaca externa (E e F). Um stent venoso foi inserido para um defeito residual de enchimento na veia ilíaca comum (G). A venografia de repetição demonstrou restauração do fluxo sanguíneo no sistema venoso profundo (H-J). Isto foi associado à resolução dos sintomas do paciente.
TVPT aguda ilíocaval. Tomografia computadorizada com contraste mostrando uma TVP em torno de um filtro permenant IVC previamente inserido (A). Venografia de subtração digital mostrando ausência de fluxo venoso na VCI, veias ilíacas e femorais até o nível do filtro (B e C). Um cateter de lise EKOS foi utilizado para melhorar a trombólise dirigida pelo cateter (D). Um venograma repetido realizado 24 horas depois demonstrou fluxo nas veias poplítea, femoral e ilíaca externa (E e F). Um stent venoso foi inserido para um defeito residual de enchimento na veia ilíaca comum (G). A venografia de repetição demonstrou restauração do fluxo sanguíneo no sistema venoso profundo (H-J). Isto foi associado à resolução dos sintomas do paciente.
Não há atualmente padronização para a concentração de agente lítico (ou tipo) que deve ser usada ou o volume e taxa de infusão, ambos os quais são passíveis de impactar no sucesso e complicações associadas à lise. Utilizamos uma dose máxima de 1 mg de activador plasminogénio tecidual (tPA) diluído em soro fisiológico normal e administrado a um volume de 10 ml/h. Todos os pacientes devem ser aconselhados sobre os riscos de sangramento antes de iniciar o tratamento (cerca de 1,5 a 2 vezes maior risco de sangramento importante em comparação com a anticoagulação24) e são normalmente colocados em uma unidade de alta dependência enquanto se submetem à terapia. Alguns têm, entretanto, defendido o uso de monitorização em uma ala vascular geral.21
Tratamentos ajustados à trombólise
O tratamento cirúrgico contemporâneo de TVP aguda inclui o uso de adjuntos farmacomecânicos (AMP), venoplastia e stents endovenosos juntamente com a TVP. Estes são empregados para ajudar a remover trombos e restaurar a patência venosa quando o CDT sozinho não foi totalmente eficaz. Os PMAs incluem dispositivos rotacionais, reolíticos e ultra-som, que são projetados para minimizar tanto o tempo do CDT quanto a quantidade de lítica necessária.25 Os dispositivos rotacionais incluem o dispositivo de trombectomia Amplatz (Microvena) e o dispositivo Trerotola (Arrow International), que usam uma hélice rotativa para macerar o trombo, enquanto os dispositivos reolíticos como o dispositivo AngioJet (Possis) geram um gradiente de pressão para formar um jato de alta pressão que pode fragmentar o trombo, que é então aspirado. Dispositivos com ultra-som, como o EKOS Endowave (EKOS), fragmentam parcialmente o trombo com ultra-som de alta freqüência e baixa energia, o que pode melhorar a terapia lítica in vitro.26 Um estudo randomizado recente, no entanto, não demonstrou o benefício desta técnica no homem.27 Há uma escassez de dados robustos a longo prazo demonstrando a eficácia dos dispositivos de PMT para o tratamento da TVP e nenhuma comparação direta de um dispositivo com outro. Até que o benefício do paciente tenha sido claramente demonstrado em grandes ensaios clínicos, os custos adicionais limitarão seu uso.
Venoplastia e stent têm um papel no tratamento de um subconjunto de pacientes com estenose subjacente (síndrome de May-Thurner ou Cockett) ou aqueles com trombose residual.28,29 A venoplastia com balão é usada para macerar o trombo, predilatando a veia antes da stent e pós-dilatando um stent inserido. Os princípios para o tratamento da doença venosa são diferentes da abordagem no tratamento da patologia arterial. Há um recuo elástico elevado nas veias, que geralmente requer sempre a colocação de um stent. A primeira geração de stents venosos dedicados tem excelentes resultados de patência a curto prazo, o que parece estar correlacionado com uma redução dos sintomas.30,31 Não existem, entretanto, métodos confiáveis para demonstrar uma estenose funcional e identificar aqueles em quem um stent seria mais benéfico. Em três ensaios randomizados recentes, comparando terapia médica e cirúrgica, foram utilizados AMP, venoplastia e stent a critério do médico tratante.32-34 O uso seletivo dessas técnicas poderia melhorar os resultados dos pacientes.
