Síndrome de Fibromialgia (FMS) está entre as condições de dor crônica mais enigmáticas e prevalecentes. Pesquisadores e clínicos têm procurado em vão uma causa subjacente para a inexplicável dor muscular generalizada, fadiga e maciez. Nos últimos anos, o FMS passou a ser visto como um distúrbio “central” da dor, decorrente de alterações no processamento da dor no sistema nervoso central. Agora vários novos relatos mostram evidências de anormalidades do nervo periférico em pacientes com síndrome do sono que poderiam contribuir para sua dor crônica.
Jordi Serra da Universidade de Barcelona, Espanha, e University College London, Reino Unido, disseram que juntos os estudos – incluindo seu próprio trabalho – sugerem que pelo menos algumas pessoas com síndrome do sono periférico têm neuropatia periférica e apóiam a idéia de que a síndrome do sono periférico é uma condição de dor neuropática. “Mesmo que o FMS não seja considerado atualmente uma doença neuropática, ele realmente parece o mesmo” em alguns aspectos, disse Serra.
Nervos periféricos danificados
Um estudo, de Nurcan Üçeyler, Claudia Sommer e colegas da Universidade de Würzburg, Alemanha, comparou 25 pessoas diagnosticadas com FMS a 10 com depressão, mas não dor, e números similares de controles saudáveis correspondentes. O grupo de FMS mostrou uma deficiência da função do nervo sensitivo periférico, medida pelo teste sensorial quantitativo – um teste subjetivo – e pelo registro eletrofisiológico dos potenciais evocados relacionados à dor. As biópsias de pele revelaram redução da inervação com os pequenos nervos de fibra que carregam sensações dolorosas nas pernas. O grupo com FMS também relatou níveis mais elevados de sintomas de dor neuropática. O estudo foi publicado online em 9 de março no Brain.
Em um estudo separado que apareceu em 5 de junho no Pain, Anne Louise Oaklander e sua equipe no Massachusetts General Hospital, Boston, EUA, relataram achados similares em um grupo de 27 pessoas rigorosamente diagnosticadas com FMS: Biópsias de pele das pernas revelaram que 41% dos pacientes com FMS tiveram perda de inervação de pequenas fibras para níveis considerados clinicamente diagnósticos para neuropatia periférica de pequenas fibras (SFPN), uma condição que pode causar dor generalizada. Os pacientes com FMS também relataram mais sintomas do que os controles em um questionário projetado para detectar dor neuropática, e o exame neurológico indicou mais evidências de SFPN. Os resultados levaram os investigadores a sugerir que alguns do grupo diagnosticado com SFPN na verdade não tinha SFPN reconhecida.
Um terceiro estudo apresentado na reunião de novembro de 2012 da Associação Internacional para o Estudo da Dor por Serra mostrou anormalidades funcionais nas pequenas fibras nervosas dos pacientes com SFPN para corresponder às diferenças anatômicas observadas por Oaklander e Sommer. Usando uma técnica desafiadora chamada microneurografia para registrar a partir de fibras nervosas individuais na pele, Serra havia previamente demonstrado hiperatividade em neurônios sensoriais de pacientes com neuropatia periférica dolorosa (Serra et al., 2011). Serra encontrou propriedades semelhantes de condução e disparo alterados em pacientes com FMS, em comparação com os controles. Esse trabalho está atualmente em publicação no Annals of Neurology.
A condition by any other name?
Os resultados levantam a questão de se alguns pacientes diagnosticados com FMS realmente têm SFPN. Sommer e colegas deixam de chamar seus achados de SFPN, em vez de descrever “patologia de pequenas fibras” nos pacientes com FMS. Mas Oaklander diz que fazer o diagnóstico é importante, porque ao contrário da SFPN, que não tem nenhuma causa conhecida e, portanto, nenhum tratamento baseado na doença, as polineuropatias de pequenas fibras têm algumas causas conhecidas que sugerem opções de tratamento.
Em uma carta para Pain comentando o estudo de Oaklander, Üçeyler e Sommer argumentaram que uma explicação tão simples é improvável, porque a SFPN inclui alguns sintomas que são distintos da apresentação habitual da SFPN (Üçeyler e Sommer, 2013). Por exemplo, muitos pacientes com SFPN apresentam a dor ardente ou formigamento nervoso característico da SFPN, mas a maioria com SFPN não apresenta o sintoma característico da SFPN de dor profunda generalizada nos tecidos. Essa discrepância levou Sommer e colegas a concluir que o dano nervoso visto na epiderme provavelmente não está subjacente à dor profunda e generalizada da SFPN, que pode resultar de problemas semelhantes nas pequenas fibras que se estendem aos músculos, fáscias e tendões.
