TIPOS DE GLAUCOMA E SUA INFLUÊNCIA NA GESTÃO DE CATARATOS
Na ausência de sinéquias periféricas anteriores, olhos com catarata, glaucoma e ângulos progressivamente estreitos podem responder a outras abordagens que não um procedimento combinado. O tamanho da lente aumenta com o envelhecimento e pode estreitar ainda mais um ângulo já comprometido. A iridotomia a laser nesses pacientes pode facilitar o controle da PIO, aliviando qualquer componente do bloqueio pupilar e permitindo que o ângulo se amplie. Muitos desses pacientes com glaucoma de fechamento primário do ângulo (PACG) frequentemente mostram uma melhora significativa no controle da PIO após a remoção da catarata, implicando que há algum componente facomórfico na doença subjacente, mesmo na presença de uma iridotomia.14-16 Consequentemente, se um paciente não asiático com PACG apresenta um controle relativamente bom da PIO em terapia médica mínima e evidência de mais de 50% de trabalho trabecular disponível, pode ser suficiente prosseguir com a extração de cataratas e implantação de LIO sozinho,17 antecipando razoavelmente uma boa chance de que o glaucoma permaneça controlado, se não melhorado. Uma abordagem alternativa que combine facoemulsificação com goniosinechiálise também tem sido defendida, evitando a cirurgia de filtração.18
Olhos diabéticos com glaucoma primário de ângulo aberto correm o risco de piorar sua saúde ocular após a cirurgia de catarata, com ou sem implante de lentes. Nos dias da extração intracapsular da catarata, a incidência de glaucoma neovascular foi relatada como sendo de até 9% após a cirurgia intracapsular, uma taxa quase idêntica à relatada para o glaucoma neovascular após a cirurgia ECCE na presença de uma capsulotomia inadvertida ou deliberada (11%).19 Essas taxas contrastam com o risco muito reduzido de um glaucoma rubeótico na presença de uma cápsula intacta. Muitas vezes, a violação da cápsula é inevitável no momento da cirurgia de catarata/IOL; mais tarde pode ser inevitável devido à necessidade de uma capsulotomia para maximizar tanto a visão quanto a visualização oftalmológica do fundo.
Achados semelhantes foram relatados em um grande estudo retrospectivo de casos de ECEE de grande incisão nos quais uma distinção importante foi feita quanto à presença de retinopatia diabética proliferativa antes da cirurgia de catarata. Se presente, houve uma taxa de 40% de glaucoma neovascular e uma taxa maior que 20% de hemorragia vítrea relacionada à extração da catarata.20 Todo esforço deve ser feito para abordar uma retina pré-proliferativa com fotocoagulação panretiniana antes da extração da catarata. Na presença de neovascularização real da íris ou retinopatia proliferativa, relatórios sobre a eficácia da bevacizumab intravitreal (Avastin™) para induzir temporariamente a regressão neovacular no segmento anterior (e por implicação sua potencial utilidade no pré-operatório) são encorajadores.21-24
Embora sejam observados problemas pós-operatórios imediatos com formação de fibrina e hiperaquexia, a taxa de sucesso geral tanto para melhora visual quanto para controle da PIO ainda é boa nos olhos de pacientes diabéticos.25 Há, entretanto, uma maior probabilidade de desenvolvimento de glaucoma bloqueador pupilar em tais olhos.26 Embora a iridectomia periférica não seja atualmente realizada rotineiramente pela maioria dos cirurgiões com implantes de lentes (especialmente com incisões da córnea temporal), é altamente aconselhável que a iridectomia cirúrgica, ou o acesso para uma iridotomia a laser pós-operatória, seja considerado no planejamento da cirurgia de catarata em pacientes com retinopatia diabética.
