O uso mais comum do termo “fatores predisponentes” no campo da saúde pública tem sido no contexto do modelo PRECEDE-PROCEED de L. W. Green de planejamento e avaliação da promoção da saúde comunitária. Anos de pesquisa mostraram que literalmente centenas de fatores têm o potencial de influenciar um determinado comportamento relacionado à saúde – seja encorajando o comportamento a ocorrer ou inibindo-o de ocorrer. O modelo PRECEDE original da Green de planejamento e avaliação de educação em saúde e o modelo mais recente PRECEDE-PROCEED agrupam esses fatores em três tipos: fatores predisponentes, reforçadores e capacitadores. Os “fatores predisponentes” são definidos nesses modelos como fatores que exercem seus efeitos antes da ocorrência de um comportamento, aumentando ou diminuindo a motivação de uma pessoa ou população para assumir esse comportamento em particular.
O termo “características predisponentes” tinha sido inicialmente utilizado em dois outros modelos relacionados à saúde. J. M. Stycos empregou o termo em um modelo para prever o uso de métodos de planejamento familiar por casais. Neste modelo, o termo referia-se às motivações convergentes dos maridos e das esposas na tomada de decisões de planejamento familiar. R. M. Andersen usou então o termo nos anos 60 em seu modelo comportamental de uso dos serviços de saúde pelas famílias. O modelo de Andersen tem sido amplamente utilizado nas áreas de administração de saúde e pesquisa de serviços de saúde para explicar a utilização dos serviços de saúde. Seu modelo original postulava que o uso dos serviços de saúde pelas pessoas era uma função da sua predisposição para usar os serviços, dos recursos que permitiam ou impediam o uso dos serviços, e da sua necessidade de cuidados. As características predisponentes foram vistas como fatores demográficos (idade e gênero), estrutura social (educação, ocupação, etnia e outros fatores que medem o status na comunidade, bem como a capacidade de lidar com a situação e a saúde do ambiente físico) e crenças sobre a saúde (atitudes, valores e conhecimentos que poderiam influenciar a percepção da necessidade e o uso dos serviços de saúde). No modelo comportamental de Andersen, portanto, o termo “características predisponentes” refere-se amplamente a tudo o que possa predispor uma pessoa a precisar e usar um determinado serviço.
A versão inicial do modelo PRECEDE adaptou o conceito de características predisponentes de Andersen e Stycos para se concentrar em fatores motivacionais sujeitos a mudanças através de comunicação direta ou educação – ou seja, fatores que predispõem indivíduos ou populações a querer mudar seu comportamento. Os factores predisponentes de importância para a educação para a saúde operam principalmente no domínio psicológico. Eles incluem os conhecimentos, atitudes, crenças, valores, auto-eficácia, intenções comportamentais e habilidades existentes das pessoas. Todos eles podem ser vistos como alvos para a mudança na promoção da saúde ou outras intervenções de saúde pública. Esta ênfase em fatores que apelam aos motivos das pessoas para a mudança comportamental tem sido mantida ao longo dos vários refinamentos do PRECEDE e sua elaboração no modelo completo do PRECEDE-PROCEED.
Como mostrado na Figura 1, fatores predisponentes que podem funcionar como alvos de mudança nos programas de saúde pública interagem uns com os outros. Por exemplo, a consciência leva à aprendizagem cognitiva, que, por sua vez, produz conhecimento. A aprendizagem cognitiva também se acumula como experiência, o que gera crenças. Uma mudança em qualquer um desses fatores afetará os outros por causa do impulso humano de consistência. O impacto destes factores, no entanto, na mudança de comportamento depende muitas vezes do seu apoio de factores de capacitação e reforço.
TIPOS DE FACTORES DE PREDISPOSIÇÃO
Conhecimento e Conhecimento. O conhecimento é geralmente uma causa necessária mas nem sempre suficiente de mudança de comportamento individual ou coletivo. Em outras palavras, pelo menos alguma consciência de uma necessidade particular de saúde ou qualidade de vida e de algum comportamento que pode ser tomado para atender a essa necessidade deve existir antes que esse comportamento ocorra. Normalmente, no entanto, o comportamento não ocorrerá sem uma indicação suficientemente forte para desencadear a motivação para agir sobre esse conhecimento e possivelmente também sem factores capacitadores como novas competências ou recursos.
Beliefs. Crenças são convicções de que algo é real ou verdadeiro. Declarações de crença sobre a saúde incluem comentários como “Não acredito que o exercício diário me fará sentir melhor”. O modelo mais usado para explicar e prever como as crenças sobre saúde se relacionam com o comportamento é o modelo de crenças sobre saúde. Em resumo, esse modelo postula que a probabilidade de se tomar uma ação de saúde recomendada depende das crenças sobre a gravidade da doença ou problema de saúde em questão, da suscetibilidade a ela e dos benefícios e barreiras para se tomar a ação de saúde – mais algum tipo de taco para agir.
Figura 1
Uma motivação potente relacionada às crenças é o medo. O medo combina um elemento de crença com um elemento de ansiedade. A ansiedade resulta de crenças sobre a gravidade da ameaça à saúde e a suscetibilidade de alguém a ela, juntamente com um sentimento de desesperança ou impotência para fazer algo a respeito da ameaça. Tal combinação pode levar a uma resposta de fuga, levando a pessoa a negar que a ameaça é real. Os educadores de saúde, portanto, geralmente evitam despertar o medo, a menos que também possam sugerir um curso de ação que possa ser tomado imediatamente para aliviar o medo.