O primeiro ensaio de controle randomizado (TCR) contemporâneo a relatar seus resultados para o TDC foi o estudo TORPEDO de um centro.32 Cento e oitenta e três pacientes com TDF sintomática foram randomizados para receber tratamento endovascular mais anticoagulação ou anticoagulação isolada. A trombose recorrente e a STP desenvolveram-se em significativamente menos pacientes no grupo intervencionista (4,5 vs. 16% e 6,8 vs. 29,6%, respectivamente) aos 30 meses. Um estudo subsequente, o ensaio CaVenT, teve um desenho multicêntrico com 209 pacientes inscritos.35 A STP foi significativamente menor no grupo lise em comparação com o controle aos 2 anos (41,1 vs. 55,6%). A redução modesta da STP, embora significativa, pode ter sido resultado da inclusão de pacientes com TVP “proximal” sem um segmento ilíaco afetado, enquanto o uso de stent venoso foi limitado. Resultados do maior ensaio ATTRACT, um estudo multicêntrico realizado nos EUA com 694 pacientes são esperados,34 mas este ensaio também inclui pacientes com TVP femoral que não se estende para as veias ilíacas (que podemos tratar apenas com anticoagulação). O termo TVP “proximal” está provavelmente desatualizado e deve ser alterado para um que represente com mais precisão a localização anatômica do trombo, o que ajudaria a orientar a intervenção. A classificação da trombose da extremidade inferior (LET) é uma ferramenta que tem sido proposta para estratificação dos trombos em Classes I-IV com base nos vasos que são afetados pela TVP.36,37 Com base neste sistema, defendemos o tratamento em pacientes com doença de Classe III (trombose iliofemoral) ou Classe IV (trombose cavalar). Estudos futuros se beneficiariam de critérios de inclusão mais padronizados, um consenso de como melhor medir o grau e a taxa de dissolução do coágulo e assegurar que a STP seja medida utilizando um sistema de pontuação validado, o Villalta Score, juntamente com outras medidas objetivas de complicações pós-trombóticas.38
Selecionar pacientes para tratamento
Guia CG144 daNICE atualmente recomenda que a trombólise seja considerada para pacientes com TVP ileofemoral sintomática se eles tiverem sintomas de <14 dias, bom estado funcional, expectativa de vida >1 ano e baixo risco de sangramento. São necessários critérios rigorosos de seleção para identificar os pacientes adequados para intervenção venosa endovascular. Portanto, é provável que os tratamentos cirúrgicos apropriados sejam frequentemente subutilizados. Estudos recentes mostram que apenas cerca de 15% dos pacientes com TVP elegíveis para intervenção receberam tratamento apropriado em um centro do Reino Unido.39 Uma razão para isso talvez seja a variabilidade na apresentação, sinais e sintomas dos pacientes com TVP, a falta de consciência de potenciais intervenções, e uma escassez de recursos e conhecimentos locais.
A terapia lítica só é eficaz em trombos ricos em fibrina, que se pensa serem frescos, e as ATPs não ajudarão a dissolver o colágeno que se acumula em um trombo organizado. É provável que alguns pacientes resolvam seus trombos mais rapidamente que outros; portanto, a ‘idade’ dos trombos pode ter pouca influência na estrutura do trombo e no conteúdo de fibrina/colágeno. Isto pode explicar porque os doentes respondem de forma diferente à lise. Nós, e outros, estamos desenvolvendo métodos de imagem para caracterizar a estrutura dos trombos in vivo. O mapeamento por ressonância magnética T1, em particular, tem potencial para ajudar a identificar trombos adequados para lise, e estamos atualmente procurando traduzir esta e outras seqüências de RM para a clínica.40-42 Entretanto, para ajudar a estratificar os pacientes que podem se beneficiar da intervenção e remoção de trombos, desenvolvemos a ferramenta BLAST para melhor identificar os pacientes adequados para lise de TVP (Tabela 1). Todos estes fatores devem ser considerados: Risco de hemorragia, Esperança de vida, Anatomia, Gravidade e Tempo dos sintomas da TVP antes do tratamento ser oferecido.