As pacientes que apresentam pseudoexfoliação são certamente mais propensas a desenvolver cataratas e têm uma associação muito maior de glaucoma (assim como de anomalias sistêmicas sutis27) que devem ser detectadas antes da extração da catarata.28,29 Muitas características do olho com pseudoexfoliação tornam a cirurgia da catarata particularmente desafiadora, incluindo (1) uma tendência à midríase incompleta, com uma pupila pequena subsequente que pode complicar a extração da catarata; (2) uma tendência a múltiplos desafios cirúrgicos – facodonese, subluxação da lente, frouxidão zonular ou deiscência, e ruptura capsular com deslocamento da lente e perda de vítreo30; (3) uma córnea que pode ser mais vulnerável a danos endoteliais; (4) uma tendência à hiperatividade durante a cirurgia, e (5) uma tendência à integridade zonular não confiável, de tal forma que mesmo um implante de lente dentro do saco pode se deslocar para o vítreo.31 A subluxação não diagnosticada das lentes a partir de zônulas fracas é frequentemente observada intra-operatoriamente,32 mas quando esta condição é antecipada, bons resultados são possíveis com uma cuidadosa facoemulsificação,33 o uso criterioso de viscoelásticos, retractores pupilares, anéis de tensão capsular e outras técnicas avançadas de catarata.34
Os olhos com glaucoma uveítico abrangem um amplo espectro de doenças e respostas peri-cirúrgicas. Embora a cirurgia de catarata/IOL possa ser realizada sem incidentes nos olhos com a uveíte heterocrómica de Fuchs,35 outros relatos têm observado várias características específicas desta condição que suportam diretamente o manejo dos olhos cataratas.36 Em mais de 103 pacientes com esta condição, cerca de 25% tinham glaucoma de ângulo aberto.37 No entanto, muitos pacientes desenvolveram inflamação persistente e sinéquias periféricas anteriores, rubeose da íris e do ângulo, bloqueio pupilar e hifemas recorrentes. Quando esses pacientes foram submetidos à cirurgia de glaucoma, mais da metade falhou nas operações de filtração padrão (na ausência de antimetabolitos). Problemas semelhantes podem surgir em olhos com outras condições de uveíte crônica e glaucoma secundário. A condição inflamatória subjacente, e não o glaucoma, é responsável por uma série de potenciais complicações pós-cirúrgicas da cirurgia combinada: falha de filtração, fibrose capsular posterior acelerada, edema macular cistóide (EMC), irite fibrinosa, etc. O controle perioperatório máximo da inflamação é essencial.38
Ocasionalmente uma lente solta ou subluxada resultante de ruptura traumática de algumas das zônulas pode ser apreciada. Nesses casos, a lente pode deslocar-se para a frente, aumentando o bloqueio pupilar e estreitando o ângulo. Isto pode ser suspeito se a câmara for pouco profunda unilateralmente, se houver um histórico de trauma, ou se qualquer iridodonese for evidente. Nesses casos, a cicloplegia pode aprofundar a câmara, alargar o ângulo e permitir ao cirurgião detectar o vítreo anterior ao cristalino se existir uma verdadeira subluxação. A iridotomia a laser pode ser tentada para melhorar o controle do glaucoma nestes olhos, realizada longe de qualquer área de prolapso do vítreo. Tal como nas cataratas traumáticas, tais situações cirúrgicas podem requerer manobras complexas: lensectomia com vitrectomia; anéis de tensão capsular e retractores pupilares; suporte de sulco-IOL, etc.39
Se o ângulo estiver aberto e a córnea saudável, o implante de IOL na câmara anterior é uma opção. Uma alternativa é a fixação escleral de uma LIO de câmara posterior atrás do plano da íris após vitrectomia ou perda da cápsula.40-45 Esta opção desafiadora deve ser reservada aos cirurgiões habilitados neste procedimento. Muitas complicações com esta técnica têm sido relatadas em pacientes submetidos à queratoplastia penetrante, incluindo EMC, exacerbação do glaucoma e LIOs declinados.46,47 Este perfil de maior risco merece cautela quando a cirurgia no olho glaucomatoso está sendo considerada.