Expectativa de vida de pacientes com derrame pleural maligno tratados com talcoplastia video-pleurodese toracoscópica assistida do talco

Dados de sobrevivência estavam disponíveis para todos os pacientes excepto um. No momento da análise, 16 pacientes ainda estavam vivos. A média de sobrevida pós-operatória foi de 8,4 meses (Fig. 1 ). Sobrevida de seis meses foi de 58% (IC 95% 0,47-0,67), sobrevida de 12 meses 39% (0,29-0,49), sobrevida de 18 meses 25% (0,17-0,35) e sobrevida de 24 meses 20% (0,12-0,29).

Não foram observadas diferenças estatísticas de sobrevida quando comparados pacientes com idade (P=0,46) ou morfologia diferente (Fig. 2 ). A sobrevida média de pacientes com câncer de pulmão metastático foi de 9,1 meses, com câncer de mama 7,7 meses, com câncer de ovário 3,3 meses e outros cânceres combinados 10 meses (P=0,7).

Discussão

No início todos os cânceres podem causar metástases pleurais distantes, que, durante o curso da doença, podem resultar no desenvolvimento de um derrame pleural maligno. Da mesma forma que vários estudos anteriores, observamos que o câncer primário de pulmão é a causa mais comum de derrame pleural maligno. A segunda causa foi o câncer de mama, que é o câncer mais comum entre as mulheres na Estônia. Surpreendentemente, o segundo câncer mais comum entre as mulheres que causam metástases pleurais foi o câncer de pulmão, embora em geral o câncer de pulmão tenha ficado em 7º-8º lugar entre os cânceres em mulheres durante esses anos na Estônia.

A presença de derrame pleural maligno elimina a possibilidade de tratamento radical do câncer, mas os cuidados paliativos desempenham um papel importante para essas pacientes. A pleurodese química é uma das opções para evitar o desenvolvimento de derrames pleurais recorrentes e assim paliar os sintomas. O talco parece ser o agente mais utilizado, seja na forma de lama ou pó, insuflado na cavidade pleural durante a toracoscopia ou VATS. O VATS permite uma distribuição uniforme do talco sobre a cavidade pleural sob visão directa, o que deverá melhorar a qualidade da pleurodese. Outra vantagem é a possibilidade de fazer biópsias pleurais.

Excelentes resultados de longo prazo da pleurodese foram relatados após o uso do talco – taxa de sucesso de 82,1-92,7 . Existe controvérsia, se o talco pode alcançar resultados semelhantes aos da insuflação do talco. Em dois estudos randomizados foram relatados resultados iguais para ambos os métodos , no entanto, em experiências com animais a insuflação de talco deu uma pleurodese significativamente melhor em comparação com o talco. A pesquisa entre médicos de língua inglesa relatou melhores resultados para a insuflação de talco em comparação com outros métodos de pleurodese .

Complicações ocorreram em 28% dos nossos pacientes. Como relatado anteriormente na literatura, a febre foi o efeito adverso mais comum da pleurodese de talco. Observamos três casos de insuficiência respiratória, incluindo um caso de SDRA. A SDRA é uma das complicações mais graves com o uso intrapleural do talco, com incidência relatada entre 1,3% e até 9%. No entanto, houve grandes estudos utilizando talco onde nenhum caso de SDRA se desenvolveu . A administração de mais de 5 g de talco tem sido sugerida como um fator de risco para o desenvolvimento da SDRA.

Pleurodese com um agente químico induz inflamação pleural e produção de fluido pleural, portanto, a drenagem pleural pós-operatória parece ser obrigatória para evacuar o fluido e alcançar a melhor aproximação das superfícies pleurais. Em um estudo recente, a pleurodese rápida durante menos de 24 h de hospitalização com apenas 2 h de drenagem por sucção foi proposta, mas nesse estudo o derrame se repetiu com mais freqüência em comparação com estudos anteriores. Foi também demonstrado em experiências com animais que a pleurodese é mais eficaz com a drenagem pleural .

