I Ingestão dietética de vitamina B12 e ácido fólico está associada à pressão sanguínea mais baixa em crianças japonesas em idade pré-escolar

Acontecimentos cardiovasculares ocorrem principalmente na idade adulta, mas a hipertensão essencial e os outros precursores da doença cardiovascular têm origem na infância.1 A hipertensão é uma das principais causas de AVC, infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca.2 Embora a hipertensão não seja tão comum em crianças como em adultos, o número de crianças hipertensas tem aumentado recentemente.3 O acompanhamento da pressão arterial desde a infância até a idade adulta também tem sido relatado.4 Para identificar os fatores de risco para hipertensão arterial em crianças seria, portanto, importante elaborar um método de intervenções preventivas, que pode ter efeitos favoráveis não apenas em crianças, mas também em adultos no futuro.

Um nível elevado de homocisteína plasmática é um fator de risco independente estabelecido para doenças cardiovasculares.5,6 Além disso, um nível mais alto de homocisteína plasmática tem sido ligado a uma pressão sanguínea mais alta.7,8 A ingestão dietética de vitaminas B6, B12 e ácido fólico tem sido relatada para reduzir o nível de homocisteína plasmática.6,9,-12 Essas vitaminas podem ter influência nos níveis de pressão sanguínea, mediando os efeitos sobre o nível de homocisteína. Entretanto, o ácido fólico tem sido relatado para melhorar a óxido nítrico sintase endotelial e ter efeitos benéficos sobre a função endotelial, em grande parte independentemente da diminuição da homocisteína.13,14 Também é possível que o ácido fólico possa afetar diretamente o nível de pressão arterial. De fato, alguns estudos demonstraram que uma maior ingestão de ácido fólico está associada a uma diminuição do risco de hipertensão arterial incidente entre adultos.15,,-18

Currentemente, muitos fatores de risco dietéticos e não dietéticos para hipertensão arterial em adultos e crianças foram detectados.2,19 Até onde sabemos, entretanto, ainda não há dados publicados sobre o efeito da ingestão de vitamina B sobre a pressão arterial em crianças. Para esclarecer se essas vitaminas estão associadas à pressão arterial em crianças, realizamos um estudo transversal entre crianças pré-escolares saudáveis.

Métodos

Participantes do estudo. Um total de 533 crianças saudáveis entre 3-6 anos, de dois jardins de infância em Aichi, Japão, foram convidadas a participar do presente estudo. Seus pais foram convidados a preencher um questionário buscando informações sobre a altura, peso, estilo de vida e estado de saúde de seus filhos e seu próprio estilo de vida e estado de saúde. Além disso, eles foram obrigados a manter o registro dietético de seus filhos por três dias consecutivos. Das 533 crianças, 459 (86,1%) concordaram em participar do presente estudo, e os formulários de consentimento foram obtidos de seus pais. O protocolo do estudo e o procedimento de consentimento livre e esclarecido foram aprovados pelo Conselho de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade de Gifu, em Gifu, Japão. Finalmente, o presente estudo incluiu 418 crianças, das quais obtivemos dados completos sobre pressão arterial, registros dietéticos e estado de saúde.

Coleta de dados. Uma dieta incluindo a ingestão de vitamina B6, B12 e ácido fólico foi avaliada a partir de 3 dias (dois dias de semana consecutivos e um dia de fim de semana) de registros dietéticos. Os pais foram solicitados a registrar os nomes e as quantidades de alimentos e bebidas que as crianças comeram dentro e fora de casa durante esses três dias. Como os nossos sujeitos comeram almoços escolares, examinamos os menus dos almoços de cada pré-escola e registramos as quantidades de refeições não comidas na hora do almoço. A ingestão de cada nutriente foi calculada com base nas Tabelas Padrão de Composição dos Alimentos no Japão, Quinta Edição Revisada e Ampliada, 2005,20 que têm sido utilizadas em estudos epidemiológicos no Japão.

