Abstract
Background. O manejo ideal de pacientes pediátricos com doença inflamatória intestinal (DII) requer diagnóstico precoce. O objetivo do estudo é comparar a lactoferrina fecal (FL) como biomarcador da inflamação intestinal com a PCR em pacientes pediátricos com DII recém-inflamada. Métodos. A FL foi medida por ELISA em amostras de fezes coletadas antes da endoscopia para DII (IBD-SCAN; TechLab, Blacksburg; normal < 7,3 µg/g de fezes). A PCR foi detectada em soro (normal < 5 mg/L). Foram determinados três grupos de pacientes: (média de idade 13,2) com doença de Crohn (DC), (média de idade 10,9) com colite ulcerativa (UC), e (média de idade 11,9) nos quais a DII foi descartada. Em pacientes com DC o escore de gravidade endoscópica SES-CD foi correlacionado com os níveis de FL. Resultados. (Média ± SEM). Os níveis de PCR foram 27,18 ± 4,2 para casos de DC, 20,8 ± 9,5 para CU, e 0,24 ± 0,06 para pacientes sem CU. Os níveis de FL foram 313,6 ± 46,4 para CD, 370,7 ± 46,9 para CU, e 1,3 ± 0,5 para pacientes sem CU. A sensibilidade da PCR para detectar DII foi de 75%, com especificidade de 100%, valor preditivo positivo de 100%, e valor preditivo negativo de 69%. A sensibilidade da FL foi de 100%, com especificidade de 95%, valor preditivo positivo de 97,3% e valor preditivo negativo de 100%. Em DC, os níveis de FL correlacionaram positivamente () com a gravidade da doença, conforme julgado pelo SES-CD. Conclusões. A FL elevada corresponde à inflamação intestinal, mesmo em pacientes com RPC normal. Com alta probabilidade, FL normal exclui a inflamação intestinal.
1. Antecedentes
Doença inflamatória intestinal (DII) envolve um grande espectro clínico de apresentações da doença desde sintomas leves a graves em relação a diferentes localizações da doença e a extensão de um possível envolvimento retal a intestinal superior. Em pacientes pediátricos, o diagnóstico precoce da DII é de grande relevância e essencial para um melhor resultado. A indução da remissão por terapia específica visa melhorar os sintomas do paciente, manter ou restaurar a qualidade de vida o mais rápido possível, e prevenir complicações da doença. A lactoferrina humana, uma glicoproteína derivada de neutrófilos, pode ser medida em fezes e lavagem intestinal total como indicador de inflamação intestinal tanto na DII como na gastroenterite infecciosa. Estudos recentes mostraram que a lactoferrina fecal (FL) é um biomarcador sensível para a DII pediátrica. Além disso, este biomarcador pode servir como um auxílio para orientar o processo diagnóstico e terapêutico tanto para a DII pediátrica como para a DII adulta. Neste estudo, avaliamos a utilidade da FL em relação à PCR para o diagnóstico da DII pediátrica caracterizada pelo exame endoscópico e histológico. Além disso, analisamos a FL em comparação com a gravidade da doença em DC conforme definido pelo escore endoscópico SES-CD .
2. Pacientes e Métodos
2,1. Pacientes
Neste estudo observacional foram recrutados 56 pacientes pediátricos qualificados para colonoscopia por causa de sintomas sugestivos de DII. A Ileocolonoscopia com biópsias foi realizada por um hospital de ensino acadêmico, servindo como centro de gastroenterologia pediátrica de cuidados terciários. Como parte da avaliação clínica de rotina, a PCR e a FL foram determinadas em todos os pacientes antes da endoscopia. Com base nos resultados da endoscopia e histologia, o diagnóstico de DII foi estabelecido ou descartado como não DII. Os pacientes com DII foram ainda definidos como doença de Crohn (DC) ou colite ulcerativa (CU). O estudo foi realizado com a aprovação do comitê de ética local.