No nosso estudo a duração média da drenagem pleural pós-operatória foi de 3 dias. Anteriormente, a drenagem pleural por 5,3±0,2 dias foi relatada após a pleurodese toracoscópica do talco, onde em 6,1% dos casos o tempo de drenagem excedeu 7 dias . Em nosso estudo, foi observada uma drenagem pleural prolongada e, portanto, uma drenagem pleural prolongada por mais de 7 dias em 12% dos pacientes.

Para 13 pacientes foi realizada uma pleurodese bilateral do talco, e em 10 dos casos a pleurodese foi realizada como uma única operação durante a mesma anestesia. Embora, com medo de mais complicações, tenha sido sugerido não realizar pleurodese bilateral simultânea, observamos morbidade e mortalidade semelhantes após a pleurodese bilateral uni e simultânea.

Sobrevida média após pleurodese de talco VATS em nossos pacientes foi de 8,4 meses, o que excede a sobrevida mediana de 3,3 meses recentemente relatada em um estudo com uma população de pacientes semelhantes . Em um dos estudos anteriores foi relatada sobrevida mediana de 6,4 meses para pacientes com pleurodese toracoscópica do talco. Melhor sobrevida foi observada entre os pacientes que responderam à pleurodese – 7,6 meses versus 2,6 meses de não-respostas .

Burrows et al. investigaram prospectivamente fatores prognósticos como pH do líquido pleural, glicose, extensão da carcinomatose pleural e estado de desempenho de Karnofski. O único preditor que alcançou significância estatística foi o escore de Karnofski, nenhuma outra variável correlacionada com a sobrevida. Heffner et al. resumiram dados de séries publicadas anteriormente e descobriram que apenas o pH do líquido pleural tem um valor preditivo modesto para a eficácia e sobrevivência da pleurodese. Os pacientes com pH do líquido pleural ≤7.28 tiveram sobrevida significativamente menor em comparação com os pacientes com valores mais altos de pH do líquido pleural. Entretanto, os autores concluem que, apesar da correlação, o pH não tem precisão preditiva suficiente para o uso clínico para identificar pacientes, que não devem ser submetidos à pleurodese, devido à baixa sobrevida a curto prazo .

Em nosso estudo analisamos a sobrevida de vários cancros primários separadamente, mas não encontramos nenhuma diferença estatística (Fig. 2). Também foram relatados resultados controversos sobre o efeito da extensão da carcinomatose pleural na sobrevivência. Correlação estreita (inversa) entre sobrevida e disseminação das lesões tumorais observadas durante a toracoscopia foi demonstrada, porém, na atualização da série a seguir não foi encontrada correlação semelhante .

Tivemos seis óbitos pós-operatórios. Em todos os casos, metástases distantes além da pleura estavam presentes. Devido à natureza retrospectiva do estudo, não fomos capazes de determinar o estado de desempenho de todos os nossos pacientes. Ainda podemos assumir que pacientes com metástases em múltiplos locais têm pior desempenho. De acordo com nossos dados, múltiplos locais metastáticos parecem ser um fator de risco de morte após pleurodese do talco.

Embora vários estudos anteriores tenham tentado determinar diferentes fatores prognósticos para pleurodese e sobrevida de pacientes com derrame pleural maligno, nenhuma conclusão definitiva pode ser tirada no momento. No entanto, mesmo pacientes com menor expectativa de vida e maior probabilidade de falha da pleurodese necessitam de tratamento do derrame pleural recorrente para melhorar sua qualidade de vida. De acordo com nossos resultados, pacientes com múltiplos locais de metástases requerem tratamento menos invasivo, devido ao alto risco de mortalidade pós-operatória após a pleurodese do talco. Noutros casos, após uma selecção adequada do paciente, pode esperar-se uma sobrevida razoável após a pleurodese do talco VATS.