BLAST Ferramenta para a identificação de pacientes adequados para trombólise venosa
| B | Risco de hemorragia | Patientes em que a lise é considerada deve ser avaliada para potencial hemorragia. Hemorragias activas ou recentes, grandes cirurgias recentes, traumas, gravidez e lesões com potencial para sangrar (por exemplo, cancros) são todas contra-indicações potenciais para a lise. |
| L | Expectativa de vida | Terapia agressiva para prevenir STP em pacientes com uma expectativa de vida muito curta é menos provável que seja benéfica. Pacientes com co-morbidades significativas, por exemplo, aqueles com problemas respiratórios, podem encontrar dificuldade em mentir. O nosso ponto de corte é geralmente um ano; no entanto, esta é uma indicação suave e os pacientes são considerados caso a caso. |
| A | Anatomia da TVP | A extensão anatômica da TVP deve ser considerada antes da lise. Pacientes com trombo agudo localizado na veia cava ou vasos ilíacos devem ser considerados primariamente para tratamento lítico. Pacientes com TVP poplítea ou de panturrilha devem ser anticoagulados. |
| S | Severidade da TVP | Patientes com trombose clinicamente grave que seja vida, membro ou órgão ameaçador devem ser considerados para tratamento de emergência. Quando a dor e o inchaço são suficientemente graves para impedir a caminhada e as actividades da vida diária, o tratamento lítico também deve ser considerado. Nessas situações, os pacientes devem ser conscientizados dos riscos e benefícios da cirurgia para tomar uma decisão adequadamente informada. |
| T | Timing | Timing, uma vez que os sintomas de TVP podem ser subjetivos, mas os critérios de inclusão para muitos estudos nesta área variam de 14 a 21 dias. Recomendamos que a lise seja considerada em pacientes com trombos com 14 dias ou menos de idade e, caso a caso, se o trombo for mais velho. |
| B | Risco de hemorragia | Patientes em que a lise é considerada deve ser avaliada para potencial hemorragia. Hemorragias activas ou recentes, grandes cirurgias recentes, traumas, gravidez e lesões com potencial para sangrar (por exemplo, cancros) são todas contra-indicações potenciais para a lise. |
| L | Expectativa de vida | Terapia agressiva para prevenir STP em pacientes com uma expectativa de vida muito curta é menos provável que seja benéfica. Pacientes com co-morbidades significativas, por exemplo, aqueles com problemas respiratórios, podem encontrar dificuldade em mentir. O nosso ponto de corte é geralmente um ano; no entanto, esta é uma indicação suave e os pacientes são considerados caso a caso. |
| A | Anatomia da TVP | A extensão anatômica da TVP deve ser considerada antes da lise. Pacientes com trombo agudo localizado na veia cava ou vasos ilíacos devem ser considerados primariamente para tratamento lítico. Pacientes com TVP poplítea ou de panturrilha devem ser anticoagulados. |
| S | Severidade da TVP | Patientes com trombose clinicamente grave que seja vida, membro ou órgão ameaçador devem ser considerados para tratamento de emergência. Quando a dor e o inchaço são suficientemente graves para impedir a caminhada e as actividades da vida diária, o tratamento lítico também deve ser considerado. Nessas situações, os pacientes devem ser conscientizados dos riscos e benefícios da cirurgia para tomar uma decisão adequadamente informada. |
| T | Timing | Timing, uma vez que os sintomas de TVP podem ser subjetivos, mas os critérios de inclusão para muitos estudos nesta área variam de 14 a 21 dias. Recomendamos que a lise seja considerada em pacientes com trombos com 14 dias ou menos de idade e, caso a caso, se o trombo for mais velho. |
BLAST Ferramenta para identificação de pacientes adequados para trombólise venosa
| B | Risco de hemorragia | Patientes em que a lise é considerada deve ser avaliada para potencial hemorragia. Hemorragias activas ou recentes, grandes cirurgias recentes, traumas, gravidez e lesões com potencial para sangrar (por exemplo, cancros) são todas contra-indicações potenciais para a lise. |
| L | Expectativa de vida | Terapia agressiva para prevenir STP em pacientes com uma expectativa de vida muito curta é menos provável que seja benéfica. Pacientes com co-morbidades significativas, por exemplo, aqueles com problemas respiratórios, podem encontrar dificuldade em mentir. O nosso ponto de corte é geralmente um ano; no entanto, esta é uma indicação suave e os pacientes são considerados caso a caso. |
