Embolia Pulmonar Massiva

O principal critério para caracterizar a embolia pulmonar aguda (EP) como massiva é a hipotensão arterial sistêmica.1,2 A EP massiva é rara e, portanto, nenhum médico ou hospital pode contar com a experiência individual para determinar o manejo ideal. Apesar da anticoagulação, a taxa de mortalidade dobra para pacientes com EP submassiva com pressão arterial sistêmica preservada e disfunção ventricular direita.3 A taxa de mortalidade é ainda maior em pacientes que apresentam hipotensão profunda devido à EP maciça.4 No entanto, há apenas 1 ensaio controlado aleatório de trombólise em pacientes com EP maciça, com um total de 8 pacientes inscritos.5 A terapia farmacológica agressiva com trombólise é aprovada pela Food and Drug Administration e pareceria benéfica à primeira vista, mas essa suposição requer uma avaliação mais aprofundada. Portanto, estudamos os 108 pacientes com EP massiva no Registro Cooperativo Internacional de Embolia Pulmonar (ICOPER).6 Focamos se esses pacientes receberam trombólise ou colocação de um filtro de veia cava inferior (VCI), além da anticoagulação.

Métodos

ICOPER inscreveu 2454 pacientes consecutivos com EP aguda de 52 instituições em 7 países, de janeiro de 1995 a novembro de 1996.6 Na presente análise, avaliamos 2392 pacientes com EP aguda e pressão arterial sistólica conhecida na apresentação. Cento e oito (4,5%) tinham EP maciça, definida como pressão arterial sistólica <90 mm Hg, e 2284 (95,5%) tinham EP não passiva com pressão arterial sistólica ≥90 mm Hg. Os 62 pacientes restantes foram excluídos devido à pressão arterial sistólica desconhecida na apresentação.

Critérios de inclusão para ICOPER foram EP aguda diagnosticada pelo médico assistente dentro de 31 dias após o início dos sintomas ou EP maior descoberta pela primeira vez pela autópsia. Não houve critérios de exclusão. O diagnóstico de EP foi aceito sem revisão independente se confirmado por varredura pulmonar de alta probabilidade, angiografia pulmonar, ultrassonografia venosa das veias das pernas na presença de alta suspeita clínica de EP, ou necropsia. O diagnóstico de trombose venosa profunda concomitante foi aceito quando confirmado objetivamente pela flebografia ou ultrassonografia venosa. A ecocardiografia foi recomendada mas não mandatada no ICOPER, e os exames ecocardiográficos não foram adjudicados de forma centralizada. A hipocinesia ventricular direita foi definida como hipocinesia sistólica moderada ou grave da parede livre do ventrículo direito pela avaliação qualitativa. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi obtida a partir do ecocardiograma basal. O ICOPER não emitiu diretrizes para o manejo dos pacientes registrados. A administração de anticoagulação ou trombólise e o uso de embolectomia e colocação de filtros de VCI foram decididos inteiramente pelos médicos do local. Os pesquisadores do local realizaram acompanhamento de 90 dias por entrevista telefônica, e o acompanhamento foi concluído em 2343 (98%) dos 2392 pacientes incluídos nesta análise. Os formulários de relato de caso preenchidos foram enviados e analisados pelo Data Coordinating Center, CINECA, Bolonha, Itália. A aprovação do comitê de ética institucional foi obtida nos hospitais participantes.

Utilizamos o teste Mann-Whitney para comparação de variáveis contínuas entre pacientes com EP massiva e não-massiva e o teste χ2 ou teste exato de Fisher para comparação de variáveis nominais. Esses testes também foram utilizados para explorar diferenças entre os pacientes com EP maciça que fizeram e não receberam trombólise intravenosa sistêmica. O estimador de Kaplan-Meier e o teste log-rank foram usados para estimar a probabilidade cumulativa de morte total e cardiovascular aos 90 dias nos grupos. A mortalidade cardiovascular foi definida como morte por EP, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral ou morte cardíaca súbita. O modelo de risco proporcional Cox foi usado para calcular a razão de risco univariada (FC) das variáveis clínicas para predizer a mortalidade em 90 dias nos grupos definidos. Todos os valores de probabilidade relatados são 2 tailed.

