Entendendo o Seguro de Saúde

O seguro de saúde é um dos investimentos mais importantes que já fizemos. Doenças, ferimentos e outros contratempos médicos podem ser astronomicamente caros se forem necessárias visitas hospitalares, cirurgias ou outras medidas sérias; manter a cobertura de saúde é a única maneira de garantir que não ficaremos presos a cobrir esses custos médicos de emergência fora do bolso.

Ainda, de acordo com a Kaiser Family Foundation, mais de 47 milhões de americanos não-soldados – aproximadamente 15% da população do país – ficaram sem seguro em 2012. Esses indivíduos pagaram aproximadamente um terço de suas despesas médicas fora do bolso, e enfrentaram contas mais altas do que aqueles com cobertura de saúde. Segundo um artigo de 2013 da CNBC, mais de 2 milhões de residentes nos EUA foram afetados por falências decorrentes de altas contas médicas naquele ano. O CFO do Becker Hospital observa que só a hospitalização gerou custos de 387,3 bilhões de dólares em 2011, que foram em média de cerca de 10.000 dólares por visita.

Para obter o nível adequado de cobertura, você deve entender como funciona o seguro de saúde. Este artigo explora alguns dos conceitos fundamentais que regem o setor de seguro saúde, bem como algumas das fontes mais comuns de cobertura de saúde. Nosso objetivo é aliviar a carga à medida que você aprende mais sobre as opções de cobertura de saúde e pesquisa diferentes apólices de seguro.

Antes de começarmos, um breve aviso: Este artigo destina-se a informar os leitores sobre a terminologia básica e disposições padrão dos planos de seguro de saúde nos Estados Unidos. Por favor, contate um agente de seguro de saúde licenciado ou companhia de seguro de saúde diretamente para informações detalhadas sobre planos individuais/familiares antes de obter uma apólice de seguro.

Glossary

Comecemos com algumas definições-chave. Entender terminologia importante relativa ao seguro de saúde é o primeiro passo para obter um plano de cobertura com boa relação custo-benefício que atenda a todas as suas necessidades individuais ou familiares.

• Prêmio: O valor que você paga à sua seguradora pela cobertura de saúde a cada mês ou ano.
• Dedutível: O montante de dinheiro que deve pagar antes da cobertura entrar em vigor. As deduções são normalmente definidas em montantes arredondados (tais como $500 ou $1.000). Tipicamente, quanto menor o prêmio, maior a franquia.
• Co-seguro: A quantia de dinheiro que você deve a um provedor médico uma vez que a franquia tenha sido paga. O co-seguro é normalmente uma porcentagem pré-determinada do total da conta. Se o co-seguro da apólice for fixado em 15% e a conta chegar a $100, o segurado deve $15 em co-seguro.
• Co-pagamento: Este tipo de plano de seguro é semelhante ao co-seguro, mas com uma excepção chave: em vez de esperar até que a franquia seja paga, você deve fazer o co-pagamento deles no momento do serviço. Na maioria das vezes, os co-pagamentos são padronizados pelo seu plano, o que significa que você pagará os mesmos $30 cada vez que consultar um médico, ou os mesmos $50 cada vez que consultar um especialista.
• Máximo fora do bolso: A quantidade de dinheiro que você paga por franquias e despesas de seguro dentro de um determinado ano antes da companhia de seguros começar a pagar todas as despesas cobertas.
• In-network: Este termo refere-se aos médicos e estabelecimentos médicos que prestam serviços aos pacientes cobertos pelo plano de seguro. Os prestadores de serviços em rede são geralmente a opção mais barata para os segurados. As seguradoras tipicamente negociaram tarifas mais baixas com os prestadores de serviços dentro da rede.
• Fora da rede: Este termo refere-se a médicos e estabelecimentos médicos não cobertos pelo seu plano de seguro. Serviços de prestadores fora da rede são normalmente mais caros do que aqueles prestados por prestadores dentro da rede. Isto porque os prestadores fora da rede não negociaram tarifas mais baixas com a sua seguradora.
• Condição pré-existente: Qualquer doença crônica, invalidez ou outra condição que você tenha no momento da aplicação. Em alguns casos, sintomas ou tratamentos em andamento relacionados a condições pré-existentes fazem com que os prêmios sejam mais altos do que o normal.
• Período de espera: Muitos planos de seguro patrocinados pelo empregador exigem um período de 90 dias antes dos empregados poderem se inscrever em seus planos de seguro.
• Período de inscrição / inscrição aberta: A janela de tempo durante a qual você pode solicitar um seguro de saúde ou modificar um plano para incluir o seu cônjuge e/ou filhos. Os segurados não podem ajustar seu plano até a próxima inscrição em aberto, a menos que eles experimentem um evento de vida qualificado. Estes incluem um casamento, divórcio, nascimento de um filho, alterações na renda individual / domiciliar, ou mudança de residência interestadual.
• Dupla cobertura: O ato de manter um plano de saúde com mais de uma seguradora. Por exemplo, muitas pessoas casadas recebem cobertura tanto de seus empregadores como do empregador de seu cônjuge. Outros podem optar por receber cobertura individual de mais de uma seguradora.
• Coordenação de benefícios: Este processo é aplicado por indivíduos que têm duas ou mais apólices existentes para garantir que seus beneficiários não recebam mais do que o pagamento máximo combinado para os planos.
• Continuação da cobertura: Esta é essencialmente uma extensão da cobertura de seguro oferecida aos indivíduos que já não estão cobertos por um determinado plano; aplica-se na maioria das vezes a ex-colaboradores e aposentados de empresas que oferecem cobertura aos empregados. Os benefícios COBRA (ver seção Cobertura do grupo abaixo) qualificam-se como cobertura de continuação.
• Encaminhamento: Um aviso oficial de um médico qualificado para uma seguradora que recomenda tratamento especializado para um titular de apólice atual.

