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Há mais de 50 anos, estudos com bário têm sido usados para avaliar o estômago para espessamento das dobras rugosas . No entanto, as técnicas radiográficas convencionais são limitadas na sua capacidade de retratar a espessura real da parede gástrica, porque são principalmente exames luminosos. Estudos com TC convencional que surgiram no final dos anos 70 e início dos anos 80 mostraram que a TC é útil para uma avaliação mais direta da parede gástrica . Apesar das vantagens da TC, a diferenciação confiável entre espessamento anormal e normal da parede gástrica na TC tem se mostrado difícil.
Pseudo-espessamento gástrico por distensão incompleta é um fenômeno bem reconhecido, particularmente na região da junção esofagogástrica. Em um estômago adequadamente distendido, no entanto, a maioria das fontes afirmou que a espessura da parede gástrica não deve exceder 5 mm . Nossos achados mostram que, embora este corte seja apropriado para o corpo gástrico, este corte muitas vezes não é apropriado para o antro gástrico distal. Embora a maioria dos radiologistas que interpretam as tomografias abdominais provavelmente assumam que este grau de espessamento antral é normal, surpreendentemente poucas evidências estão disponíveis na literatura para realmente apoiar esta suposição. Estudos anteriores com TC convencional atribuíram esse aparente espessamento antral a artefatos relacionados à seção de varredura, pois as imagens eram geralmente obtidas com colimação de 10 mm e às vezes eram obtidas em intervalos de 20 mm. O pseudo-espessamento bruto relacionado a artefatos de movimento ou ao corte oblíquo do espectro gástrico é substancialmente reduzido ou eliminado com a TC e TCMD de um único detector por causa de varredura mais rápida; cortes mais finos; e visualização de imagens contíguas, ou mesmo sobrepostas. Apesar desta redução no pseudo-espessamento bruto, notamos anecotamente uma alta freqüência de espessamento antral proeminente em exames de TCMD em pacientes sem suspeita de doença gástrica, o que serviu como motivação para conduzir nosso estudo. Em nossa experiência, mais trabalhos diagnósticos nesses pacientes, incluindo endoscopia, geralmente produzem achados negativos.
Nossos achados mostram que o espessamento relativo da parede do espectro gástrico distal comparado com o estômago proximal na TCMD é um achado normal. Em nosso grupo de pacientes sem suspeita de doença gástrica, a espessura antral média foi de 5,1 mm, medida acima de 5 mm na maioria dos pacientes, e foi de 10-12 mm em 5% dos pacientes. Em comparação, a espessura da parede do corpo gástrico não dependente foi em média de apenas 2,0 mm e excedeu 3,0 mm em apenas 2% dos pacientes. Portanto, a espessura normal da parede gástrica é uma medida específica do local: um limiar de 5 mm parece apropriado para o corpo gástrico bem distendido, mas não para o antro gástrico distal. Além disso, o uso de uma medida simples de tomografia computadorizada linear como único critério diagnóstico da doença gástrica não é suficiente; a avaliação morfológica da uniformidade da parede e do espessamento estático versus dinâmico também deve ser considerada.
Demonstramos também que, embora a distensão incompleta tenha um efeito mensurável na espessura da parede antral, ela não é o único fator. Além disso, o posicionamento parece afetar o espessamento da parede antral menos que o restante do estômago, pois a espessura média da parede posterior dependente não diferiu significativamente da parede anterior não dependente (5,2 vs 5,0 mm). Ao contrário das observações relatadas para o estômago proximal, o espessamento da parede subjacente na região antral pode persistir apesar da distensão adequada e do posicionamento não dependente (Fig. 6A, 6B, 6C).
O espessamento da parede antral visto na TCMD talvez seja melhor explicado em termos dos componentes estáticos e dinâmicos. O principal contribuinte estático ou anatômico para o espessamento da parede antral é o seu revestimento muscular aumentado. Estudos anatômicos têm mostrado que o músculo liso gástrico, particularmente a camada circular, é mais espesso e mais denso ao redor do antro gástrico do que ao redor do resto do estômago. Nossos achados grosseiros e histológicos das dissecções cadavéricas suportam esta observação (Fig. 8A, 8B, 8C). Entretanto, este espessamento muscular subjacente, que ajuda a promover o papel antral da moagem, não é o único contribuinte para o espessamento da parede antral visto na TCMD.