Resultados

Comparação de Pacientes com EP massiva e não-massiva

Idade (64±17 versus 62±17 anos) e gênero (41% versus 45% homens) foram semelhantes em pacientes com EP massiva e não-massiva, respectivamente (Tabela 1). A EP foi diagnosticada pela primeira vez na autópsia em 16 (15%) dos pacientes com EP massiva e em 29 (1%) dos pacientes com EP não passiva (P<0,001). Entre os 1096 pacientes que foram submetidos ao ecocardiograma basal em 24 horas após o diagnóstico de EP, a hipocinesia ventricular direita estava presente em 62% dos pacientes com EP massiva, comparado com 39% dos pacientes com EP não passiva. Os trombos do coração direito foram mais frequentemente encontrados em pacientes com EP maciça (10% versus 4%). Pacientes com EP maciça tiveram mais frequentemente insuficiência cardíaca congestiva (22% versus 10%), fração de ejeção ventricular esquerda reduzida de <40% (15% versus 6%), e disfunção renal (15% versus 5%). As taxas de câncer foram semelhantes nos dois grupos (21% versus 22%). A trombose venosa profunda concomitante foi menos frequentemente diagnosticada em pacientes com EP maciça (32% versus 50%).

As taxas de mortalidade em 90 dias foram de 52,4% (IC 95%, 43,3% a 62,1%) e 14,7% (IC 95%, 13,3% a 16,2%) em pacientes com EP massiva e não passiva, respectivamente (Figura 1). A EP foi a causa de morte em 62,5% dos pacientes com EP maciça e em 34,0% dos pacientes com EP não-massiva (Tabela 2). Complicações hemorrágicas intra-hospitalares ocorreram em 17,6% versus 9,7%, e a EP recorrente foi detectada em 90 dias em 12,6% e 7,6%, respectivamente, em pacientes com EP massiva versus não passiva (P<0,001).

Terapias de ajuste

Embolectomia, embolectomia cirúrgica ou embolectomia percutânea de cateter foi retida em 73 pacientes (68%). A trombólise foi administrada em 33 pacientes, a embolectomia cirúrgica em 3 e a embolectomia do cateter em 1. A idade (64±13 versus 64±19 anos) e o sexo (39% versus 41% homens) foram semelhantes entre os pacientes que fizeram e não receberam trombólise, respectivamente (Tabela 3). Entre os 61 pacientes que foram submetidos à ecocardiografia basal, a hipocinesia ventricular direita foi mais comum (85%) entre os que receberam trombólise em comparação com o grupo sem trombólise (44%) (P=0,001). Nos pacientes que receberam trombólise, o câncer estava menos frequentemente presente (6% versus 28%), e a trombose venosa profunda prévia (38% versus 6%) ou a EP prévia (13% versus nenhuma) estava mais frequentemente presente.

Terapia trombolítica não reduziu a mortalidade em 90 dias (FC, 0,79; IC 95%, 0,44 a 1,43; P=0,44). As taxas de mortalidade em 90 dias foram 46,3% (IC 95%, 31,0% a 64,8%) em pacientes com terapia trombolítica e 55,1% (IC 95%, 44,3% a 66,7%) em pacientes sem trombólise (Figura 2).

Complicações hemorrágicas intra-hospitalares ocorreram frequentemente tanto no grupo de trombólise como no grupo sem trombólise (24% e 15%), e a EP recorrente aos 90 dias foi igual (12% para ambos). A EP recorrente foi um preditor de mortalidade em 90 dias tanto em pacientes com trombolítico (FC, 6,71; IC 95%, 1,81 a 24,81; P=0,004) quanto naqueles sem trombolítico (FC, 2,39; IC 95%, 1,09 a 5,21; P=0,029).

Os 11 pacientes com EP massiva que receberam um filtro de VCI eram mais jovens que os pacientes com EP massiva sem colocação de filtro de VCI (Tabela 4). Nenhum dos pacientes que receberam um filtro de VCI desenvolveu EP recorrente em 90 dias, e 10 (90,9%) sobreviveram 90 dias (Figura 3). Em contraste, 13 dos 97 pacientes sem filtro de VCI (13,4%) desenvolveram EP recorrente em 90 dias, e 55 (56,7%) dos 97 sobreviveram em 90 dias. Os filtros de VCI foram associados a uma redução na mortalidade em 90 dias (FC, 0,12; IC 95%, 0,02 a 0,85; P=0,002).