A pressão de enchimento foi medida com um esfigmomanômetro automático (ES-H55, Terumo, Japão).21 Utilizamos um manguito de tamanho adequado que se encaixava na circunferência do braço direito de uma criança22 e tomamos medidas do braço direito das crianças enquanto as crianças estavam sentadas após 10 minutos de descanso. Altura e peso foram obtidos a partir de relatórios dos pais. Foi possível obter as medidas de altura e peso das crianças para uma subamostra (n = 110), e os coeficientes de correlação intraclasse da altura e peso relatados pelos pais com os medidos foram de 0,90 e 0,96, respectivamente. O índice de massa corporal foi calculado como peso em quilogramas dividido pela altura em metros quadrados.

Análise estatística. Como as distribuições das variáveis dietéticas foram enviesadas, todas as variáveis dietéticas foram logaritmicamente transformadas para melhorar a normalidade da distribuição de cada ingestão dietética. A ingestão de vitaminas, assim como outras ingerências dietéticas, foi ajustada para a ingestão total de energia pelo método residual proposto por Willett et al.23

Dividimos 418 indivíduos em quatro grupos de acordo com os pontos quartis de ingestão de vitaminas. As médias dos níveis de pressão arterial dos quatro grupos foram calculadas utilizando a análise da covariância. A dependência linear da pressão arterial na ingestão de vitamina B foi avaliada nos modelos de regressão em valores contínuos. Idade, sexo e índice de massa corporal foram incluídos nos modelos como covariantes.

Todos os valores de P são bilateralmente e um valor de P de <0,05 foi considerado estatisticamente significativo. As análises estatísticas foram realizadas com o software estatístico SAS (versão 9.1.3; SAS Institute, Cary, NC).

Resultados

Tabela 1 contém as características das crianças. Nenhuma criança tomou suplementos de vitamina B6, B12, ou ácido fólico. A Tabela 2 mostra as médias de algumas características incluindo idade, sexo, índice de massa corporal e nível de pressão sanguínea por quartil de ácido fólico. A Figura 1 mostra os gráficos de dispersão mostrando a correlação entre a vitamina B12 e o ácido fólico e a pressão sanguínea em meninos e meninas, separadamente.

Tabela 1

Características de 418 crianças pré-escolares (224 meninos e 194 meninas), Aichi, Japão, 2006

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Tabela 1

Características de 418 crianças em idade pré-escolar (224 meninos e 194 meninas), Aichi, Japão, 2006

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Figure 1.

Figura 1.

Correlação entre ingestão de vitaminas e pressão arterial. (a) Parcelas de correlação entre a ingestão de vitamina B12 e a pressão arterial sistólica em rapazes. (b) Parcelas de correlação entre a ingestão de vitamina B12 e a pressão arterial sistólica em meninas. (c) Gráficos de correlação entre a ingestão de ácido fólico e a pressão arterial sistólica em meninos. (d) Gráficos de correlação entre a ingestão de ácido fólico e a pressão arterial sistólica em meninas. r é o coeficiente de correlação de Pearson, e P é o valor de P correspondente. Todas as entradas de vitaminas são log-transformadas e ajustadas para a ingestão total de energia.

Tabela 2

Age, sexo, índice de massa corporal e distribuição da pressão arterial de acordo com o quartil de ingestão de ácido fólico

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Tabela 2

Age, sexo, índice de massa corporal e distribuição da pressão arterial de acordo com o quartil de ingestão de ácido fólico

Tabela 3 mostra a associação da ingestão de vitaminas B com os níveis de pressão arterial. A ingestão de vitamina B12 foi significativamente associada inversamente à pressão arterial sistólica e diastólica (P para tendência foi <0,001 e 0,006, respectivamente). A pressão arterial sistólica média foi 6,6 mm Hg (6,5%) menor, e a pressão arterial diastólica média foi 5,7 mm Hg (9,0%) menor no quartil mais alto do que no quartil mais baixo de ingestão de vitamina B12. A ingestão de ácido fólico foi significativamente associada inversamente à pressão arterial sistólica (P para tendência = 0,004). A pressão arterial sistólica média foi 4,1 mm Hg (4,1%) menor no quartil mais alto do que no quartil mais baixo de ingestão de ácido fólico. A ingestão de vitamina B6 não foi significativamente associada à pressão arterial. Os resultados não foram alterados após ajustes adicionais para a ingestão de minerais (sódio e potássio), a diferença de pré-escolas e o estado tabágico dos pais da criança. O uso da altura e do peso em vez do índice de massa corporal não alterou os resultados. Após excluir indivíduos cujos pais tinham histórico de hipertensão arterial (n = 4), os resultados não foram alterados; a pressão arterial sistólica média foi 6,4 mm Hg (6,3%) menor, e a pressão arterial diastólica média foi 5,9 mm Hg (9,3%) menor no quartil mais alto do que no quartil mais baixo de ingestão de vitamina B12 (P para tendência foi <0,002 e 0,006, respectivamente). A pressão arterial sistólica média foi 4,1 mm Hg (4,1%) menor no quartil mais alto do que no quartil mais baixo de ingestão de ácido fólico (P para tendência foi 0,006).