| A | Anatomia da TVP | A extensão anatômica da TVP deve ser considerada antes da lise. Pacientes com trombo agudo localizado na veia cava ou vasos ilíacos devem ser considerados primariamente para tratamento lítico. Pacientes com TVP poplítea ou de panturrilha devem ser anticoagulados. |
| S | Severidade da TVP | Patientes com trombose clinicamente grave que seja vida, membro ou órgão ameaçador devem ser considerados para tratamento de emergência. Quando a dor e o inchaço são suficientemente graves para impedir a caminhada e as actividades da vida diária, o tratamento lítico também deve ser considerado. Nessas situações, os pacientes devem ser conscientizados dos riscos e benefícios da cirurgia para tomar uma decisão adequadamente informada. |
| T | Timing | Timing, uma vez que os sintomas de TVP podem ser subjetivos, mas os critérios de inclusão para muitos estudos nesta área variam de 14 a 21 dias. Recomendamos que a lise seja considerada em pacientes com trombos com 14 dias ou menos de idade e, caso a caso, se o trombo for mais velho. |
| B | Risco de hemorragia | Patientes em que a lise é considerada deve ser avaliada para potencial hemorragia. Hemorragias activas ou recentes, grandes cirurgias recentes, traumas, gravidez e lesões com potencial para sangrar (por exemplo, cancros) são todas contra-indicações potenciais para a lise. |
| L | Expectativa de vida | Terapia agressiva para prevenir STP em pacientes com uma expectativa de vida muito curta é menos provável que seja benéfica. Pacientes com co-morbidades significativas, por exemplo, aqueles com problemas respiratórios, podem encontrar dificuldade em mentir. O nosso ponto de corte é geralmente um ano; no entanto, esta é uma indicação suave e os pacientes são considerados caso a caso. |
| A | Anatomia da TVP | A extensão anatômica da TVP deve ser considerada antes da lise. Pacientes com trombo agudo localizado na veia cava ou vasos ilíacos devem ser considerados primariamente para tratamento lítico. Pacientes com TVP poplítea ou de panturrilha devem ser anticoagulados. |
| S | Severidade da TVP | Patientes com trombose clinicamente grave que seja vida, membro ou órgão ameaçador devem ser considerados para tratamento de emergência. Quando a dor e o inchaço são suficientemente graves para impedir a caminhada e as actividades da vida diária, o tratamento lítico também deve ser considerado. Nessas situações, os pacientes devem ser conscientizados dos riscos e benefícios da cirurgia para tomar uma decisão adequadamente informada. |
| T | Timing | Timing, uma vez que os sintomas de TVP podem ser subjetivos, mas os critérios de inclusão para muitos estudos nesta área variam de 14 a 21 dias. Recomendamos que a lise seja considerada em pacientes com trombos com 14 dias ou menos de idade e, caso a caso, se o trombo for mais velho. |
Doença venosa crônica
Síndrome pós-trombótica
As medidas discutidas até o momento são destinadas a prevenir ou limitar a incidência e gravidade da STP. Este deve continuar sendo um objetivo de tratamento para todos os pacientes que apresentam TVP aguda, juntamente com a minimização do risco de eventos embólicos. Historicamente, entretanto, o entusiasmo por estes tratamentos foi temperado pela percepção da taxa de complicações e, portanto, a incidência da STP permanece alta. As estimativas da STP variam de 20 a 50% dos pacientes com TVP aos 2 anos, sugerindo que até 50 000 novos pacientes sofrem alguma forma desses problemas crônicos a cada ano no Reino Unido.1,2 A gravidade da STP a longo prazo é maior em pacientes com TVP iliofemoral, alto índice de massa corporal, TVP recorrente, idade avançada e sexo feminino43 e está associada a uma qualidade de vida gravemente comprometida.44 É importante ressaltar que a TVP não é uma doença que afeta exclusivamente os idosos com uma incidência anual de TEV na faixa etária de 15-44 anos de 1,49 por 1000.45 Há custos de saúde diretos e indiretos significativos associados à doença trombótica, com uma estimativa de 2 milhões de dias de trabalho perdidos anualmente nos EUA em pacientes com STP grave.46 Em um pequeno estudo, ∼90% dos pacientes com TVP iliofemoral não puderam trabalhar devido aos sintomas das pernas 10 ou mais anos após o episódio de trombose.47
Tratamentos conservadores
