by Robert Hudak, MD
Este artigo foi publicado inicialmente na edição da Primavera de 2018 da Newsletter do TOC.
Schizophrenia é uma doença mental grave e crônica que afeta aproximadamente um por cento da população. É um distúrbio psiquiátrico com potencial para afetar significativamente o funcionamento social e ocupacional de uma pessoa. Complicando ainda mais as coisas, alguns indivíduos com esquizofrenia sofrem de transtorno obsessivo compulsivo co-ocorrente, o que torna o diagnóstico e o tratamento ainda mais desafiadores. Na verdade, há um grupo suficientemente grande de indivíduos que experimentam ambos os transtornos que alguns propuseram a ideia de um “transtorno esquizoobsessivo”. Um diagnóstico adequado leva a um tratamento eficaz; portanto, é fundamental que o profissional de saúde mental conduza uma avaliação abrangente e completa e faça as perguntas certas a fim de determinar o diagnóstico correto. Um obstáculo adicional no trabalho com indivíduos com esquizofrenia e TOC é que tem havido pouca pesquisa sobre tratamentos eficazes para este grupo. Entretanto, o que sabemos sobre o tratamento do TOC deve ajudar a informar as abordagens de tratamento para aqueles com esquizofrenia e TOC co-ocorrentes.
Schizofrenia e sobreposição do TOC
Schizofrenia e transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) compartilham alguns traços importantes:
- Alguns são doenças mentais graves e crônicas;
- Alguns transtornos estão ligados a anormalidades na estrutura e funcionamento do cérebro;
- Alguns podem contribuir para dificuldades no emprego, relacionamentos interpessoais, e bem-estar emocional e mental.
De notar que, enquanto as pessoas com TOC não parecem mais propensas a ter esquizofrenia do que a população em geral, as pessoas com esquizofrenia experimentam sintomas obsessivos compulsivos (OC) a uma taxa aumentada. Enquanto a taxa de TOC na população geral é de aproximadamente 1%, a taxa de sintomas de TOC em pessoas com esquizofrenia é de 25%, e a porcentagem de pessoas com TOC total é de 12% (Scotti-Muzzi e Saide 2017). Também tem sido observado que em muitas pessoas que mais tarde desenvolvem esquizofrenia, seus primeiros sintomas clínicos são frequentemente uma apresentação semelhante ao TOC, e o diagnóstico de esquizofrenia se torna mais claro com o tempo. Por causa da co-ocorrência comum entre as duas doenças, um termo diagnóstico proposto de “transtorno esquizoobsessivo” tem sido discutido extensivamente na literatura científica. Embora ainda não seja um termo psiquiátrico oficial no Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais (DSM), esse potencial diagnóstico começou a receber algum estudo e atenção.
Situações em torno do diagnóstico
A esquizofrenia é identificada pela presença de delírios, alucinações ou fala desorganizada, bem como comportamento desorganizado ou “sintomas negativos”. Vamos tirar um momento para definir alguns destes termos:
- Uma alucinação é definida como uma falsa percepção sensorial. Por exemplo, ouvir uma voz falando com você quando na verdade ninguém está presente.
- As ilusões são definidas como crenças infundadas, idiossincráticas, que são mantidas sem evidência de apoio. Por exemplo, uma ilusão típica dos esquizofrênicos é que os alienígenas implantaram um chip em seu cérebro e estão usando-o para controlá-los. Nenhuma quantidade de evidência (como a oferta de fazer uma RM do cérebro deles) irá convencê-los do contrário.
- Exemplos de “sintomas negativos” de esquizofrenia incluem a redução da expressão emocional e extrema dificuldade em tomar decisões.
Uma das partes mais difíceis de determinar se alguém está lutando contra a esquizofrenia versus TOC é tentar entender se o indivíduo está experimentando uma ilusão ou uma obsessão. A regra básica é que as ilusões são consistentes com as idéias de uma pessoa sobre si mesma, incluindo suas necessidades e sua auto-imagem ideal. Pessoas que sofrem de delírios se sentem confortáveis e aceitam suas crenças e não vêem necessidade de questionar a presença de tal crença nem o conteúdo da mesma. O termo técnico para isto é “ego-sintônico” (ou seja, isto está em sincronia com meu senso de si mesmo).