Nível de pressão do sistólico de acordo com os quartis de ingestão de vitaminas na dieta

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Tabela 3

Nível de pressão do sistólico de acordo com os quartis de ingestão de vitaminas na dieta de acordo com os quartis de ingestão de vitaminas na dieta

Tabela 4 mostra a associação da ingestão de vitamina B12 com os níveis de pressão arterial em crianças com alta e baixa ingestão de ácido fólico, separadamente. A ingestão de vitamina B12 foi significativamente associada inversamente à pressão arterial sistólica e diastólica em crianças com alta ingestão de ácido fólico, mas não naquelas com baixa ingestão de ácido fólico. Da mesma forma, a ingestão de ácido fólico foi significativamente associada de forma inversa à pressão arterial sistólica e diastólica em crianças com alta ingestão de vitamina B12, mas não naquelas com baixa ingestão de vitamina B12; as médias da pressão arterial sistólica foram 93,5 mm Hg e 100,8 mm Hg nos quartis de ácido fólico mais alto e mais baixo, respectivamente (P para tendência foi <0,001). Os valores correspondentes para a pressão arterial diastólica foram 57,8 mm Hg e 61,3 mm Hg (P para tendência foi de 0,002). Entretanto, o termo de interação entre três vitaminas não foi estatisticamente significativo (os valores de P foram 0,17 para pressão arterial sistólica e 0,57 para pressão arterial diastólica).

Tabela 4

Vitamina B12 ingerida e nível de pressão arterial de acordo com a alta e baixa ingestão de ácido fólicoa

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Tabela 4

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Vitamina B12 ingerida e nível de pressão arterial de acordo com a alta e baixaingestão de ácido fólicoa

Discussão

Verificamos que uma maior ingestão de vitamina B12 estava associada a uma menor pressão arterial sistólica e diastólica e uma maior ingestão de ácido fólico estava associada a uma menor pressão arterial sistólica em crianças. Até o momento, muitos estudos têm sido conduzidos para investigar a associação entre essas três vitaminas e a pressão arterial, mas apenas em adultos ou adolescentes. Uma associação inversa entre a ingestão de ácido fólico e a pressão arterial foi encontrada em adultos e em adolescentes.15,-18 No presente estudo, encontramos uma associação inversa significativa da ingestão de ácido fólico na dieta com a pressão arterial sistólica em crianças saudáveis.

Ao nosso conhecimento, este é o primeiro estudo que relata a associação da vitamina B12 com a pressão arterial. Os efeitos de redução da vitamina B12 junto com o ácido fólico sobre a pressão arterial foram relatados em estudo de intervenção em adultos.15 Entretanto, nenhum estudo relatou a associação da vitamina B12 por si só com a pressão arterial sistólica ou diastólica em crianças ou em adultos.

Nós descobrimos que a pressão arterial sistólica era 4,1 mm Hg mais baixa no quartil superior do que no quartil inferior da ingestão de ácido fólico. A pressão arterial sistólica foi 6,1 mm Hg mais baixa e a diastólica 5,7 mm Hg mais baixa no quartil superior do que no quartil inferior de ingestão de vitamina B12. Stamler et al. relataram que cada redução de 5 mm Hg na pressão arterial sistólica média da população leva a uma redução de 9% na mortalidade por doença coronariana, uma redução de 14% na de AVC e uma redução de 7% na de todas as causas.24 Considerando que a pressão arterial na infância poderia prever a pressão arterial na idade adulta,4 a diminuição da pressão arterial observada é, portanto, digna de nota.