Em uma resposta publicada, Oaklander apontou que as pessoas com SFPN variam em sua apresentação clínica, o que pode incluir dor generalizada (Oaklander et al., 2013). Seu grupo relatou anteriormente encontrar polineuropatia juvenil por pequenas fibras em pessoas com dor generalizada inexplicável, muitas das quais tinham recebido anteriormente um diagnóstico de SFPN (ver notícia relacionada à PRF).
Oaklander e colegas enfatizam que fazer o diagnóstico de SFPN em alguns pacientes com SFPN poderia levar os médicos a procurarem com mais afinco uma causa subjacente – como hepatite, diabetes, ou uma resposta imunológica dirigida aos canais de sódio – e talvez sugerir tratamentos alternativos. No estudo atual, os investigadores procuraram possíveis causas em 13 pacientes FMS com patologia de pequenas fibras identificadas e descobriram que dois tinham hepatite C, três tinham uma causa genética potencial e oito tinham marcadores de disimunidade.
Se uma causa subjacente para a patologia do nervo periférico pudesse ser identificada, isso levaria a uma melhoria para os pacientes FMS? “Eu gosto da postura otimista”, disse Roland Staud, um reumatologista da Universidade da Flórida, EUA. “Eu diria que sim; se você identificar a principal causa de condução para a resposta deles, há uma boa chance de que eles .”
Daniel Clauw, que estuda fibromialgia na Universidade de Michigan, EUA, discorda”. Clauw disse que embora a ciência nos novos estudos seja sólida, ele não vê como as descobertas devem mudar o tratamento para as pessoas com FMS. Até que isso aconteça, ele disse: “Eu penduro meu chapéu nos tratamentos do SNC” que modulam os circuitos de processamento da dor. Clauw foi um passo além e sugeriu que o dano nervoso observado provavelmente segue o FMS e não o contrário. “Pode ser um marcador de um sistema nervoso cronicamente hiperativo”, disse Clauw. O sistema nervoso central sofre remodelação com dor crônica, disse ele, então por que não o sistema periférico também?
Uma hipótese para explicar o FMS é que as pessoas com o distúrbio tornam-se, por razões não identificadas, extremamente sensíveis à entrada nociceptiva, possivelmente porque os sinais sensoriais periféricos que normalmente não são tão dolorosos tornam-se amplificados no cérebro e na medula espinhal. Enquanto muitas pessoas com lesão nervosa periférica identificada não sentem nenhuma dor neuropática, as pessoas com SFA podem ter uma resposta melhorada a essa lesão.
Como essa amplificação é colocada em movimento permanece um mistério, mas a SFA freqüentemente se desenvolve após um evento traumático ou lesão, e os pacientes podem ter várias outras condições dolorosas concomitantes. “A fibromialgia pode ser desencadeada ou exacerbada por múltiplas condições, e agora parece que a neuropatia por pequenas fibras pode ser uma delas”, disse Staud.
Outro gatilho periférico?
Em outro trabalho relacionado publicado em 20 de maio na Pain Medicine, Frank Rice e colegas do Albany Medical College, Nova York, EUA, encontraram diferentes anormalidades nervosas periféricas nas palmas das mãos de pacientes com FMS. Pequenos vasos sanguíneos chamados arteriole-venule shunts (AVSs) nas mãos são importantes para regular a temperatura corporal e controlar o fluxo sanguíneo para os músculos durante o exercício. As shunts estreitam-se em resposta à norepinefrina libertada pelas fibras autonómicas e dilatam-se em resposta aos peptídeos libertados pelas fibras sensoriais, dando a estes aferentes um duplo papel como receptores e efectores. O arroz descobriu que as fibras foram significativamente alteradas nos pacientes com FMS, mas não nos sujeitos de controle. A inervação por ambos os tipos de fibras foi aumentada com FMS, e o equilíbrio foi alterado para que as terminações dos neurônios sensoriais superassem as fibras autonômicas.
O arroz postula que o desequilíbrio pode afetar a regulação térmica ou produzir isquemia profunda dos tecidos, talvez contribuindo para a dor muscular ou fadiga generalizada. Staud aprecia os achados, mas diz, nesta fase, que “a relação com a fibromialgia não é nada clara”. A seguir, disse Staud, serão necessárias experiências para correlacionar os achados anatômicos com a dor ou outros aspectos da FMS. “Estou totalmente de acordo se ele mostrar evidências disso”, disse Staud, mas “caso contrário, é uma estranheza que não podemos explicar atualmente”
Apesar das suas diferentes interpretações dos resultados recentes, todos os pesquisadores concordaram que as mudanças no sistema nervoso central certamente contribuem em algum grau para a FMS. “Não estamos dizendo que o SNC não é importante”, disse Serra. “Estamos apenas dizendo que, porque parece estar vindo da periferia, faz sentido procurar lá”
Staud concordou e disse que no tratamento de pacientes FMS, “procuro causas biológicas potenciais que poderiam impulsioná-lo a partir da periferia”, e esses achados apresentam outra causa potencial. O que os achados significarão para o tratamento FMS ainda está para ser visto.