Onde você pode obter cobertura?

Nos Estados Unidos, todas as opções de cobertura de saúde se enquadram em uma de duas categorias gerais. Você pode obter cobertura individual para si mesmo e/ou suas famílias alcançando diretamente as seguradoras, ou receber cobertura de grupo como um empregado ou estudante elegível. Com a chegada do Affordable Care Act, os parâmetros e regulamentos relativos a ambos os tipos de cobertura foram alterados significativamente.

Cobertura individual: Historicamente, os custos e a disponibilidade da cobertura individual eram altamente variáveis. Graças à ACA, os planos de seguro de saúde individuais devem agora cobri-lo independentemente de condições preexistentes ou problemas de saúde. Sob este tipo de cobertura, os segurados podem escolher seus próprios médicos (independentemente da ‘rede’). Você pode escolher três caminhos de cobertura:

• Fornecedores dentro da bolsa de saúde da ACA
• Fornecedores fora da bolsa de saúde da ACA
• Políticas que fornecem cobertura de curto prazo

Insseguradoras INSIDE a bolsa de saúde da ACA: A Administração Obama criou a ACA Healthcare Exchange para servir como um mercado online para compradores individuais de cobertura de saúde. A Bolsa lista diferentes opções de cobertura que se enquadram em uma das cinco categorias a seguir (todas as porcentagens listadas abaixo representam médias):

• Bronze: Os segurados pagam 40% de co-seguro, os planos pagam 60%
• Prata: Segurados pagam 30% de co-seguro, os planos pagam 70%
• Ouro: Segurados pagam 20% de co-seguro, os planos pagam 80%
• Platina: Segurados pagam 10% de co-seguro, os planos pagam 90%
• Catastrófico: Os segurados pagam 40% ou mais de co-seguro, os planos pagam 60% ou menos. Esta opção geralmente só está disponível para homens e mulheres com menos de 30 anos de idade ou para aqueles que se qualificam para uma isenção de dificuldades. Isenções podem ser concedidas a indivíduos que recebem cobertura de seguro por nove meses ou mais do ano (mas não o ano inteiro), cidadãos americanos que vivem no exterior, e outras pessoas que atendem aos critérios.

Generalmente falando, planos Gold e Platinum são a opção mais econômica para indivíduos que requerem visitas médicas freqüentes ou receitas médicas regulares. Os planos Silver, Bronze e Catastrophic são mais adequados para indivíduos que podem ser de menor risco e não requerem visitas frequentes ao médico.