Os contribuidores ginâmicos ou fisiológicos para o espessamento antral são mais complexos. Temos mostrado que a distensão incompleta é um fator. A motilidade gástrica e as contrações anormais resultantes, entretanto, são provavelmente igualmente importantes. Enquanto o fundo gástrico e o corpo gástrico proximal servem em grande parte como reservatório passivo, o estômago distal é mais eletricamente ativo, gerando contrações peristálticas intensas a uma taxa de aproximadamente três ciclos por minuto. Essas contrações astrais podem ser prontamente observadas no exame do estômago em tempo real, como na endoscopia ou sonografia (Fig. 9A, 9B, 9C). As contrações antrais periódicas também provavelmente contribuem para o espessamento adicional (concêntrico e excêntrico) observado em alguns pacientes na TCMD, como mostram as mudanças temporais observadas em séries separadas (Fig. 4A, 4B). O espessamento do antro gástrico distal que se desenvolve durante uma contração na ultrassonografia assemelha-se fortemente ao espessamento de segmento curto visto na TCMD em alguns pacientes, como mostra a comparação das Figuras 2 e 9A, 9B, 9C. Estes eventos dinâmicos são talvez capturados mais efetivamente na TCMD do que na TC convencional por causa de uma varredura mais rápida.
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Fig. 9A. -Aspecto sonográfico da contração do antro gástrico normal em homem de 34 anos sem doença gástrica. A imagem ultrassonográfica transversal inicial do estômago cheio de água mostra boa distensão luminal do antro gástrico distal (asterisco) e leve espessamento de parede associado (setas). Observe a semelhança desta imagem com a Figura 1.
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Fig. 9B. -Aspecto sonográfico da contração do antro gástrico normal em homem de 34 anos sem doença gástrica. Imagens ultra-sonográficas seqüenciais mostram estreitamento luminal progressivo e espessamento da parede do antro gástrico distal (pontas de seta, C) a partir da contração ativa. Notar similaridade de C à Figura 2.
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Fig. 9C. -Aspecto sonográfico da contração do antro gástrico normal em homem de 34 anos sem doença gástrica. Imagens ultra-sonográficas seqüenciais mostram estreitamento luminal progressivo e espessamento da parede do antro gástrico distal (pontas de seta, C) a partir da contração ativa. Notar similaridade de C à Figura 2.
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A prevalência relativamente alta (24%) de baixa atenuação linear submucosa ou estriação mural na região de espessamento antral foi inicialmente surpreendente para nós. A presença de valores de atenuação negativa em uma porcentagem significativa destes casos sugere a deposição de gordura submucosa como causa da estriação mural. Embora a espessura antral média tenha sido ligeiramente maior nos pacientes com estrias murais, a diferença foi de significância apenas limítrofe. Depósito de gordura submucosa de aspecto semelhante de condições inflamatórias intestinais tem sido bem documentado na TC no reto, cólon e intestino delgado. Embora a estriação mural no antro gástrico na TCMD possa representar inflamação crônica ou subclínica, é necessária uma investigação mais profunda antes que se possam tirar conclusões firmes sobre sua causa ou significância. Entretanto, com base em nossos achados, sua presença por si só não deve levantar preocupação com a doença clínica e provavelmente exclui um processo infiltrativo significativo da mucosa ou submucosa.
Dada a alta freqüência de espessamento normal da parede antral na TCMD, quando o espessamento da parede antral deve ser considerado anormal? Se for usado um limiar de 10 mm, é provável que o valor preditivo positivo seja baixo, pois encontramos este valor em 5% dos nossos pacientes sem suspeita de doença. A espessura da parede antral nunca excedeu 12 mm em nossa série. Este achado sugere que 12 mm pode ser um limiar mais apropriado. É vital, entretanto, não aplicar simplesmente uma régua isoladamente sem considerar outros fatores, como o grau de distensão luminal e as características morfológicas. O espessamento antral excêntrico foi observado em apenas 4% dos pacientes da nossa série. Embora cada caso de espessamento excêntrico da parede tenha sido considerado liso, a verdadeira doença é difícil de excluir se esta aparência persistir em séries separadas. O espessamento circunferencial extenso também deve ser visto com suspeita se parecer rígido ou irregular, especialmente se permanecer inalterado ao longo do tempo. Além dessas situações, nossos achados sugerem que o espessamento irregular ou excêntrico que excede 12 mm na TC deve ser considerado anormal.