2,2. Coleta de dados e análise laboratorial
Lactoferrina fecal foi determinada quantitativamente por um ELISA (IBD-SCAN; TechLab, Blacksburg, VA) em amostras de fezes coletadas antes da endoscopia como parte do trabalho de diagnóstico para a DII. Os resultados FL são reportados como μg/g fezes (normal < 7,3). O PCR sérico foi determinado por métodos padrão e é relatado como mg/L soro (normal < 5). A doença inflamatória intestinal foi diagnosticada e classificada de acordo com a “Porto-Criteria”, ou seja, com base no quadro clínico, resultados laboratoriais e de imagem e, mais importante, nos resultados da endoscopia e histologia . Todos os pacientes fizeram uma ileocolonoscopia com biopsias retiradas de cada segmento examinado do intestino. O aspecto macroscópico do íleocolon foi descrito qualitativamente como normal, ou apresentando inflamação leve, intermediária ou grave, respectivamente; além disso, o SES-CD foi calculado como escore de gravidade endoscópica em pacientes com DC. O escore avalia o tamanho das úlceras, superfície ulcerada, superfície afetada e estreitamento nos diferentes segmentos do cólon e íleo terminal, com um escore máximo de 60. Além disso, a distribuição da doença foi categorizada de acordo com a “Classificação de Paris”, a modificação pediátrica da Classificação de Montreal. De acordo com a Porto-Criteria, todos os pacientes com DII recém-estabelecido também receberam endoscopia superior e imagem do intestino delgado.
2,3. Análise estatística
Cálculos e plotagem dos gráficos foram realizados usando GraphPad Prism, versão 4.03 para Windows, GraphPad Software, San Diego, Califórnia, EUA. Os resultados são expressos em média ± desvio padrão (DP), salvo indicação em contrário. Nos gráficos da caixa e dos bigodes, a média é representada pela linha da caixa que se estende do percentil 25 até o percentil 75 dos dados. Os níveis de significância para comparar PCR e FL dos pacientes com DII versus controles foram calculados usando os dois testes de cauda, com um valor <0,05 definido como significante.
3. Resultados
Um total de 56 pacientes com ileocolonoscopias foi incluído neste estudo (Figura 1). As características demográficas e clínicas são mostradas na Tabela 1. Foram incluídos 20 pacientes com doenças não relacionadas à IIBD, incluindo dor abdominal funcional, síndrome do intestino irritável ou constipação intestinal. Para esses pacientes, a endoscopia superior e inferior e a histologia de ambos os exames foram normais, sem sinais típicos de DII.
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3.1. CRP
No grupo DII, os níveis médios de CRP foram elevados com uma ampla gama de concentrações (Figura 2). A média de PCR para casos CD foi de 27,2 mg/L (variação 0-63,00; DP 19,04); para casos UC, a média de PCR foi de 20,8 (variação 0-145,2; DP 36,63). Havia 2 pacientes com DC (9,5% da DC) com RPC normal. Assim, 3 dos 15 pacientes com CU (20%) apresentavam PCR negativa. Todos os pacientes da CU com PCR ≥ 16 mg/L sofreram de pancolite grave. Nenhum dos pacientes não portadores de DC tinha PCR elevada, com média de 0,24 mg/L (DP 0,28) e máximo de 0,8 (Figura 2). A sensibilidade da PCR para detectar DII foi de 75%, com uma especificidade de 100%, resultando em um valor preditivo positivo de 100% e um valor preditivo negativo de 69%; a razão de verossimilhança negativa (RV) da PCR é de 0,25,
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3.2. Lactoferrina fecal (FL)
Os níveis médios de FL para os pacientes com DII foram 314 μg/g CD (DP 212,8) e 371 μg/g UC (DP 181,5) enquanto que o FL médio em controles foi de apenas 1,3 (DP 2,4) (Figura 3). Apenas um único paciente não portador de DC tinha uma FL elevada de 9,6 μg/g fezes, ligeiramente acima do corte clínico de 7,3 ug/g. Portanto, a sensibilidade da FL foi de 100%, com uma especificidade de 95%, sendo o valor preditivo positivo de 97,3% e tendo um valor preditivo negativo de 100%. O LR positivo para FL é 20,0, enquanto o LR negativo é 0. Para os pacientes com DC, os resultados do índice de gravidade endoscópica SES-CD em correlação com os níveis FL correspondentes estão representados na Figura 4. Existe uma correlação positiva do CD-SES e FL, mostrando níveis mais altos de FL ( e ) naqueles pacientes com doença mais grave como julgado pela endoscopia.