Em contraste, as obsessões são inconsistentes com as necessidades e a auto-imagem de uma pessoa. Pessoas com TOC geralmente têm dúvidas de que o conteúdo de sua obsessão seja verdadeiro, e elas geralmente questionam porque elas estão tendo um pensamento obsessivo em primeiro lugar. A mera presença do pensamento as deixa desconfortáveis. Neste caso, nós chamamos estes pensamentos de “ego-distônicos” (ou seja, isto não se parece comigo).
Felizmente, enquanto estas definições soam muito diferentes, na prática clínica elas podem ser difíceis de distinguir. Além disso, muitos pacientes têm pensamentos ego-sintônicos e ego-distônicos. Como mencionado anteriormente, devido ao aumento da probabilidade de esquizofrenia e TOC ocorrerem juntos, assim como esta complicada relação entre obsessões e delírios, uma nova categoria diagnóstica de “transtorno esquizoobsessivo” foi proposta nos anos 90. Para se qualificar para este diagnóstico, o paciente deve ter sintomas de ambas as doenças. O transtorno esquizoobsessivo está sendo conceituado atualmente como um subtipo de esquizofrenia, ao invés de um subtipo de TOC. Os critérios diagnósticos para este transtorno foram propostos por Poyurovsky et al. (2012) e incluem:
- Os sintomas que atendem aos critérios do TOC devem estar presentes em algum momento em alguém que tenha um diagnóstico de esquizofrenia;
- Se o conteúdo das obsessões e/ou compulsões estiver inter-relacionado com o conteúdo de delírios e/ou alucinações (por exemplo Se o conteúdo das obsessões e/ou compulsões do TOC estiver relacionado ao conteúdo de delírios e/ou alucinações (por exemplo, lavagem compulsiva das mãos devido a alucinações auditivas de comando), são necessárias outras obsessões e compulsões típicas do TOC reconhecidas pela pessoa como não razoáveis e excessivas;
- Os sintomas do TOC estão presentes durante um período substancial do diagnóstico de esquizofrenia;
- O TOC deve causar angústia ou disfunção significativa que esteja separada do comprometimento associado à esquizofrenia; e
- Os sintomas do TOC não podem ser causados por agentes antipsicóticos, substâncias de abuso, ou outros problemas médicos.
De acordo com esses critérios, uma pessoa não é considerada portadora de transtorno esquizoobsessivo se os sintomas de OC ocorrem apenas no contexto de uma ilusão.
- Por exemplo, se alguém ouvisse vozes dizendo-lhes que suas mãos estavam contaminadas, e como resultado, lavasse suas mãos repetidamente, isso não seria considerado transtorno esquizoobsessivo. Nesses pacientes, espera-se que a lavagem das mãos melhore após o tratamento das alucinações auditivas.
Muitas vezes, um paciente terá tanto delírios quanto obsessões sobre os mesmos temas.
- Por exemplo, um paciente com transtorno esquizoobsessivo pode ter a ilusão de que ele é o diabo quando é psicótico. Depois que sua psicose é tratada, eles podem ter escrupulosidade ou obsessões religiosas de que eles são maus ou estão indo para o inferno, e terão rituais centrados nesses pensamentos (por exemplo, orações compulsivas, ou verificação compulsiva se eles têm uma cauda como um diabo pode). Se os pensamentos intrusivos recorrentes ocorrem apenas sobre os temas dos delírios do paciente, isso não é considerado transtorno esquizoobsessivo (Bottas et al 2005).
Neste exemplo, para se qualificar como tendo transtorno esquizoobsessivo, tal indivíduo precisaria ter outras obsessões e compulsões separadas. Os sintomas do TOC que ocorrem em pacientes com esquizofrenia não se apresentam de forma diferente do que em pessoas com TOC sozinhas; eles apresentam o mesmo em ambos os grupos de pacientes.