Vitamina B12 foi significativamente associada à pressão arterial quando a ingestão de ácido fólico foi alta e vice-versa. Considerando que o ácido fólico e a vitamina B12 atuam juntos como co-fatores na conversão da homocisteína em metionina,6 o ácido fólico e a vitamina B12 podem ter efeitos sinérgicos sobre a pressão arterial ou função endotelial. Entretanto, tal efeito de interação não foi estatisticamente significativo.

Alguns países implementaram programas de fortificação com ácido fólico nas últimas décadas, e muito poucas crianças têm uma baixa ingestão de ácido fólico como resultado.25 O Japão não implementou tais programas de fortificação. Seria uma vantagem para nós estudarmos a relação entre a ingestão de ácido fólico e a pressão arterial em um grupo relativamente heterogêneo em relação à ingestão de ácido fólico. A quantidade de ácido fólico ingerida no grupo de alta ingestão de ácido fólico (≥186 µg/dia) foi semelhante à ingestão média (255 µg/dia) de crianças nos Estados Unidos, onde os programas de fortificação com ácido fólico foram implementados.26 As quantidades de ingestão de vitamina B12 foram semelhantes entre as crianças japonesas e americanas.26 Como a ingestão de vitamina B12 foi associada à pressão arterial apenas quando a ingestão de ácido fólico foi alta em nosso estudo, é de interesse examinar essa associação em países onde os programas de fortificação com ácido fólico estão em vigor.

A ingestão de vitamina B6 não foi associada à pressão arterial em nosso estudo. Vitamina B6 juntamente com ácido fólico reduziu a pressão arterial sistólica e diastólica em um ensaio aleatório em adultos.17 Entretanto, o efeito da própria vitamina B6 na pressão arterial é desconhecido.

Nosso estudo tem algumas limitações. Primeiro, não foi possível medir a pressão arterial mais de uma vez, devido ao tempo limitado disponível para as medições. Pelo menos, a pressão arterial deveria ter sido medida duas vezes.27 A primeira leitura é geralmente a mais alta quando a pressão arterial é medida repetidamente.28 No entanto, é improvável que tais erros dependam da ingestão dessas vitaminas. Em segundo lugar, usamos a altura e o peso relatados em vez do medido. Os coeficientes de correlação intraclasse entre a altura e o peso relatados e medidos foram altos na subamostra. A alta precisão da altura e do peso relatados pelos pais das crianças japonesas foi relatada.29 No entanto, estes devem ser erros de medida para a altura e o peso relatados. Entretanto, é improvável que tais erros de medição dependessem da pressão arterial. Foram reexaminadas as associações de vitaminas com a pressão arterial entre 110 crianças cuja altura e peso foram medidos. Os resultados não foram substancialmente alterados; a pressão arterial sistólica média foi 4,6 mm Hg mais baixa e a pressão arterial diastólica média foi 8,3 mm Hg mais baixa no quartil mais alto do que no quartil mais baixo de ingestão de vitamina B12 (P para tendência foi 0,28 e 0,05, respectivamente). A pressão arterial sistólica média foi 11,6 mm Hg menor no quartil mais alto do que no quartil mais baixo de ingestão de ácido fólico (P para tendência foi de 0,01). Em terceiro lugar, a homocisteína plasmática não foi medida em nossos sujeitos. Não fomos capazes de avaliar até que ponto o nível de homocisteína poderia explicar a associação observada entre as vitaminas e a pressão arterial. Em quarto lugar, os sujeitos do estudo incluíam apenas crianças japonesas. Portanto, nossos resultados não são aplicáveis a outros grupos étnicos. Finalmente, o desenho do nosso estudo foi transversal, e a associação que observamos pode ser temporária. A relação causa-efeito entre a ingestão de vitaminas e a pressão arterial não é totalmente clara.

Em conclusão, observamos uma associação estatisticamente significativa entre a ingestão de vitamina B12 e ácido fólico na dieta, mas não de vitamina B6, com a pressão arterial mais baixa em crianças pré-escolares. Se a ingestão de ácido fólico e vitamina B12 está diretamente implicada na determinação do nível de pressão arterial, ainda não foi demonstrado por estudos intervencionistas futuros. A interação potencial entre estes em relação à pressão arterial também deve ser examinada em estudos futuros.

Este estudo foi apoiado pelo Ministério da Educação, Cultura, Esporte, Ciência e Tecnologia e pelo Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar.

Divulgação:

Os autores declararam não haver conflito de interesses.