Frontiers in Psychiatry

Editorial sobre o tema de pesquisa

Trauma, Psicose e Transtorno de Estresse Pós-Traumático

Exposição a experiências psicologicamente traumáticas tem sido parte da condição humana ao longo da história, mas só no último meio século é que a investigação proporcionou uma visão das sequelas do trauma a curto e longo prazo, resultando na criação de uma categoria de diagnóstico específica para captar as consequências negativas mais comuns. Em 1980, o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) foi incluído no Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais (DSM-III), preparando o terreno para pesquisas e práticas clínicas para estudar e tratar mais sistematicamente este problema de saúde mental. Desde a inclusão do TEPT no DSM-III, tem havido um enorme crescimento na compreensão do TEPT no campo, e o desenvolvimento de tratamentos concomitantes baseados em evidências para auxiliar indivíduos com TEPT a superar este distúrbio e retornar aos níveis anteriores de funcionamento.

No entanto, nossa compreensão da ligação entre trauma e psicose ainda pode ser considerada como nascente por comparação, apesar da crescente evidência de uma clara ligação entre experiências adversas na infância e sintomas psicóticos (1-3). Além disso, é relativamente recente o desenvolvimento de intervenções clínicas direcionadas ao trauma e suas consequências em indivíduos que apresentam psicoses. Isto pode ser em parte devido a um enfoque histórico nas explicações biológicas para o aparecimento de distúrbios psicóticos, mas também ao medo percebido pelos clínicos de “abrir a Caixa de Pandora” falando com indivíduos com sintomas psicóticos sobre suas experiências traumáticas, e temendo um risco de estabilização e exacerbação de seus sintomas (4). As taxas de prevalência de TEPT ao longo da vida em indivíduos diagnosticados com distúrbio psicótico foram estimadas em 30% contra 7,8% na população geral (5), embora isso possa ser uma subestimação, pois existe a preocupação de que o trauma e o TEPT não sejam relatados, e não sejam reconhecidos, em indivíduos com doença mental grave (6). A ligação entre psicose e trauma é complexa e multifatorial, com diferentes caminhos propostos. Estas incluem (1) psicose como resultado da adversidade infantil (3), (2) trauma como resultado de sintomas psicóticos ou experiências de tratamento involuntário (7, 8), (3) psicose como uma dimensão do TEPT resultante de trauma (9, 10), e (4) TEPT e retraumatização como estressores que podem piorar o curso de um distúrbio psicótico (11). Além do impacto do trauma no desenvolvimento da psicose e do TEPT, há evidências de que as experiências traumáticas influenciam o conteúdo dos sintomas psicóticos, incluindo alucinações e delírios (2, 12). Entretanto, os mecanismos envolvidos nessas vias do trauma à psicose e ao TEPT não são totalmente compreendidos e diferentes modelos foram posicionados para explicar esse link.

O objetivo deste Tópico de Pesquisa é coletar uma série de artigos abordando TEPT, trauma e psicose em diversos formatos, incluindo artigos de opinião, revisões e pesquisas originais. Ao fazer isso, este Tópico de Pesquisa reunirá os dados mais recentes e a opinião de especialistas sobre o estado atual da pesquisa e da intervenção clínica neste campo em rápido crescimento, bem como destacará potenciais direções futuras de pesquisa. Três seções chave serão exploradas neste Tópico de Pesquisa: (1) TEPT, incluindo compreensão neurobiológica do risco de TEPT e consequências proximais e longitudinais da exposição ao trauma; (2) Trauma e psicose, incluindo mecanismos e vias propostas; e (3) Intervenções clínicas, incluindo estudos empíricos fornecendo dados sobre tratamentos. O objetivo geral deste tópico de pesquisa é fornecer uma melhor compreensão da interface entre trauma, psicose e TEPT.

Postraumatic Stress Disorder

Outra vez, a nossa compreensão do TEPT é essencial para explorar a ligação entre trauma e psicose. Embora a experiência de eventos traumáticos seja infelizmente comum, a maioria dos indivíduos que são expostos ao trauma não desenvolvem TEPT. São interessantes as questões de porque algumas pessoas desenvolvem o TEPT e se é possível identificar estes indivíduos numa fase precoce para ajudar a uma intervenção direccionada mais precoce. Aumentar a nossa compreensão dos mecanismos neurobiológicos envolvidos no desenvolvimento do TEPT pode ajudar neste processo. Neste tópico de pesquisa, Wang et al. examinam dados eletrofisiológicos para estabelecer a presença de um pródromo fisiológico do TEPT na tentativa de identificar possíveis marcadores que possam identificar oportunidades de tratamento precoce. Lee et al. abordam a questão do papel da dopamina no desenvolvimento do TEPT e propõem a Teoria de Ricochete-Excitação para explicar a variabilidade da resiliência ao estresse. Considerando que a dopamina tem sido hipotética para desempenhar um papel central na fisiopatologia da esquizofrenia por mais de 50 anos (13-15), uma maior compreensão do papel da dopamina no TEPT pode ajudar na nossa compreensão da ligação entre trauma e psicose.