Parte do tratamento tradicional de elevação das pernas e repouso no leito, a terapia de compressão é um método não-invasivo de redução da hipertensão venosa com o objetivo de prevenir a STP. As terapias incluem meias elásticas, ligaduras e dispositivos pneumáticos intermitentes concebidos para comprimir as veias superficiais e profundas. Um recente TCR multicêntrico examinando 401 pacientes mostrou que a compressão progressiva com pressão máxima na panturrilha é mais eficaz que as meias de compressão tradicionais com pressão mais alta no tornozelo, na melhoria dos sintomas em pacientes com insuficiência venosa crônica.48 Entretanto, apesar de uma série de pequenos estudos e relatórios clínicos individuais sugerindo que as meias de compressão elástica (SCE) podem melhorar os sintomas dos pacientes e prevenir a SCE, o estudo SOX, um estudo multicêntrico, randomizado e placebo-controlado para estabelecer se a SCE pode prevenir a SCE após TVP proximal, sugeriu o contrário.49 A incidência acumulada de SCE neste estudo foi de 14,2% em pacientes usando SCE, comparado com 12,7% em controles. Embora este tenha sido o maior e único estudo placebo-controlado a examinar um papel para ECS, seus achados causaram controvérsia, e ECS ainda são recomendados por muitos. A baixa taxa de adesão (56% usaram compressão por 3 ou mais dias por semana) tem sido sugerida como uma das razões pelas quais não houve diferenças observadas entre os grupos, e isso pode porque as meias de compressão são difíceis de aplicar, podem ser desconfortáveis para alguns pacientes e requerem substituição a cada poucos meses.
Sem controvérsia é o uso de bandagem de compressão para melhorar a cicatrização da úlcera. A ligadura de compressão de quatro camadas com pelo menos 40 mmHg de pressão durante uma semana é eficaz para melhorar a cicatrização da úlcera,50 e embora existam vários outros métodos para assegurar uma compressão adequada (duas camadas, três camadas, ligaduras de pasta, meias de alta compressão, Unna boot), este continua a ser o padrão ouro no tratamento de doentes com ulceração da perna. A correção cirúrgica do refluxo venoso superficial não confere benefício à cicatrização da úlcera além da bandagem de compressão, mas reduz a recorrência de úlceras aos 4 anos.51 Os pacientes com úlceras cicatrizadas devem, portanto, ser avaliados quanto à doença venosa superficial e tratados de acordo.
Um conjunto de curativos comercialmente disponíveis, tais como alginato, curativos de espuma, curativos hidrocolóides, curativos com dons de prata são alguns dos curativos para úlceras que às vezes são usados na comunidade, embora poucos tenham demonstrado benefício significativo.52,53 O iodo cadexomr tópico, além da compressão e óxido de zinco impregnam bandagens de pasta parecem ser a exceção, embora alguns pacientes reclamem de efeitos colaterais locais, particularmente com zinco.54,55
Tratamentos medicamentosos
Tratamento padrão atual continua usando anticoagulantes para prevenir recidivas. Drogas venoativas como naftazone e dobesilato de cálcio são raramente usadas no Reino Unido, mas mais comumente prescritas em outros países. Eles são concebidos para diminuir a permeabilidade capilar e/ou melhorar o tom venoso. Uma Cochrane Review concluiu que em pacientes sem ulceração há falta de evidências suficientes para justificar seu uso.56 O extrato de castanha de cavalo (HCSE) pode, entretanto, ser eficaz na redução de edema, dor e prurido.56 Outros medicamentos que reduzem o edema têm sido usados em testes e incluem fração flavonóide purificada micronizada (MPFF),57 dobesilato de cálcio58 e extrato de folha de videira vermelha.59 Uma diretriz clínica recente da Sociedade Européia de Cirurgia Vascular recomendou que drogas venotônicas devem ser consideradas em pacientes com dor e inchaço causados por doença venosa crônica.60
Intervenção cirúrgica
Um número de resultados fisiopatológicos pode ocorrer após a TVP. O trombo pode se resolver completamente com o mínimo de cicatrização da veia; o trombo não resolve, mas forma colaterais adequadas, aliviando os sintomas; o trombo se resolve parcialmente com a recanalização, mas deixa uma obstrução residual de fluxo que não afeta a função valvar; uma oclusão/estenose pós-trombótica proximal significativa causa disfunção da valva distal devido à dilatação do vaso e alterações hemodinâmicas; ou refluxo venoso ocorre devido a dano valvar, secundário à fibrose mediada inflamatória (ocorrendo conforme o trombo se resolve). Combinações destes resultados podem ocorrer em segmentos venosos individuais de um membro afetado por TVP e podem refletir a heterogeneidade na gravidade da STP entre os pacientes.