Notem que o período inicial de inscrição aberta para os planos ACA Healthcare Exchange terminou em 31 de março de 2014, após o qual os indivíduos só podem adquirir cobertura se experimentarem um evento de vida qualificado. Os assinantes também podem se inscrever durante o próximo período de inscrição em aberto. Para a cobertura de 2015, as inscrições abertas são de 15 de novembro a 15 de fevereiro de 3503

Insseguradoras fora da ACA Healthcare Exchange: Sob a ACA, os indivíduos que não recebem cobertura de grupo devem solicitar um plano individual; caso contrário, eles recebem uma penalidade que aumenta gradualmente a cada ano que permanecem sem seguro. No entanto, os indivíduos que procuram cobertura não são obrigados a usar a ACA Healthcare Exchange e podem optar por adquirir um plano de companhias de seguros que não estejam listadas no site. O Exchange foi projetado para simplificar o processo de escolha de um plano de seguro.

Se um indivíduo escolhe comprar um plano de saúde dentro ou fora do Exchange deve, em última instância, depender de sua renda anual. Indivíduos que ganham 400% do nível de pobreza federal (aproximadamente $46.000 por ano para indivíduos ou $94.000 por ano para famílias de quatro membros) ou menos podem ter direito a um subsídio fiscal que os ajude a pagar pelo seu seguro. Esta opção só está disponível através de planos listados na Bolsa; os planos fora do mercado não concedem tal benefício fiscal. Por outro lado, os indivíduos que ganham mais de $46.000 por ano (tornando-os inelegíveis para a subvenção) podem encontrar um plano de saúde menos caro fora do mercado.

Aqueles que optam por procurar planos fora do mercado são encorajados a fazê-lo com a ajuda de um corretor de seguros. Os corretores vão ajudá-lo a localizar um plano de saúde que atenda aos seus critérios, seus serviços são gratuitos porque eles ganham comissões diretamente das companhias de seguros nos planos vendidos.

• Cobertura de curto prazo: Esta opção (também conhecida como uma “apólice de gap”) foi concebida para indivíduos que não estão segurados e/ou à espera que a sua cobertura individual/grupo faça efeito. Esta é uma rota econômica para indivíduos: o mercado de eHealthInsurance lista taxas de cobertura de curto prazo a partir de 85 centavos de dólar por dia. No entanto, a cobertura de curto prazo não satisfaz os requisitos da ACA na maioria dos casos, e os segurados que não obtiverem uma cobertura mais robusta serão penalizados por não se inscreverem.
• Cobertura de Grupo: Ao contrário de um plano de cobertura individual, que exige que o segurado pague o prêmio inteiro, os prêmios do plano de cobertura de grupo são divididos entre os beneficiários e a instituição que facilita a cobertura do grupo (ou seja, uma empresa ou universidade). Os titulares de planos de cobertura de grupo estão vinculados a uma rede médica, mas não lhes pode ser negada a cobertura para condições pré-existentes.
• Cobertura patrocinada pelo empregador: Os empregadores geralmente pagam mais de 50% do prêmio mensal, e também podem suportar prêmios para dependentes de empregados (como cônjuges e filhos). Assim como existem subsídios disponíveis para indivíduos que obtêm seguro através da ACA Exchange, os proprietários de empresas podem ter direito a benefícios fiscais por fornecerem cobertura de grupo.

Em comparação com a cobertura individual, os planos de cobertura de grupo tendem a ser muito mais baratos para os segurados porque os empregadores suportam a maior parte do prêmio. Os empregados podem optar por comprar a cobertura de saúde dentro ou fora da ACA Exchange, em vez de obter um plano patrocinado pelo empregador, mas, geralmente, a cobertura de grupo é a opção mais econômica. Uma exceção notável pode ser para indivíduos que fazem visitas regulares a um especialista classificado como fora da rede, ou aqueles que requerem medicação prescrita não coberta pelo plano do empregador.