Conceituar o TEPT ao longo do tempo é necessário para entender o desenvolvimento e manutenção dos problemas de saúde mental ao longo do tempo. Neste tópico de pesquisa, Ibrahim e Hassan examinam dados de refugiados curdos sírios vivendo em um campo de refugiados e expostos à tortura e outros eventos traumáticos, enquanto Bovin et al. relatam as associações longitudinais entre a gravidade do TEPT e as características do transtorno de personalidade. Ambos os estudos têm implicações importantes para quando o tratamento é fornecido e seu provável impacto. Ibrahim e Hassan destacam a necessidade de serviços psicológicos para os refugiados curdos sírios que potencialmente ocorreriam logo após o evento traumático. Bovin et al., por outro lado, utilizam seus dados longitudinais para demonstrar que as melhorias nos sintomas do TEPT estão associadas a melhorias nas características caracterológicas (e vice versa), sugerindo que o direcionamento dos sintomas do TEPT em indivíduos com transtorno de personalidade pode resultar em melhorias tanto na psicopatologia quanto nos traços de personalidade comórbida ao longo do tempo. Este curso de tempo (desde pouco tempo após o trauma até anos mais tarde) indica a necessidade de conceituar o TEPT como longitudinal, e oferecer avaliação contínua e tratamentos direcionados em diferentes estágios.

Trauma e Psicose

De importância crítica neste tópico de pesquisa é a inclusão de um relato em primeira pessoa de trauma e psicose escrito a partir da perspectiva de alguém com “experiência vivida” (Britz). As vozes das pessoas com experiência vivida têm sido essenciais na nossa compreensão da psicose em múltiplos níveis, mas têm sido menos exploradas em relação ao trauma e à psicose (16). Britz escreve eloquentemente, e com honestidade desarmante, sobre sua experiência de trauma e psicose, e desenvolve uma compreensão da interface entre as duas, ao mesmo tempo em que se baseia no discurso atual para destacar a importância de uma colaboração significativa com pessoas com experiência vivida. A esta perspectiva de experiência vivida acrescenta-se a análise qualitativa de Lu et al. das reações pós-traumáticas à psicose, que fornece uma descrição narrativa dos temas-chave da natureza traumatizante da psicose, incluindo sintomas, tratamento e as correspondentes reações emocionais a estes.

Como mencionado anteriormente, embora tenha sido estabelecida uma clara ligação entre trauma e psicose, os mecanismos específicos envolvidos ainda são desconhecidos. Dois artigos neste tópico de pesquisa examinam possíveis modelos explicativos. Berry et al. enfocam um modelo específico para a compreensão do desenvolvimento de alucinações auditivas. Este trabalho é o primeiro a propor uma ligação teórica entre a fixação na primeira infância e o processamento dissociativo como mecanismos para explicar a origem e a manutenção da audição angustiante da voz. Hardy propõe um modelo abrangente e teoricamente informado de estresse pós-traumático em psicose que engloba regulação emocional e memória autobiográfica para entender o caminho entre vitimização e psicose e fornece vinhetas de casos para ilustrar como este modelo informa a formulação e tratamento de casos. Brand et al. destacam os desafios éticos associados à manipulação experimental de possíveis caminhos causais para estabelecer cientificamente ligações entre exposição ao trauma, TEPT e psicose e propõem um paradigma intervencionista-causal para melhor compreender esta relação. Esta abordagem examina o impacto de uma intervenção sobre um mecanismo causal proposto em comparação com uma intervenção de controle, observando o impacto sobre o sintoma de interesse. Os autores propõem vários mecanismos potenciais, incluindo processamento de memória, crenças pós-traumáticas negativas, dissociação e prevenção pós-traumática com intervenções conectadas. Este paradigma intervencionista-causal já foi aplicado na pesquisa da psicose (17) e oferece um modelo para melhor compreender os mecanismos propostos em trauma e psicose.