4. Discussão
Estes resultados demonstram o valor da determinação dos níveis de lactoferrina fecal como auxiliar no diagnóstico da DII em pacientes pediátricos e correlacionar os níveis com a gravidade da doença, conforme julgado pela SES-CD em pacientes com DC. FL elevada (≥7.3 ug/g de fezes) diferenciada precisamente entre sujeitos com presença de inflamação intestinal e aqueles com intestino intacto e normal; isto é ressaltado pelo LR alto positivo (20) e baixo (0) negativo de FL. Os pacientes com FL normal não apresentavam evidência de inflamação intestinal microscópica ou histológica. Isto está de acordo com outros estudos pediátricos e em adultos. A presença de FL elevada em pacientes com níveis normais de PCR durante a doença ativa mostra a inferioridade deste parâmetro em comparação com a FL para detectar a DII. Atualmente, a PCR sérica é um marcador sorológico inflamatório que é rotineiramente medido em diversas situações clínicas, dentre elas a DII. A força da PCR é que todo médico pode obter um resultado fácil e rápido como um teste de rotina. Estudos anteriores mostraram que, na DC, a PCR é útil na identificação de novos pacientes com doença ativa e na monitoração de uma resposta à terapia. Uma limitação para as medidas de PCR é que os níveis podem ser normais em até 24-64% dos pacientes pediátricos com DII que apresentem uma crise, tornando-a insuficiente para excluir a DII ativa. Isto corresponde bem aos nossos achados de que 10% dos nossos pacientes com DC ativa e 20% dos pacientes com CU eram CRP-negativos.
Um novo achado deste estudo é a observação de que os níveis de LF se correlacionam com a gravidade da doença. Em pacientes com DC agrupados pela SES-CD, aqueles com doença mais grave tinham níveis significativamente mais altos de LF do que os pacientes com menos inflamação. Na CU, não pudemos observar diferenças significativas entre os níveis de LF, pois todos os pacientes tinham colite extensa (Paris E4 e Paris E3).
Uma fraqueza do estudo com relação a parâmetros como sensibilidade ou especificidade é o fato do grupo de estudo ser pré-selecionado por suspeita de DII em um centro terciário. Isso significa que esses parâmetros podem ser menores em um grupo de pacientes menos restrito. Mas temos mostrado claramente em um grupo controle relativamente grande com sintomas suficientemente graves para justificar a endoscopia que a FL normal exclui a inflamação intestinal causada pela DII com alta probabilidade (). Clinicamente, no cenário pediátrico de muitos pacientes com dor abdominal funcional ou síndrome do intestino irritável e em comparação com aqueles relativamente poucos pacientes com DII, a FL elevada pode ajudar a definir os pacientes que devem ser submetidos à endoscopia e aqueles que não precisam de diagnóstico invasivo.
5. Conclusão
Lactoferrina fecal é um biomarcador confiável para a DII ativa em pacientes pediátricos. Pelo menos para pacientes com DC, os níveis de FL estão correlacionados com a gravidade da doença, conforme graduado pelo SES-CD. O marcador serológico CRP é menos sensível para a DII ativa. Assim, o FL é um biomarcador útil para auxiliar no diagnóstico precoce da DII pediátrica, indicando a necessidade de diagnósticos invasivos como a endoscopia. Ele mostra promessa para monitorar a eficácia da terapia devido à sua correlação de níveis e grau de inflamação da mucosa.
Conflito de Interesses
S. Buderus recebeu material de estudo (ensaios) do TechLab Inc. e bolsas de viagem para apresentar resultados em reuniões científicas. J. Boone é Cientista Sênior de Pesquisa, Pesquisa e Desenvolvimento do TechLab, Inc. M. J. Lentze não tem divulgação.
Contribuição dos autores
Stephan Buderus desenhou o estudo e cuidou dos pacientes e das amostras. Ele redigiu o trabalho. James H. Boone esteve envolvido no desenho do estudo; ele esteve envolvido na análise estatística e na redação do artigo. Michael J. Lentze esteve envolvido na concepção do estudo e na redacção do artigo. Todos os autores leram e aprovaram o trabalho final.
Agradecimentos
Os autores agradecem a H. Ringelmann e T. Rottman pelo seu dedicado desempenho na análise da lactoferrina fecal.