Valores. Os valores são as propostas morais e éticas que as pessoas usam para justificar suas ações. Eles determinam se as pessoas consideram os vários comportamentos relacionados à saúde como certos ou errados. Valores similares tendem a ser mantidos por pessoas que compartilham geração, geografia, história, ou etnia. Os valores são considerados mais arraigados e, portanto, menos abertos à mudança do que as crenças ou atitudes. De interesse é o fato de que as pessoas frequentemente possuem valores conflitantes. Por exemplo, um adolescente do sexo masculino pode dar um alto valor à vida longa; ao mesmo tempo, ele pode se envolver em atividades de direção arriscadas, como excesso de velocidade e dirigir sem cinto de segurança, porque ele valoriza a sensação de poder e liberdade que ganha com tais atividades. Os programas de promoção da saúde frequentemente procuram ajudar as pessoas a ver os conflitos em seus valores ou entre seus valores e seu comportamento.
Atitudes. Atitudes são sentimentos relativamente constantes dirigidos a algo ou alguém que sempre contém uma dimensão avaliativa. Atitudes podem sempre ser categorizadas como positivas ou negativas. Por exemplo, uma mulher pode sentir que estar acima do peso é inaceitável, e um jovem adolescente pode sentir que tomar drogas ilícitas é uma coisa ruim de se fazer. As atitudes são distintas dos valores na medida em que são dirigidas a pessoas, objetos ou ações específicas e se baseiam em um ou mais valores. Elas diferem das crenças porque sempre incluem alguma avaliação da pessoa, objeto ou ação.
Self-Efficacy e Teoria da Aprendizagem Cognitiva. Aprender por que determinados comportamentos são prejudiciais ou úteis, bem como aprender a modificar o próprio comportamento, são pré-requisitos para ser capaz de empreender ou manter comportamentos que são conducentes à saúde. A Teoria Cognitiva Social (TCE) postula uma série de princípios pelos quais a aprendizagem é adquirida e mantida. A educação para a saúde e programas de mudança comportamental baseados na teoria da aprendizagem cognitiva ajudam uma pessoa a colocar o desempenho de um determinado comportamento sob o seu auto-controle. O requisito mais importante para a auto-regulação do comportamento é visto como sendo auto-eficaz – ou seja, a percepção da pessoa de quão bem sucedida ela pode ser no desempenho de um determinado comportamento. A auto-eficácia desempenha um papel particularmente importante com comportamentos viciantes ou compulsivos que estão associados a um elevado grau de recaída, tais como a perda de peso e a cessação do tabagismo.
Intenção comportamental. A intenção comportamental é um conceito fundamental para a teoria da ação racional (e a teoria estreitamente relacionada do comportamento planejado), que propõe que o desempenho de um determinado comportamento de saúde é um resultado direto da intenção ou não de se realizar o comportamento. Supõe ainda que todas as outras variáveis que influenciam o comportamento o fazem através da intenção comportamental de alguém. Para prever adequadamente o comportamento, a medida da intenção deve corresponder o mais próximo possível à medida do comportamento em termos de contexto, tempo e resultado.
Existing Skills. Se uma pessoa não possui certas habilidades que são necessárias para a conclusão de um comportamento de saúde específico, então a aquisição dessas habilidades cairia na categoria de fatores de habilitação. Se, no entanto, uma pessoa chega a uma situação já equipada com as habilidades necessárias para executar com sucesso o comportamento, então essas habilidades podem predispor essa pessoa a se comportar de uma determinada forma e, portanto, são consideradas fatores predisponentes. Por exemplo, se um adolescente frequentou um programa que ensinou um método de recusa de drogas ilícitas oferecido por membros de um grupo de pares e foi capaz de recusá-las numa ocasião anterior, então esse adolescente é considerado como tendo habilidades que podem predispor a ele ou ela a recusar drogas numa ocasião futura. Este exemplo revela como as competências existentes podem estar intimamente relacionadas com a intenção comportamental (se se pretende tomar drogas numa ocasião futura) e a auto-eficácia (relativamente às capacidades de recusar drogas).
Factores predisponentes que não são passíveis de mudar. O modelo PRECEDE-PROCEED vê outros fatores, como características genéticas, sociodemográficas e de personalidade, como também desempenhando um papel predisponente para o comportamento relacionado à saúde. No entanto, como a maioria destes não são passíveis de mudança através da educação para a saúde, são tratados como uma subcategoria especial de fatores predisponentes. Alguns deles podem ser usados para subdividir uma população para fornecer foco para a educação em saúde e para estender o componente educacional dos programas de promoção da saúde para incluir mudanças políticas e organizacionais. Por exemplo, comer cafés da manhã nutritivos pode ser menos predominante entre crianças de certas famílias de imigrantes de baixa renda. Os programas de pequenos-almoços escolares nas escolas da cidade poderiam incluir panfletos de educação nutricional concebidos para as crianças levarem para casa dos pais, usando linguagem e ilustrações que seriam especialmente atraentes para os respectivos grupos de imigrantes. Políticas de compra de alimentos também poderiam usar a informação sobre fatores que predispõem o comportamento alimentar desses grupos de imigrantes para incluir alimentos étnicos selecionados no programa de café da manhã escolar.
Lawrence W. Green
Shawna L. Mercer
(veja também: Attitudes; Behavior, Health-Related; Enabling Factors; Health Belief Model; PRECEDE-PROCEED Model; Social Cognitive Theory; Theory of Planned Behavior; Theory of Reasoned Action; Values in Health Education )
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