Incremental Cost-Effectiveness Ratio

DEFINING INCREMENTAL COST-EFFECTIVENESS RATIO

Para muitos clínicos, a análise custo-eficácia pode parecer um pouco obtusa; no entanto, é simplesmente uma relação que reflete a quantidade de recursos necessários para alterar o resultado de um paciente. Em outras palavras, ela é usada para refletir a intensidade do manejo em relação a qualquer resultado alcançado. O objetivo de uma análise de custo-eficácia é refletir ou espelhar a tomada de decisões clínicas onde os médicos fazem escolhas baseadas no conteúdo da informação e, geralmente, na natureza invasiva do procedimento (ou seja, um substituto para o custo). Uma relação custo-efetividade (RCEI) é mais comumente expressa em custo por ano de vida economizado ou, se ajustado pelo ganho funcional do paciente, em uma modificação como custo por ano de vida economizado ajustado pela qualidade. Para ICERs, o custo por ano de vida poupado está rapidamente se tornando uma métrica comum para comparações com outras intervenções médicas. Um compêndio de dados ICER pode ser compilado na forma de uma tabela classificativa para comparações com outros procedimentos médicos e não médicos, terapias, etc.32-57 Tais comparações podem ser mais relevantes para o analista de políticas de saúde, mas para o clínico, a ligação com um ICER para qualquer teste diagnóstico é melhor entendida por uma combinação de fatores que integram a precisão, e a eficácia do tratamento resultante e a intensidade e o tempo de gerenciamento. Ou seja, um teste diagnóstico que seja eficaz na identificação de pacientes cujo risco resultante pode ser alterado por uma intervenção terapêutica agressiva resultará em uma aversão a cuidados mais caros e em estágio final, resultando assim em cuidados custo-efetivos para pacientes similares.

As abordagens teóricas para agregar valor e melhorar a relação custo-efetividade com testes não-invasivos são anotadas na Tabela 24-2. Os testes que são ineficazes resultam em testes redundantes com aumento da relação custo-benefício dos cuidados. De forma simples, os testes diagnósticos que têm altas taxas de resultados de testes falso-negativos e falso-positivos têm um desperdício de custos excessivo e resultam em ICERs que não são economicamente atraentes para a saúde e bem-estar de nossa sociedade. Altas taxas de testes falso-positivos levam a um maior uso de angiografia coronária desnecessária, e altas taxas de falsos-negativos levam a taxas mais altas de síndromes coronarianas agudas em pacientes com resultados inicialmente negativos. Essa ineficiência leva a um cuidado ao paciente que não melhora o resultado e é ineficiente em termos de custo.

Uma relação custo-efetividade incremental ou marginal inclui uma comparação das diferenças de custo e eficácia de mais de uma modalidade de imagem. Como mencionado anteriormente, um ICER inclui o cálculo das diferenças de custo inicial e de custo final, bem como as diferenças de resultado a curto e/ou longo prazo (ou seja, expectativa de vida). Com base no trabalho inicial realizado na avaliação dos programas de diálise renal, o limiar de eficiência económica é fixado em menos de 50.000 dólares por ano de vida poupado (LYS), com muitos países a fixarem limiares tão baixos como menos de 20.000 dólares por LYS.7,32-57 Parece que os padrões para um ICER são mais apropriadamente projetados para a avaliação de regimes terapêuticos e, em alguns casos, programas de triagem.7

Para a imagem SPECT, uma medida de um ICER é se o teste agrega ou não valor na forma de redução do custo ou melhoria da eficácia no manejo dos pacientes. Este benefício econômico é mais freqüentemente alcançado quando se considera o atendimento ao paciente que não inclui testes. Ou seja, se um paciente não é enviado para um procedimento diagnóstico, então não tratado, o paciente apresentaria uma doença mais avançada se não instável, resultando em custos substancialmente mais elevados de cuidados. Assim, uma comparação com estratégias de detecção precoce e intervenção resulta em um ICER que é economicamente atraente. O ponto de alavancagem para esta comparação é que a imagem SPECT compensaria a morbidade e talvez a mortalidade prematura associada a uma apresentação a jusante com doença coronária mais avançada. O padrão final para o valor de um teste é que as terapias a jusante (iniciadas com base nas anormalidades SPECT) resultam em uma melhoria na expectativa de vida, bem como uma maior qualidade de vida e, para a sociedade, uma maior produtividade. Embora se possa prever um ICER favorável quando SPECT é comparado a nenhum teste, o verdadeiro desafio surge quando se compara SPECT a modalidades comparativas como a ecocardiografia de estresse. Ou seja, a maioria das modalidades será favorável quando comparada a “não fazer nada”, mas as dificuldades reais na condução da política de saúde estão dentro da comparação iterativa da SPECT em comparação com outros procedimentos diagnósticos comumente aplicados; uma revisão da evidência comparativa disponível será discutida mais tarde.

Para os clínicos, discussões prévias sobre estratificação de risco têm particular relevância e são os pontos críticos para afetar o custo-benefício dos cuidados aos pacientes. Isto é, quando um teste de estratificação de risco estratifica, também é uma medida da intensidade dos recursos necessários para gerenciar uma determinada coorte de risco e fornece uma visão dos custos esperados dos cuidados. Existe uma relação diretamente proporcional entre risco e custo. Cada evento que é estimado nos muitos relatórios publicados deve ser equiparado a um determinado item “high ticket” no consumo de recursos de saúde (um infarto do miocárdio custa em média US$ 14.000; hospitalização de dor no peito ≅ US$ 6.000, para citar alguns). Nos Capítulos 15 e 16, há revisões do grande conjunto de evidências sobre estratificação de risco com resultados de imagens SPECT. Este compêndio de dados revela que as imagens de perfusão miocárdica por porta fechada são altamente precisas para estimar grandes eventos cardíacos adversos, incluindo morte cardíaca e infarto do miocárdio não fatal. Essa precisão resulta em um cuidado econômico ao racionalizar a necessidade de testes adicionais, resultando em um cuidado mais eficiente. Em recente revisão da literatura por Underwood e colegas16, a taxa de resultados de testes falso-negativos é mínima, em torno de 12%, enquanto a taxa de resultados falso-positivos é de cerca de 26%. Os oponentes à imagem SPECT têm sido críticos quanto a essa maior taxa de resultados falso-positivos (ou seja, menor especificidade). Deve-se lembrar que limitações de fluxo seriam observadas em lesões subcríticas e, portanto, o cálculo da especificidade diagnóstica usando um limiar de lesão obstrutiva de 70% ou maior seria menos valioso do que entender o prognóstico associado a qualquer anormalidade de teste. Assim, em muitos casos, a precisão diagnóstica não é útil para entender a clínica ou a relação custo-benefício de um procedimento. A estratificação de risco, no entanto, tem um enorme valor no decorrer da prática laboratorial diária, na qual a grande maioria dos pacientes submetidos a exames de imagem SPECT terá resultados de perfusão e função normais, recebendo assim cuidados pós-teste “de baixo custo”. Ou seja, a necessidade de testes adicionais, no estabelecimento de imagens SPECT normais, é mínima, e esta informação deve ser importante tanto para os grandes pagadores de saúde quanto para os sistemas.