A reconstrução venosa profunda pode envolver cirurgia aberta, angioplastia percutânea com balão e stent, ou uma combinação de ambas. Lesões estenóticas ou oclusivas podem ser tratadas, assim como a incompetência das válvulas e com avanços na tecnologia (por exemplo, o desenvolvimento de stents venosos dedicados) este é um campo em rápido crescimento dentro da cirurgia vascular. Tratamentos invasivos para doenças venosas profundas crônicas são, no entanto, reservados para aqueles com sintomas e sinais clínicos graves que tenham sido medidos objetivamente. A decisão de oferecer tratamento invasivo deve ser tomada por uma equipe multidisciplinar e baseada na condição pré-mórbida do paciente, na extensão anatômica da doença, na probabilidade de melhora sintomática e no potencial do paciente para entrar em um compromisso de anticoagulação pós-operatória e vigilância ultra-sonográfica. Os pacientes pós-trombóticos que são tratados desta forma têm função limitada e um escore grave de Villalta antes da intervenção e os pacientes precisam ser avisados do potencial de reintervenção e dos riscos de sangramento e de trombose de stent. É raro que seus sintomas piorem após a intervenção, mas a decisão de proceder à cirurgia, em última instância, é do paciente, sendo o objetivo a melhoria a longo prazo e a cura da úlcera.
Ploqueamento venoso
Ploqueamento venoso é geralmente uma intervenção percutânea que envolve atravessar a luz da veia ocluída com um fio usando orientação radiológica. Os pacientes são colocados em botas de compressão pneumática e anticoagulados com heparina não fracionada antes do procedimento. O ultra-som intravascular (IVUS) é usado rotineiramente por alguns operadores para avaliar a anatomia venosa antes da intervenção e para identificar zonas de pouso livres de doenças trombóticas que não podem ser vistas facilmente na venografia (Fig. 2). Um balão de alta pressão é então insuflado para criar uma luz adequada dentro da veia, que é suportada pela colocação de um stent de metal nu e descoberto. A venoplastia de balão pós-dilatação é realizada rotineiramente. A integridade do stent é confirmada usando IVUS e venografia realizada para demonstrar a depuração adequada do agente de contraste. Acreditamos que a falta de meticulosidade na verificação da colocação do stent, incluindo uma avaliação de um influxo adequado no momento da inserção, está associada a maus resultados. As doses de tratamento com heparina de baixo peso molecular são administradas ao paciente no pós-operatório e o paciente é escaneado com ultrassonografia duplex no dia seguinte.
Som ultra-sonografia intravascular (IVUS). (A) Aspecto de veia normal, (B) aparecimento de “teias” em uma veia pós-trombótica, (C) segmento venoso pós-trombótico ocluído (agora percorrido com um fio) antes da endoprótese, (D) aparecimento de um stent venoso em um segmento previamente ocluído.
Som ultra-sonográfico intravascular (IVUS). (A) Aspecto da veia normal, (B) aparecimento de “teias” numa veia pós-trombótica, (C) segmento venoso pós-trombótico ocluído (agora atravessado com um fio) antes da endoprótese, (D) aparecimento de um stent venoso num segmento previamente ocluído.
