Introdução
A paciente grávida é frequentemente encontrada com um grau de ansiedade pelos médicos devido à necessidade de considerar a segurança não só da paciente, mas também do feto, e as mudanças fisiológicas substanciais que o corpo da mulher sofre. A doença cardíaca é a causa mais comum de morte materna indireta e responde por 12% de todas as mortes maternas no Reino Unido.(1) Isto pode ser explicado por mulheres que engravidam em idades mais avançadas e pacientes com doenças cardíacas congênitas estão sobrevivendo por mais tempo. Arritmias são comuns na gravidez, mesmo na ausência de doença cardíaca estrutural, e podem ser uma primeira apresentação ou uma exacerbação de uma condição cardíaca pré-existente(2,3).(2,3) Muitas vezes os pacientes são sintomáticos com palpitações devido a arritmias benignas (batimentos ectópicos, taquicardia sinusal) e podem requerer apenas tranquilidade. Entretanto, mesmo a arritmia geralmente considerada benigna, pode causar preocupação para a gestante e seu feto.(3-5) Além disso, a maioria dos antiarrítmicos atravessa a placenta e alguns podem ser prejudiciais ao feto, portanto, deve-se considerar cuidadosamente o manejo da arritmia na paciente grávida.(6)
Mecanismos de Arritmogênese na Gravidez
Durante a gravidez, o aumento das demandas metabólicas da mãe e do feto levam a alterações na fisiologia cardiovascular. O volume plasmático aumenta até 40% nas 24 semanas de gestação, levando a um aumento na pré-carga e no débito cardíaco. A resistência vascular sistêmica é reduzida devido à vasodilatação ativa(3,7,8,12). O aumento do volume circulante leva ao alongamento atrial que, por sua vez, ativa os canais de íons e induz a despolarização da membrana, encurtando o período refratário e retardando a condução.(5,8) A freqüência cardíaca aumenta em 30% devido ao aumento da atividade adrenérgica e autonômica, agravando ainda mais o meio pró-arrítmico(3,7,8,12)
O ECG de repouso
O ECG de repouso da paciente grávida frequentemente revela uma taquicardia (sinusal), o que leva ao encurtamento dos intervalos PR, QRS e QT. medida que o útero aumenta e eleva o diafragma, o eixo elétrico se desloca para a esquerda. Pequenas ondas Q e inversão de onda T são frequentemente vistas nos cabos inferiores. Complexos atriais e ventriculares prematuros são comuns.(3,5,9)
Apresentação e Diagnóstico Clínico
Pacientes grávidas apresentando palpitações, pré-síncope ou síncope sempre requerem investigação adicional. Isto deve incluir uma história e exame detalhados, e um ECG de 12 derivações, sangue de rotina, monitor de holter e um ecocardiograma trans-torácico. É necessário excluir qualquer condição sistêmica que possa apresentar arritmias como disfunção tireoidiana, anemia e infecção. Como a gravidez é frequentemente a primeira revisão médica da mulher, as condições cardíacas estruturais devem ser excluídas com um ecocardiograma transtorácico basal. É importante diagnosticar a arritmia que leva aos sintomas e identificar quaisquer fatores exacerbantes ou causais para garantir o tratamento mais adequado.(3,9)
Arritmias supraventriculares
As taquicardias supraventriculares paroxísticas são comuns na gravidez e podem ocorrer em 20-44% dos casos.(7,10)
AVNRT/AVRT
Se persistente, o tratamento inicial é com manobras vagais. Se bem sucedida, a paciente deve ser aconselhada sobre como se auto-termite no caso de recidiva. O tratamento da segunda linha deve ser com bolo de adenosina (18-24mg), devido à sua curta meia-vida. Embora não prejudicial para o feto, a adenosina pode encorajar a condução por uma via acessória e, portanto, deve ser administrada em um ambiente monitorado com acesso a equipamento de reanimação. Na gravidez, a deaminase adenosina, que decompõe a adenosina, é frequentemente reduzida em aproximadamente 25%; entretanto, devido ao aumento do volume intravascular, o volume de distribuição permanece inalterado.(3,11) Não foram realizados estudos suficientes em pacientes grávidas que receberam adenosina no primeiro trimestre e, portanto, deve-se ter cautela. É considerada segura no segundo e terceiro trimestres(8,11) Em uma revisão recentemente publicada de medicamentos cardíacos utilizados na gravidez, a adenosina foi considerada segura para uso nos EUA, particularmente devido à sua curta meia-vida, embora tenha sido descrita bradicardia fetal.(12)
