Hospitais lutam para abordar o terrível e duradouro ‘delírio na UTI’

Quando a febre subiu, ele pensou que alguém o estava a incendiar. Quando os enfermeiros o fizeram fazer uma ressonância magnética, ele pensou que estava sendo alimentado em um forno. As frequentes mudanças de cateteres pareciam abuso sexual. Diálise? Ele pensou que alguém estava tirando sangue do corpo de uma mulher morta e injetando-o em suas veias.

As alucinações horríveis e violentas atormentaram David Jones, agora com 39 anos, durante uma estadia de seis semanas na unidade de terapia intensiva do Hospital Northwestern Memorial de Chicago – e durante meses depois que ele teve alta. Ele achava que estava ficando louco e se sentia muito só.

Ele não estava.

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Conhecendo a prevalência do problema, médicos e enfermeiros em todo o país estão agora pressionando uma ambiciosa campanha para mudar as práticas nas unidades de terapia intensiva para reduzir os casos de “delírio na UTI” – uma confusão repentina e intensa que pode incluir alucinações, delírios e paranóia.

Em qualquer lugar de um terço a mais de 80% dos pacientes de UTI sofrem de delírio durante sua internação hospitalar. E um quarto de todos os pacientes de UTI sofrem de transtorno de estresse pós-traumático uma vez que saem, uma taxa comparável aos diagnósticos de TEPT entre veteranos de combate e vítimas de estupro. Os pacientes com delírio na UTI têm menos probabilidade de sobreviver e mais probabilidade de sofrer danos cognitivos a longo prazo se o fizerem.

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“Este é um enorme, massivo problema de saúde pública”, disse o Dr. Wes Ely, pneumologista e professor de medicina e cuidados críticos no Centro Médico da Universidade Vanderbilt em Nashville, Tennessee.., que foi dos primeiros a reconhecer o alcance do problema.

Ely está a pressionar os seus colegas nas UCIs de todo o país para reduzir o uso de sedativos e ventiladores e empurrar os pacientes para se levantarem o mais rápido possível, numa tentativa de minimizar o delírio. As palestras que ele dá para destacar o assunto mostram os pacientes falando e mandando mensagens de texto enquanto estão nos ventiladores – uma grande pausa da prática tradicional de sedá-los fortemente. Ele também mostra pacientes caminhando pelos corredores dos hospitais apesar de lesões graves.

A “Campanha de Libertação da UTI”, que Ely cochairs, é organizada pela Society for Critical Care Medicine, um grupo profissional para clínicos de UTI. Se funcionar, vai melhorar os resultados dos pacientes e diminuir os custos hospitalares.

Mas tem sido uma venda difícil.

Apesar do seu pesado custo clínico, o delírio na UTI é frequentemente ignorado. Unidades de terapia intensiva são tão estressantes, tão barulhentas e tão rápidas que o delírio muitas vezes é ignorado.

“Você pode ter um paciente entrando em choque enquanto outro precisa ser reintubado, então as pessoas ficam ocupadas”, disse o Dr. Matt Aldrich, um anestesista que tem implementado a Campanha de Liberação da UTI na Universidade da Califórnia, São Francisco, Centro Médico, onde ele dirige os cuidados críticos de adultos. “O Delirium definitivamente tomou um assento traseiro”

Não é que os médicos não acreditem nos protocolos, disse Aldrich. Só é difícil arranjar tempo para os implementar. “O desafio é abrandar-se e fazer as coisas que precisa de fazer. É o trabalho diário. É a manutenção”, disse ele. “Não é deixar passar pequenas coisas e cair em padrões antigos.”

Cansar pacientes vivos – mas a um custo

De certa forma, o delírio na UTI é um problema que nasce do sucesso: As unidades de terapia intensiva de hoje mantêm vivos pacientes que não teriam sobrevivido há 20, 10, ou mesmo cinco anos. As UTIs chegaram tão longe na contenção de problemas como sepse e síndrome de angústia respiratória aguda que criaram uma enorme população de “sobreviventes da UTI” – aqueles que conseguem sair vivos, mas acabam sendo gravemente impactados mental e psicologicamente.

“Costumávamos chamar isso de psicose na UTI”, disse Justin DiLibero, um especialista em enfermagem clínica que trabalha para reduzir o delírio nas UTIs neuro e cirúrgicas do Centro Médico de Diaconisas Beth Israel, em Boston. “Sabíamos que era comum, mas achávamos que os pacientes melhoravam quando chegavam em casa”. Agora sabemos que eles entram no hospital como uma pessoa e saem como outra”

Os membros da família são frequentemente os primeiros a ver que os seus entes queridos “não são eles próprios”. Os pacientes podem agir paranóicos, chicotear com raiva, ou simplesmente parecerem bastante bobos, por exemplo, planejando grandes galas enquanto ainda entubados.

Embora as causas exatas do delírio na UTI não sejam totalmente compreendidas, os fatores de risco parecem incluir ventilação, que pode reduzir o fluxo de oxigênio para o cérebro, e sedação pesada, especialmente com benzodiazepinas, que podem ter efeitos neurotóxicos. A imobilidade e as restrições físicas parecem contribuir também para o sofrimento psicológico. A falta de sono, os alarmes ruidosos, a instigação constante de enfermeiras e médicos, e a incapacidade dos pacientes em manter os seus aparelhos auditivos e óculos também podem contribuir.