Até recentemente, um stent rígido trançado feito de cobalto, cromo e níquel era utilizado, mas a primeira geração de stents venosos dedicados de Nitinol já está disponível (Fig. 3). Elas foram projetadas para ter rigidez para evitar a compressão externa, mas também são flexíveis para levar em conta a curvatura da pélvis e da virilha. Esperam-se resultados a médio e longo prazo de estudos que utilizem estes novos dispositivos, e resta saber qual deve ser o desenho ideal de um stent venoso. O sucesso técnico de 17 estudos avaliando o stent nas veias de mais de 2000 membros varia entre 87 e 100%.31,61-76 A patência primária (um stent aberto sem procedimentos adicionais) está entre 50 e 94%; a patência assistida primária (um stent aberto, mas são necessários procedimentos adicionais para evitar a oclusão) entre 76 e 90%, e a patência secundária (um stent aberto que requereu um procedimento adicional após a oclusão) entre 72 e 82% no acompanhamento, variando de 2 a 120 meses.31,61-76 Estes estudos incluem frequentemente, no entanto, pacientes com lesões sintomáticas não oclusivas, não trombóticas (May-Thurner) e comparam os resultados com pacientes com membros ocluídos pós-trombóticos. Estes últimos são significativamente mais difíceis de tratar. A gravidade e complexidade da lesão a ser tratada deve ser considerada na análise dos resultados entre os estudos. As taxas de patência acumuladas quando relatadas (tanto de lesões trombóticas como não trombóticas) devem ser tratadas com cautela.
Construção venosa profunda. Tomografia computadorizada com contraste mostrando reconstrução total do sistema venoso profundo usando stents venosos após uma DVT iliocaval extensa anterior.
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Deep venous reconstruction. Tomografia computadorizada com contraste mostrando reconstrução total do sistema venoso profundo usando stents venosos seguindo um extenso stent iliocaval DVT anterior.
É necessário entender porque os stents ocluem. Os motivos provavelmente incluem fatores baseados no paciente (como a presença de uma coagulopatia), bem como considerações técnicas (como a necessidade de uma adequada entrada e saída); mas outros fatores importantes provavelmente ainda não foram identificados. É imperativo que os pacientes estejam em conformidade com a anticoagulação após a intervenção para reduzir o risco de retrombose, embora a duração ideal da anticoagulação pós-operatória seja desconhecida. Utilizamos warfarina por 1 ano, a menos que seja indicada uma duração mais longa devido a outros fatores do paciente. O uso de DOACs e medicamentos antiplaquetários nestes pacientes permanece desconhecido e merece investigação em um estudo controlado.
Ultimamente, o ponto final mais relevante na avaliação da endoprótese venosa é o resultado clínico. Medidas difíceis, como a cicatrização da úlcera, variam de 47 a 100%, enquanto a melhora geral da dor é observada em cerca de metade dos pacientes, e a redução do inchaço varia entre 32 e 61%.60 Estudos no futuro devem ser projetados para incluir escores robustos de qualidade de vida para examinar se há melhora significativa após a intervenção. A expectativa dos pacientes deve, no entanto, ser amenizada, pois é improvável que um membro crônico pós-trombótico seja completamente normal, mesmo com um stent patenteado. Os principais objetivos do tratamento devem ser a melhoria dos sintomas e da função do membro.
Birurgia aberta
Opções cirúrgicas abertas para o tratamento da doença venosa profunda incluem bypass femoro-femoral (bypass de Palma quando se utiliza veia safena), bypass de veia cava inferior femoro-ilíaco-infra-hepática, plastia de retalho de veia femoral comum (com ou sem fístula artério-venosa), valvoplastia e transposição ou transplante de uma válvula contendo segmento venoso. Há uma escassez de dados sobre os resultados destes pacientes e o conjunto de habilidades para realizar estes procedimentos está concentrado em alguns centros especializados. Reparos cirúrgicos abertos para obstruções venosas crônicas são geralmente oferecidos atualmente se tratamentos endovasculares não forem possíveis (por exemplo, se a veia ilíaca estiver ocluída como resultado de uma lesão iatrogênica que envolveu ligadura ou clipagem das veias, ou em pacientes com hipoplasia venosa verdadeira).77 Semelhante ao stent venoso, deve-se considerar a necessidade de uma adequada entrada e saída de sangue. Os pacientes também devem estar preparados para uma fístula arterio-venosa, que pode ser necessária para manter o bypass aberto, mantendo um alto fluxo. Dados de um único centro mostram que a patência primária e secundária varia de 44 a 86% dependendo da localização do bypass.78 Oclusões precoces foram observadas em 17% dos pacientes, embora os escores clínicos tenham melhorado com a patência do enxerto.