Reconhecendo o debate sobre a esquizofrenia como uma categoria diagnóstica unitária, Stevens et al. propõem quatro subgrupos de trauma em psicose, a fim de elaborar conceptualizações específicas dos sintomas de angústia e propor intervenções correspondentes para estes quatro subtipos. O conceito de psicose em um continuum, mais do que como uma entidade discreta, também é importante para o trabalho apresentado por Mayo et al., que abordam o papel da psicose e dos eventos estressantes da vida em indivíduos determinados como sendo de risco de desenvolver psicose. Esta população é importante para este tópico na medida em que é um grupo de indivíduos que ainda não desenvolveram psicoses completas, e podem de facto não o fazer, mas que estão tipicamente a experimentar sintomas psicóticos atenuados e estão angustiados e a procurar ajuda. Alarmante, esta população relata altos níveis de trauma na infância e o artigo revisa estes dados enquanto fornece recomendações clínicas sobre a avaliação, tratamento e futuras direções de pesquisa.

Como discutido anteriormente, há preocupações no campo sobre a subdetecção do trauma em pessoas com psicose ou outras doenças mentais graves. A subdetecção devida à falha dos profissionais em rastrear traumas e TEPT pode ser superada pelo rastreio de rotina dos indivíduos que recebem serviços (18). Church et al. examinam outro fator potencial que contribui para a má identificação do histórico do trauma e suas conseqüências nessa população – a minimização ou negação do trauma infantil pelos próprios indivíduos. Em linha com este tema da importância de uma avaliação precisa, Rosen et al. exploraram a exposição cumulativa de eventos traumáticos da vida. Em particular, sua utilização da análise qualitativa no estudo destaca a importância de uma avaliação cuidadosa e sensível para compreender o curso temporal e o impacto do trauma sobre os indivíduos e sua saúde mental.

A literatura de recuperação mudou a forma como a recuperação de doenças mentais é compreendida, com uma mudança das definições médicas tradicionais que enfatizam a remissão dos sintomas para conceituar a recuperação como um processo pessoalmente significativo que envolve o desenvolvimento de um sentido e um senso de propósito, apesar dos sintomas ou outros desafios (19, 20). Neste tópico de pesquisa, Mazor et al. examinam a experiência do crescimento pós-traumático como mediado pelo significado de fazer e lidar com a auto-eficácia acrescentando um foco muito necessário na resiliência desta população.

Intervenções Clínicas

Intervenções especificamente para o TEPT em indivíduos com transtorno psicótico não estão tão bem estabelecidas como para a psicose (por exemplo terapia cognitiva comportamental para psicose) ou TEPT (por exemplo, terapia de processamento cognitivo, dessensibilização do movimento ocular e terapia de reprocessamento, exposição prolongada), embora algum progresso recente tenha sido feito (21-23). O trabalho continua nesta área com a crescente consciência da ligação entre trauma e psicose e a necessidade de proporcionar intervenções direccionadas que abordem o TEPT. Neste tópico de pesquisa, Swan et al. fornecem uma revisão sistemática das intervenções que suportam a evidência de que intervenções psicológicas focadas no trauma podem ser aplicadas de forma segura e eficaz em indivíduos com psicose. Uma gama de intervenções tem sido estudada para trauma e psicose e neste tópico de pesquisa Exposição Prolongada (Grubaugh et al.), Trauma Focalizado CBT (Keen et al.), e intervenções específicas para trauma e vozes (Steel) são todas discutidas. No entanto, apesar das evidências emergentes de que essas intervenções são seguras e eficazes, ainda há um desafio de disseminação. Cragin et al. começam a abordar esta questão através do desenvolvimento de diretrizes clínicas para auxiliar os clínicos que trabalham com psicose precoce e transtornos relacionados ao trauma comórbido.

Conclusão

Os artigos neste tópico de pesquisa demonstram a amplitude das pesquisas atuais que estão sendo realizadas neste campo. Os autores dos artigos incluídos aprofundam a discussão em torno da interface entre trauma, psicose e TEPT e fornecem argumentos convincentes para pesquisas futuras e aplicação clínica dos dados apresentados. Eles destacam coletivamente a necessidade de identificar, avaliar e abordar o trauma nesta população que há muito tempo tem sido negligenciada e subtratada.

Contribuições dos autores

KH e KM co-editaram este tópico de pesquisa e co-escreveram o editorial.

Conflict of Interest Statement

Os autores declaram que a pesquisa foi realizada na ausência de qualquer relação comercial ou financeira que pudesse ser interpretada como um potencial conflito de interesses.