Em pacientes com síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), os beta-bloqueadores são o tratamento de escolha como bloqueadores dos canais de cálcio e a digoxina pode exacerbar a condução pela via acessória e causar fibrilação atrial pré-excitada levando à fibrilação ventricular. O Atenolol é geralmente evitado devido a preocupações com retardo de crescimento intra-uterino (IUGR). Outros efeitos colaterais associados aos beta-bloqueadores com baixa incidência incluem bradicardia fetal, apneia e hipoglicemia. Em pacientes sem WPW, o verapamil é frequentemente um tratamento seguro de segunda linha a ser administrado na gravidez e na paciente que amamenta(3,11,12)
Tabela 1 resume o perfil de segurança de drogas anti-arrítmicas na gravidez e amamentação.
Fibrilação atrial e/ou flutter atrial
Fibrilação atrial e/ou flutter atrial são relativamente incomuns na gravidez. Se presentes, são geralmente devidos a uma doença estrutural subjacente do coração, distúrbio eletrolítico ou tireotoxicose. É importante tratar a condição subjacente em primeira instância, pois a reversão ao ritmo sinusal normal é comum. Embora estas arritmias sejam bem toleradas, deve-se visar a reversão ao ritmo sinusal normal para reduzir a necessidade de anticoagulação, especialmente porque a própria gravidez é um estado pró-trombótico. O controle do ritmo deve ser tentado em primeira instância com um beta-bloqueador. Na paciente hemodinamicamente instável ou se a mãe e/ou o feto estiver em risco, a cardioversão elétrica é considerada segura e preferida em relação à cardioversão química, pois minimiza o risco fetal; entretanto, apesar da incidência extremamente baixa, a monitorização fetal deve ser realizada durante o procedimento para identificar arritmias fetais precocemente(3,7,8). Em certos casos, ela não pode ser evitada se a arritmia estiver ameaçando a vida e não responder a outras terapias médicas.(7,8)
Para pacientes onde o objetivo é o controle da taxa, os beta-bloqueadores (fora do primeiro trimestre), o verapamil e a digoxina, todos têm sido considerados relativamente seguros na gravidez. Não temos experiência suficiente com diltiazem na gravidez para garantir sua segurança, e também tem sido associada a anormalidades esqueléticas e IUGR.(3) Pacientes com digoxina devem ser monitorados quanto à toxicidade, pois tem sido associada a abortos espontâneos e morte fetal. Devido ao aumento do volume de distribuição, os níveis de digoxina são frequentemente reduzidos e os pacientes requerem doses maiores do medicamento para manter os níveis dentro da margem terapêutica. Isso potencialmente aumenta o risco de toxicidade da digoxina.(7,12)
Patientes com escore CHA2DS2VASC de pelo menos 2 devem ser considerados para anticoagulação devido ao aumento do risco trombo-embólico. A varfarina é teratogénica no primeiro trimestre; contudo, pode ser administrada a partir do segundo trimestre até 1 mês antes da data prevista para o parto. Injeções subcutâneas de heparina de baixo peso molecular são seguras para serem administradas no primeiro trimestre e durante o último mês de gravidez. A Dabigatran demonstrou ser insegura e tóxica para os inimigos e não deve ser usada em doses elevadas. Não foram feitas pesquisas suficientes com os outros anticoagulantes orais mais recentes para avaliar sua segurança na gravidez e, portanto, todos devem ser evitados.(7,9,13,14)
Arritmias ventriculares
Embora as batidas ventriculares prematuras sejam comuns na gravidez, as taquicardias ventriculares (VT) e a fibrilação são raras. Em um coração estruturalmente normal, o VT monomórfico originário da via de saída do ventrículo direito é o mais comum. Isto é caracterizado pela presença de um padrão LBBB e eixo inferior no eletrocardiograma de 12 derivações. Muito raramente progridem a ritmos instáveis e respondem bem aos betabloqueadores.(3,7,8)
Patientes com TV e cardiopatia estrutural conhecida estão em risco de morte súbita cardíaca e devem ser tratados prontamente com cardioversão elétrica. Lignocaína intravenosa ou amiodarona podem ser consideradas. É importante restaurar o ritmo sinusal, mesmo nos pacientes hemodinamicamente estáveis, o mais rápido possível para prevenir a isquemia miocárdica levando à degeneração do ritmo cardíaco (7).