Cirurgia em válvulas venosas profundas
Existiram várias técnicas que foram descritas para reparar, substituir ou criar uma válvula venosa no membro inferior. Os estudos são geralmente pequenos, e os pacientes são frequentemente tratados durante o tratamento tanto do sistema superficial como profundo. Semelhante aos procedimentos de bypass venoso, o conjunto de habilidades para estas operações é exclusivo para centros específicos. Embora os resultados a curto prazo pareçam favoráveis, as taxas de cicatrização da úlcera variam entre 54 e 100% até 5 anos.60 A longo prazo, a cirurgia em pacientes com insuficiência valvar primária parece ter mais sucesso do que aqueles com STP.79 Os pacientes devem ser tratados com terapia de compressão e anticoagulação após a cirurgia. Técnicas percutâneas que utilizam válvulas venosas mecânicas e biopróteses, implantadas através de uma técnica transcatheter com stent vascular para fixação valvar, foram desenvolvidas, mas até o momento nenhuma demonstrou sucesso na clínica.80 Uma técnica mais promissora será, talvez, através da construção percutânea de uma nova válvula utilizando a parede venosa nativa, e um ensaio clínico é esperado.81 A compreensão da regulação genética e molecular do desenvolvimento de válvulas venosas também pode levar a novas opções de tratamento para a geração de válvulas biológicas ou a manutenção de válvulas existentes danificadas pela patologia.82
Conclusões
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A recente introdução de DOACs mudou o manejo médico de pacientes com TVP, que antes dependiam de VKAs. Com o monitoramento laboratorial não mais necessário, os pacientes e a atenção médica têm se concentrado no uso desses novos anticoagulantes, e as diretrizes do Reino Unido estão mudando rapidamente para incorporar esses medicamentos como parte da melhor prática médica. Até certo ponto, isto tem desviado a atenção da outra mudança de paradigma na área, que tem sido o desenvolvimento de tecnologia minimamente invasiva dedicada ao tratamento de doenças venosas profundas, tanto no cenário agudo como no crónico. Em pacientes selecionados, esses tratamentos percutâneos têm o potencial de minimizar o risco de desenvolver STP e podem tratar efetivamente aqueles que têm complicações estabelecidas. Os riscos hemorrágicos associados à medicação trombolítica, embora ainda presentes, parecem mais baixos se a lise for direccionada directamente para o trombo. Também estão sendo desenvolvidos novos métodos de imagem, por exemplo, o mapeamento T1 de RM, para melhor identificar os pacientes nos quais a lise tem maior potencial. Embora o uso de procedimentos adjuntos ao CDT possa conferir benefício ao paciente, faltam evidências de estudos clínicos bem construídos. É provável que estes só surjam se a experiência no tratamento cirúrgico da TVP for concentrada em alguns poucos centros especializados. Estes centros necessitarão de infra-estrutura específica e apoio interdisciplinar de médicos e profissionais de saúde para estabelecer um serviço seguro e robusto. As melhorias no desenho de stents venosos, através de mudanças estruturais e/ou revestimento de medicamentos, provavelmente se traduzirão em melhores taxas de patência (espelhando as observadas nas artérias); entretanto, o teste mais importante para qualquer nova tecnologia será mostrar uma melhoria sustentada a longo prazo nos resultados clínicos.
Declaração de conflito de interesse
S.B., Contratos de consultoria com Veniti, Cook Medical, Medtronic, Optimed e Vulcano; P.S, Honorário da Bayer Healthcare, Cook Medical e Veniti.
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Trombólise de trombose venosa profunda iliofemoral aguda.
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>Posição de obstruções venosas crónicas uma nova era
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