Propostas de Tratamento para Indivíduos com Transtorno Esquizoobsessivo
Há poucos estudos focados no tratamento de pessoas com transtorno esquizoobsessivo. Como resultado, pouco se sabe sobre os efeitos da Exposição com Prevenção de Resposta (ERP) neste grupo. Dito isto, há um bom argumento de que a ERP ainda deve ser considerada o primeiro tratamento a ser tentado. Na minha experiência clínica, os pacientes com uma percepção diminuída de suas obsessões (ou seja, obsessões que são mais ego-sintônicas) muitas vezes responderão tão bem à ERP quanto os pacientes com uma percepção melhor (ou seja, quando suas obsessões são ego-distônicas). O verdadeiro desafio, de fato, é conseguir que eles concordem em participar do tratamento com ERP!
Uma outra abordagem de tratamento seria usar medicação. Infelizmente, os sintomas do TOC raramente respondem a medicamentos antipsicóticos. Para começar, medicamentos anti-psicóticos podem ser usados para tratar os sintomas da esquizofrenia, e o tratamento para obsessões seria iniciado após a resolução suficiente dos sintomas psicóticos ter ocorrido. A boa notícia é que os mesmos protocolos de medicamentos usados para tratar indivíduos com TOC funcionam da mesma forma em indivíduos com transtorno esquizoobsessivo (Borue et al. 2015). Acredita-se que certos medicamentos anti-psicóticos, como a clozapina, induzem (embora não estejam comprovados) obsessões em pacientes ou pioram obsessões já existentes. Portanto, se possível, é melhor evitar esta medicação em alguém que é esquizoobsessivo.
Conclusões
Para melhorar os resultados clínicos em pessoas com TOC, assim como em pessoas com transtorno esquizoobsessivo, são necessárias pesquisas adicionais sobre a relação entre obsessões e delírios, assim como pensamentos que podem cair em algum lugar entre obsessões e delírios (chamadas de “idéias supervalorizadas” na literatura). Também deve ocorrer uma maior cooperação em ambientes acadêmicos entre pesquisadores da esquizofrenia e pesquisadores do TOC, clínicos e terapeutas. Finalmente, de forma similar às questões que surgem para o TOC e transtornos relacionados ao uso de substâncias, os programas de esquizofrenia e TOC devem desenvolver programas ponte para ajudar a educar pessoas com esquizofrenia e apresentações semelhantes à esquizofrenia e prepará-las para exposição com tratamento de prevenção de resposta em programas de TOC.
Leitura recomendada
Perturbação Esquizoobsessiva. Michael Poyurovsky. Imprensa da Universidade de Cambridge. 2013
Perturbações do espectro esquizoobsessivo: uma atualização. Scotti-Muzzi E, Saide OL. CNS Spectrums (2017) 22, 258-72
Diagnóstico e Manuel Estatístico dos Transtornos Mentais 5. American Psychiatric Association
Obsessions, Overvalued ideas, and Delusions in Obsessive Compulsive Disorder. Kozak MJ, Foa EB. Behav Res Ther 1994 March; 32(3):343-53
Comorbidade e fisiopatologia do transtorno obsessivo-compulsivo na esquizofrenia: há evidência para um subtipo esquizoobsessivo de esquizofrenia? Bottas A, Cook RG, Richter MA. J Psychiatry Neurosci 2005 May; 30(3): 187-93
Obsessivo-compulsivo sintomas na esquizofrenia: implicações para futuras classificações psiquiátricas. Poyurovsky M, Zohar J, Glick I et al. Comprehensive Psychiatry 53 (2012). 480-83
Tratamentos Biológicos para Distúrbios Obsessivos Compulsivos e Relacionados. Borue X, Sharma M, Hudak R. Journal of Obsessive Compulsive Related Disorders. Julho 2015 (16): 7-26