Doença auto-imune da tiróide (AITD), caracterizada pela presença de anticorpos contra os antígenos da tiróide, está associada a uma série de distúrbios reumatológicos não específicos de órgãos, tais como lúpus eritematoso sistêmico (LES), artrite reumatóide e síndrome de Sjögren.1,2 Por exemplo, enquanto a prevalência de hipotireoidismo subclínico (SCH, T4 normal com TSH elevada) é de 4,3% na população geral,3 ela é aumentada para 11-13% em pacientes com LES.4,5 Da mesma forma, a prevalência de anticorpos anti-tireoidianos peroxidase (anti-TPO) é de 10-12% na população geral,3,6 mas 17-23% em pacientes com LES.4,5 O hipotiroidismo clínico ou subclínico é geralmente comum em pacientes com LES e é responsável por mais de 87,5% das alterações da função tireoidiana nesses pacientes.5,7 Quanto à doença de Graves (GD), ela é menos comum tanto na população geral (0,5%)3 como nos pacientes com LES (1,7%).1
As drogas antitireóides estão associadas a eventos adversos, sendo a maioria delas leves e incomuns (menos de 5%), mas, em alguns casos, podem causar doenças auto-imunes graves, como vasculite, poliartrite ou lúpus induzido por drogas.8 A vasculite associada a drogas antitiróides geralmente consiste em uma combinação de poliartralgia e lesões cutâneas. Entretanto, pode afetar outros órgãos, como rim, pulmão, trato gastrointestinal ou cérebro.9 Relatamos o caso de uma paciente do sexo feminino, recentemente diagnosticada com LES e comprometimento renal, que apresentou GD e piora da nefrite lúpica devido à vasculite associada ao uso de dipirona, após três anos sem sintomas.
Uma paciente do sexo feminino, de 24 anos de idade, com história clínica pouco marcante, foi internada no hospital pelo início recente de uma síndrome nefrótica (proteinúria 24-h, 8,75g/dia) e insuficiência renal moderada (taxa de filtração glomerular, 80mL/min). O resultado de uma biópsia renal foi consistente com nefrite lúpus classe V (glomerulonefrite membranosa difusa). Os testes de ANA positivo e anti-ADN completaram os critérios diagnósticos. O tratamento foi iniciado com prednisona 60mg/dia e pulsos de ciclofosfamida intravenosa bimensal. A evolução clínica foi caracterizada pela remissão de proteinúria, LES assintomático e ocorrência de síndrome de Cushing iatrogênico.
Três anos depois, o paciente relatou tremor fino da mão, intolerância ao calor, palpitações e diminuição de peso. O exame físico mostrou exofthalmos, bócio difuso (60g) e hiperreflexia. Os resultados dos exames laboratoriais incluíram TSH 0,042μIU/dL (normal, 0,3-5), T4 livre 6,85ng/dL (normal, 0,8-2), e T3 total 415ng/dL (normal, 86-190). Os anticorpos anti-TPO foram positivos, e a absorção de iodo foi de 60% às 24h (normal, 15-35). Os anticorpos receptores anti-TSH não foram medidos. Estes resultados confirmaram o diagnóstico de GD, e o tratamento foi iniciado com dipirona 20mg/dia e propranolol 40mg três vezes ao dia. Após uma semana de tratamento, o paciente experimentou mal-estar, fadiga, dor articular e edema generalizado. Um teste repetido de 24 horas de proteína urinária mostrou um valor na faixa nefrótica. Em nosso departamento, foi assumido que o comprometimento renal era secundário à vasculite induzida por drogas antitiróides, e portanto a dipirona foi descontinuada. Nenhuma biópsia renal repetida ou medida de anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA) foi realizada. O índice de atividade da doença para o LES (SLEDAI) foi consistente com a doença moderada. No entanto, os níveis de complemento sérico e contagem de plaquetas e leucócitos eram normais. O doente continuou a receber propranolol e prednisona. Após uma semana, ela recebeu 12 mCi de 131I. O curso clínico foi favorável. A proteinúria maciça desapareceu, o LES permaneceu assintomático, e o doente desenvolveu hipotiroidismo, que foi tratado com levotiroxina 50μg diariamente.
Up a 25% dos doentes com LES podem ter disfunção da tiróide, o que ocorre mais frequentemente como SCH e a presença de anticorpos anti-tiróide.4 Os anticorpos anti-tiróide podem mesmo aparecer antes da disfunção da tiróide em 70% dos doentes com LES.5 Por outro lado, 30% dos doentes com AITD têm uma doença auto-imune sistémica associada, particularmente doentes com tiroidite de Hashimoto.10 A artrite reumatóide é a doença auto-imune mais frequentemente associada.11
Este evento pode estar relacionado com a poliautoimunidade, uma condição em que doenças auto-imunes com fenótipos diferentes ocorrem na mesma pessoa ou grupos familiares. Estas doenças podem partilhar mecanismos fisiopatológicos comuns, como factores genéticos, reactividade cruzada entre os seus auto-anticorpos, células T auto-reactivas a diferentes auto-antigénios, ou variações semelhantes nos seus padrões de citocinas.12,13
As doenças auto-imunes sistémicas também podem acelerar a ocorrência de anticorpos anti-tiróides em indivíduos susceptíveis. A prevalência de anti-TPO na população geral acima dos 18 anos de idade é de aproximadamente 10%, mas pode aumentar para 30% em mulheres com mais de 70 anos.4 Assim, a progressão do processo auto-imune da tiróide (presença de auto-anticorpos, SCH, hipotiroidismo) poderia ser acelerada.
GD, como variante da AITD, é menos comum, mas estes doentes podem evoluir espontaneamente para o hipotiroidismo. Além disso, auto-anticorpos, que estimulam e bloqueiam o receptor TSH coexistem na AITD, e os pacientes podem flutuar entre hipertireoidismo e hipotireoidismo.
Thionamidas são a base no tratamento do hipertireoidismo, especialmente em mulheres jovens com GD.8 Em casos raros, as thionamidas podem induzir vasculite em pequenos vasos. A vasculite é mais comumente associada ao propiltiouracil (não disponível na Espanha) do que à dipirona e não é dose-dependente.9 Esta condição é geralmente caracterizada por comprometimento renal, artrite, úlceras de pele e sintomas respiratórios. Tionamidas têm se acumulado em neutrófilos, onde induzem a produção de substâncias tóxicas que finalmente atuam como imunogênicos.8
Em nosso paciente, a administração de dipirona desencadeou um processo inflamatório generalizado caracterizado por proteinúria e exacerbação do LES. A interrupção do agente desencadeante e o uso de glicocorticóides resultou numa melhoria significativa.
Em conclusão, a avaliação frequente do perfil da tiróide e da presença de anticorpos anti-tiróides é recomendada em doentes com LES.