Desfibriladores cardioversores implantáveis são seguros para serem usados na gravidez e devem ser implantados em todos os pacientes com alto risco de morte cardíaca súbita. Se implantados durante a gravidez, devem ser tomadas precauções para limitar a exposição da fluoroscopia ao feto com o uso de escudos abdominais.(7)
Ablação do cateter de radiofrequência
Ablação do cateter de radiofrequência com escudo abdominal pode ser considerada em pacientes drugresistentes e muito sintomáticas. É importante minimizar a exposição do feto à fluoroscopia. Se necessário, durante a gravidez, isto deve ser realizado no segundo ou terceiro trimestre. Em pacientes do sexo feminino, em idade fértil, que estão envolvidas no planejamento familiar, na presença de episódios frequentes de taquicardia supraventricular sintomática, a ablação deve ser considerada antes da gravidez.(7,8)
Bradiarritmias
Bradiarritmias são raras na gravidez, dada a resposta fisiológica normal à gravidez resulta em freqüência cardíaca mais elevada. Durante o parto, uma manobra de Valsalva frequentemente desencadeia uma bradicardia sinusal. Em casos raros, foi descrita uma síndrome hipotensa supina da gravidez, onde o útero pode comprimir o retorno venoso através da veia cava inferior Alejandra Miyazawa 4 de Maio de 2019 e resultar numa desaceleração paradoxal dos seios nasais. Isto responde bem a uma posição de decúbito lateral esquerdo.(3,7,15)
O bloqueio cardíaco completo congênito na mãe é raro e frequentemente bem tolerado com um complexo QRS estreito. Os implantes permanentes de marcapasso podem ser realizados com segurança durante a gravidez com redução da exposição fluoroscópica ao feto(3,7,8)
Conclusão
Arritmias são comuns na gravidez e podem freqüentemente ser tratadas de forma conservadora. O manejo destes pacientes é semelhante ao do paciente não grávido. Geralmente, as pacientes grávidas podem ser tratadas com segurança com medicamentos com pouco risco para a mãe e para o feto. Para o tratamento da TSV, as manobras vagais devem ser tentadas em primeira instância. Se não for bem sucedida, a adenosina deve ser usada com cautela no primeiro trimestre e pode ser útil para revelar o ritmo subjacente e/ou terminar a arritmia. Na fibrilação atrial e nos beta-bloqueadores de flutter atrial são frequentemente a primeira linha no paciente hemodinamicamente estável. Os bloqueadores dos canais de cálcio e a digoxina são alternativas relativamente seguras se os beta-bloqueadores estiverem contra-indicados. A restauração de um ritmo sinusal normal é fundamental e se não for auto-ferminante com manobras conservadoras, normalmente é seguro proceder com cardioversão elétrica em qualquer estágio da gravidez.