• COBRA: Sob a Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA), os empregados que perdem sua cobertura de grupo sob certas circunstâncias têm permissão para obter cobertura de continuação por um certo período de tempo. Esses planos podem ser mais caros que os planos de curto prazo ou individuais, pois os assinantes devem pagar o prêmio integral. As circunstâncias qualificadas podem incluir:
  • Indivíduos que são demitidos/despedidos ou que voluntariamente se demitem dos seus empregos (os empregados podem não se qualificar se tiverem sido demitidos por ‘má conduta grave’)
  • Indivíduos cujas horas são reduzidas ao ponto de impactar a disponibilidade de cobertura
  • Indivíduos que estão em transição entre empregos
  • Morte, divórcio, e outros eventos da vida

Entendendo as opções do seu plano

Após ter determinado o tipo de cobertura que atende às suas necessidades individuais ou familiares, você precisa escolher uma estrutura de plano adequada. Este processo pode ser confuso, pois há uma sobreposição significativa entre diferentes planos, bem como uma quantidade considerável de ‘letras miúdas’ relativas a cada opção. A seção a seguir discute algumas das estruturas de planos de saúde mais comuns disponíveis para residentes nos EUA.

• HMO (Health Maintenance Organization):
  • Uma HMO é uma organização que requer que os segurados selecionem um médico de atendimento primário (PCP) e depois recebam tratamento e cuidados somente de médicos e especialistas dentro da rede de provedores estabelecida.
  • O PCP é responsável por coordenar os serviços de tratamento e cuidados do titular do plano. Os portadores de planos devem receber um encaminhamento para a maioria dos serviços de cuidados especializados.
  • Visitar um médico ou especialista não designado pelo PCP pode resultar no pagamento de todas as despesas sem o bolso.
  • Um plano HMO é geralmente recomendado para aqueles que não têm condições preexistentes que requerem um médico ou especialista que não seja o PCP designado.
• EPO (Exclusive Provider Organizations):
  • Uma EPO é semelhante a uma HMO, mas com uma diferença chave: um PCP não precisa ser nomeado.
  • Em vez disso, os titulares de planos estão vinculados a uma rede de médicos e especialistas.
  • Ir para fora da rede resulta em custos mais altos fora do bolso, mas o titular do plano não está vinculado às recomendações de um PCP.
• PPO (Preferred Provider Organization):
  • A OPP é quase idêntica à OEP. A única grande diferença diz respeito às despesas fora do bolso que resultam das visitas a prestadores fora da rede.
  • As OPP cobrem essas visitas a uma taxa mais elevada do que as visitas a prestadores dentro da rede, enquanto as OPP não cobrem visitas a prestadores fora da rede em absoluto.
  • Se você precisar de visitas regulares a médicos ou especialistas fora da rede do seu plano, o máximo benefício de uma OPP.
• POS (Point of Service Plans):
  • Um PCP deve ser nomeado sob um plano POS, e significa que você só pode visitar outros médicos ou especialistas após receber uma indicação dos seus médicos.
  • Você também pode receber uma indicação do seu PCP para visitar médicos fora da rede estabelecida.
  • As despesas fora do bolso são geralmente mais elevadas, mas aqueles que requerem visitas regulares a médicos e especialistas fora da rede ainda recebem alguma cobertura.
• HSA (Conta Poupança em Saúde):
  • Se você estiver segurado sob um plano com alta taxa de dedução, você poderá abrir uma HSA, uma conta usada apenas para economizar dinheiro que é usado para despesas médicas futuras.
  • Os dinheiros distribuídos por uma HSA usados para despesas médicas do titular da conta ou seus dependentes não são tributáveis
  • Os dinheiros não usados para despesas médicas devem ser incluídos como parte da sua renda bruta na sua declaração de impostos e podem estar sujeitos a uma penalidade fiscal adicional de 20%.
  • A partir dos 65 anos de idade, os titulares de conta podem retirar todos os fundos da conta sem qualquer penalidade fiscal.
• HRA (Health Reimbursement Arrangements):
  • A HRA é uma conta poupança utilizada exclusivamente para gerar fundos para despesas médicas.
  • Não como a HSA, uma HRA deve ser comprada e mantida por um empregador em seu nome.
  • Se e quando os fundos da HRA são desembolsados, você é obrigado a declarar o valor na sua declaração de impostos, desde que o dinheiro seja utilizado para despesas médicas.
  • A disponibilidade de um HRA fica inteiramente a critério do seu empregador, que também é responsável por estabelecer o limite de contribuição do fundo.
  • Os empregadores não podem reduzir o seu salário para contribuir para o HRA, e os trabalhadores independentes não podem obter um HRA.
• FSA (Conta de Despesas Flexíveis):
  • Uma FSA é semelhante a uma HRA, na medida em que ambas são contas poupança com benefícios fiscais estabelecidas pelo seu empregador.
  • No entanto, com uma FSA, você – não o seu empregador – tecnicamente é dono da conta e faz contribuições regulares através de deduções no salário.
  • Como uma HSA, as contribuições para uma FSA não são tributáveis; as contribuições anuais não podem exceder $2.500.
  • O dinheiro da FSA geralmente pode ser usado para cobrir uma gama mais ampla de despesas médicas e medicamentos do que fundos da HSA ou HRA.
  • FSAs são tipicamente do tipo “use it or lose it” de conta. Os titulares de contas devem fazer uso do fundo enquanto ele estiver ativo. No entanto, alterações recentes permitem aos empregadores mudar seus planos para permitir que os empregados rolem até $500 de um fundo não utilizado para o próximo ano do plano sem perder a contribuição máxima da FSA.
• Seguro de Saúde Catastrófico:
  • Segundo este tipo de plano, são-lhe atribuídas três visitas médicas primárias cobertas por ano.
  • O prémio é geralmente mais baixo do que outros planos que atribuem mais benefícios, mas as franquias dos planos catastróficos e o seguro monetário também tendem a ser relativamente elevados.
  • Os planos catastróficos (em regra) não preenchem os requisitos padrão para planos de saúde impostos pela ACA.
  • Apenas adultos com menos de 30 anos de idade, e aqueles que obtiverem uma ‘isenção de dificuldades’ dos planos de saúde individuais e patrocinados pelo empregador, são elegíveis para cobertura catastrófica.