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>Os efeitos podem durar muito tempo após a alta.

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“Assim que cheguei em casa, houve problemas cognitivos, problemas de pânico realmente ruins, flashbacks, tudo muito macabro”, disse Jones. “Senti-me como se tivesse suportado meses de tortura. Tinha medo de ir dormir. Eu acordava com suor frio.”

Jones tinha entrado no hospital em 2012 com dores de estômago que acabaram sendo causadas por uma pancreatite necrosante aguda. O seu pâncreas estava literalmente a digerir-se; depois os seus outros órgãos começaram a falhar. Ele foi colocado em suporte de vida: Num respirador e diálise, alimentado através de um tubo, o atlético e atlético Jones perdeu 70 dos seus 260 quilos. Nove dias após sua estadia no hospital, os médicos reuniram sua família para dizer adeus.

Graças à cirurgia, a uma inundação de antibióticos e a uma equipe hospitalar dedicada, Jones sobreviveu. Ele está incrivelmente grato pelos cuidados que recebeu.

Mas ele também está com raiva, agora que ele sabe o quão difundido é o delírio na UTI, que nem uma única pessoa falou com ele ou com sua família sobre os problemas mentais e psicológicos que tantos pacientes da UTI enfrentam.

“Eu pensei, ‘Por que no mundo isso não está incluído nas instruções pós-descarga?””. Jones disse numa entrevista por telefone de Chicago, onde voltou a trabalhar como analista jurídico. “Eles estavam tão felizes que me salvaram a vida. Mas ninguém me disse para esperar nada disto”

Uma cultura de ‘proteger’ pacientes com sedação

Ely sempre se orgulhou do trabalho feito na sua UCI. Mas no final dos anos 90, ele começou a notar algo profundamente inquietante: Muitos dos seus pacientes não estavam a ir bem depois de saírem do hospital. Alguns estavam gravemente debilitados. Muitos não conseguiam voltar ao trabalho.

“Eles não conseguiam encontrar seus carros ou equilibrar seus livros de cheques”, disse ele. “Nós nos perguntamos: ‘O que aconteceu com eles na UTI? O que deu errado?””

Ely ficou abalado com os encontros, mas quando ele tentou levantar o problema com colegas médicos de terapia intensiva, ou especialistas em cuidados críticos, ou mesmo com os Institutos Nacionais de Saúde, ele não teve tração.

Sua chamada para facilitar a contenção e sedação dos pacientes, mas contra o que Ely diz ser uma cultura profundamente arraigada – e profundamente paternalista – na UTI. “A ideia foi há muito tempo: ‘Queremos manter-te inconsciente para não sofreres’.” Ely disse. “Pensamos que estávamos ‘protegendo’ os pacientes”

Tinha também problemas práticos: pacientes muito sedados são muito mais fáceis de trabalhar para enfermeiras do que pacientes assustados, agitados ou com dores. E pode ser muito difícil detectar delírios em pacientes que são letárgicos e parecem inconscientes – mas ainda assim podem ser delirantes e sofrer. “Eles me disseram que eu estava em coma”, disse Jones. “Mas eu estava ciente.”

Ely passou as últimas duas décadas estudando o assunto e acumulando o tipo de dados que estão começando a convencer seus colegas. Um estudo de 2013, por exemplo, mostrou que quase 75% dos pacientes da UTI desenvolveram delírios durante sua internação hospitalar. Em cerca de um terço desses casos, seus problemas cognitivos eram tão graves que mesmo um ano após a alta, eles imitavam um traumatismo cerebral leve.

Para minimizar tais danos, Ely desenvolveu um protocolo chamado ABCDEF, com passos como avaliar para o delírio, escolher sabiamente a sedação e empurrar os pacientes para a mobilidade precoce.

Quando os procedimentos são implementados, parecem funcionar maravilhas.

No Centro Médico da Diaconisa Beth Israel, as equipes de atendimento nas UTIs médicas reduziram o número de pacientes delirantes em 60% desde 2012, com uma economia de custos de milhares por paciente. Eles fizeram isso avaliando cuidadosamente os pacientes para delírio, certificando-se de que múltiplos membros da equipe de atendimento concordassem com essas avaliações, e depois reduzindo a sedação e particularmente o uso de benzodiazepina sempre que possível.

“Nós discutimos todos os pacientes todos os dias, e o delírio foi parte da discussão”, disse DiLibero, o enfermeiro especialista que dirigiu o projeto, que foi financiado pela Associação Americana de Enfermeiros de Cuidados Críticos, que recentemente emitiu um alerta prático sobre delírio para seus membros. Quando os enfermeiros não tinham certeza do que fazer, disse DiLibero, eles poderiam chamar de “campeões de enfermagem”, que atuam como mentores e líderes.

A busca pelo delírio é especialmente importante em pacientes idosos. Sem uma avaliação cuidadosa, pacientes idosos com delírio podem ser mal diagnosticados com demência e enviados a lares desnecessariamente.

O projeto em Beth Israel funcionou tão bem, que foi adotado por outras UTIs em outros hospitais regionais. Mas não foi fácil chegar lá. DiLibero tem trabalhado no assunto desde 2010, seu compromisso foi despertado ao ver tantos pacientes de UTI, incluindo sua própria avó, sucumbir ao delírio.

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