As considerações diagnósticas diferenciais para espessamento anormal da parede antral incluem uma ampla gama de condições inflamatórias, neoplásicas, infiltrativas e diversas. Gastrite causada por Helicobacter pylori pode estar presente em quase 50% dos americanos com mais de 60 anos de idade . De acordo com um estudo, a manifestação mais comum da CT da H. pylori gastrite é o espessamento proeminente da parede antral circunferencial, com média de 1,5-2,0 cm . Outras causas de antrite incluem medicamentos antiinflamatórios não esteróides, infecções atípicas (por exemplo, citomegalovírus, tuberculose e sífilis), processos inflamatórios perigástricos como pancreatite, ingestão cáustica, síndrome de Zollinger-Ellison, doença inflamatória intestinal, vasculite e doença granulomatosa crônica da infância. O adenocarcinoma gástrico (Fig. 10) e o linfoma representam as causas malignas mais comuns, sendo a doença metastática menos comum. Raramente, o espessamento antral pode resultar de um processo infiltrativo, como sarcoidose, amiloidose ou gastrite eosinofílica. Em contrapartida, algumas causas de espessamento da parede gástrica tendem a poupar o antro gástrico, como a doença de Ménétrier e as varizes gástricas.
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Fig. 10. -Um espessamento anormal da parede antral em homem de 44 anos com adenocarcinoma gástrico. A imagem da TCMD axial com contraste mostra espessamento irregular e excêntrico da parede antral (pontas de seta) com ombro. Adenocarcinoma gástrico foi posteriormente comprovado.
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O nosso estudo tem várias limitações. Não avaliamos formalmente exames de TCMD em pacientes com doença gástrica conhecida, como aqueles com H. pylori gastrite sintomática. Entretanto, o objetivo do nosso estudo foi estabelecer uma faixa normal de achados de TCMD em pacientes sem suspeita de doença antral, para evitar mais trabalho desnecessário. Embora uma comparação cega com casos anormais tivesse sido útil, ela estava além do escopo do nosso estudo. Dada a alta prevalência relatada de H. pylori gastrite, entretanto, a gastrite subclínica como causa de espessamento antral em alguns pacientes não pode ser excluída. Outra limitação foi a falta de correlação endoscópica na maioria dos casos. Entretanto, esta limitação foi antecipada porque os pacientes de nossa série não tinham suspeita de doença gástrica e, portanto, também não foram testados para H. pylori. Incluímos os achados endoscópicos normais na pequena coorte de 10 pacientes para dar mais credibilidade de que o espessamento da parede antral visto na TCMD em nossa população não foi causado por inflamação antral ou outra condição da doença. Uma limitação final ao nosso estudo foi que o uso de material de contraste oral positivo pode ter causado subestimação das medidas da parede gástrica em alguns pacientes porque o fluido adjacente de alta atenuação pode obscurecer a mucosa que aumenta. Este problema não é encontrado quando se utiliza água como meio de contraste oral (Fig. 6A, 6B, 6C).
Em conclusão, o espessamento liso e uniforme da parede gástrica distal em relação ao estômago proximal é um achado normal na TCMD. O espessamento da parede antral geralmente excede 5 mm, mas pode medir até 12 mm. A baixa atenuação linear submucosa (estriação mural) associada é uma característica relativamente comum. Nossos achados de imagem, em conjunto com observações anatômicas e fisiológicas prévias, sugerem que o espessamento normal da parede antral é provavelmente causado por um componente anatômico (espessamento muscular) que pode ser ainda mais acentuado por fatores dinâmicos (contração anatômica e distensão incompleta). Na ausência de irregularidade substancial persistente da parede antral, assimetria ou espessamento (> 12 mm) na TCMD, recomenda-se um trabalho adicional geralmente desnecessário em pacientes sem suspeita de doença gástrica.