Considerações Finais Antes de Escolher um Plano

Ultimamente, o plano de cobertura de saúde que você escolher deve ser a opção que melhor se adequa às suas necessidades individuais e familiares. Aqui estão alguns factores a considerar:

Benefícios de saúde

De facto, o seu plano permite-lhe receber tratamento médico sempre que for necessário. Algumas seguradoras limitam o seu número anual de visitas de cuidados primários, enquanto outras são mais brandas e permitem-lhe agendar tantas consultas quantas achar necessário. Antes de se inscrever em um novo plano, é importante estabelecer se há alguma restrição em relação às visitas aos cuidados primários e, em caso positivo, exatamente quantas visitas médicas são permitidas.

Custos

Você é um indivíduo geralmente saudável que se contenta em visitar o médico para um check-up anual? Então um plano de alta dedução com um prêmio baixo pode ser sua opção mais econômica.

Você tem uma condição pré-existente que requer uma grande quantidade de tratamento, terapia e/ou medicação prescrita? Se sim, você provavelmente quer um plano com baixo valor de dedução; você pagará prêmios mensais mais altos, mas economizará mais dinheiro em despesas extras a longo prazo.

Físicos e Especialistas

Se a manutenção do seu médico ou especialista atual é crucial para a sua saúde, então você precisa investigar a cobertura prospectiva em relação à rede de médicos, bem como os custos de visitar um médico fora da rede. Outra consideração é se o plano requer ou não um PCP, e se você está autorizado a nomear seu médico de confiança como seu PCP se este tipo de mandato estiver em vigor.

Recursos adicionais

Esperamos que este guia de seguro de saúde tenha sido informativo. Para saber mais sobre as opções de cobertura individual e em grupo, visite os seguintes recursos.

• HealthCare.gov: O site oficial do governo federal para cobertura de saúde permite aos visitantes pesquisar e solicitar diferentes planos e aprender sobre como a ACA se aplica a diferentes indivíduos e organizações (ou seja, proprietários de pequenas empresas).
• Obtendo cobertura fora do mercado – PlanFinder: Esta ferramenta permite aos usuários navegar pelos planos de cobertura não incluídos no ACA Healthcare Exchange.
• Obamacare Metal Plans: Estas descrições de todos os quatro planos ‘metálicos’ disponíveis através das tabelas de dados da ACA para franquias, prêmios, co-seguro e outros fatores financeiros que os compradores da cobertura de saúde devem considerar.
• eHealthInsurance: Um mercado nacional listando preços para vários planos de cobertura, assim como definições de termos importantes e explicações de diferentes opções de seguro de saúde.
• Glossário NCS de Termos de Benefícios para Empregados: Compilado em julho de 2012, este glossário alfabetizado do Bureau of Labor Statistics apresenta muitos termos chave do seguro saúde (p. 11-15).