Nos pacientes com EP não massiva, as taxas de sobrevida de 90 dias foram 79,3% (IC 95%, 74,3% a 84,1%) em pacientes com trombólise e 86,1% (IC 95%, 84,5% a 87,5%) em pacientes sem trombólise (FC, 1.56; IC 95%, 1,16 a 2,10; P=0,003); sobrevida de 90 dias foi 79,1% (IC 95%, 73,2% a 83,9%) em pacientes com filtro de VCI e 86,0% (IC 95%, 84,5% a 87,5%) naqueles sem filtro de VCI (FC, 1,50; IC 95%, 1,10 a 2,04; P=0,009).

Discussão

Verificamos que certas co-morbidades estavam associadas à EP maciça e não passiva: insuficiência cardíaca congestiva, disfunção renal e redução da fração de ejeção sistólica do ventrículo esquerdo. Um terço dos pacientes com EP maciça não apresentava hipocinesia ecocardiográfica do ventrículo direito; pelo menos em alguns desses pacientes, as comorbidades cardiopulmonares podem ter sido a principal causa de instabilidade hemodinâmica. A EP maciça foi associada mais frequentemente com trombos do coração direito (10%) do que com a EP não-massiva (4%). Esse achado é importante porque a evidência ecocardiográfica de trombos do coração direito no ambiente de EP maciça pode alterar o plano de tratamento de trombólise para embolectomia cirúrgica.

Desde a conclusão do ICOPER, a tomografia computadorizada de tórax praticamente substituiu a varredura pulmonar para diagnóstico de EP na maioria dos hospitais7, resultando em um diagnóstico mais rápido e preciso. O diagnóstico rápido da EP maciça é crucial para iniciar uma terapia potencialmente salva-vidas. A TC de tórax não é útil apenas para diagnosticar a EP e avaliar a carga de coágulo, mas ajuda a identificar pacientes com aumento do ventrículo direito que estão em maior risco de morte precoce.8,9

Ficamos surpresos ao descobrir que dois terços dos pacientes com EP maciça não receberam nenhuma terapia adjuvante, como trombólise ou embolectomia. Infelizmente, não fomos capazes de explorar as razões para a retenção da trombólise ou embolectomia. Os 15% de PE maciços falhados só em parte podem explicar a omissão da terapia. Portanto, permanece hipotético se a trombólise ou embolectomia foi ativamente retida ou simplesmente não foi considerada. É provável que nem a embolectomia cirúrgica nem a trombectomia percutânea do cateter estivessem disponíveis na maioria dos hospitais participantes. Entretanto, isto não explica a omissão da trombólise.

À primeira vista, pareceu surpreendente e contra-intuitivo que a trombólise não tenha melhorado a sobrevida. Que pacientes trombólise mais frequentemente do que pacientes sem trombólise tivessem hipocinesia ventricular direita levanta a possibilidade destes pacientes terem EP mais grave. No entanto, em alguns pacientes a trombólise foi provavelmente contra-indicada devido a comorbidades graves, apesar da EP maciça. Como a maioria dos óbitos após a trombólise ocorreu nos primeiros dias, colocamos a hipótese de que muitos dos pacientes tinham sofrido choque cardiogênico irreversível e falência de órgãos multissistêmicos devido a hipotensão arterial sistêmica prolongada e que a trombólise foi administrada tarde demais. Reconhecemos que nenhuma conclusão definitiva sobre a eficácia da trombólise no PE maciço pode ser tirada do ICOPER porque (1) os pacientes com e sem trombólise podem não ter sido comparáveis por causa do desenho não transrandomizado e (2) o número relativamente pequeno de pacientes produziu grandes ICs das estimativas de mortalidade.

Pacientes em choque por causa de infarto agudo do miocárdio fazem pouco com a trombólise sozinhos. Para maximizar a probabilidade de sobrevivência, eles geralmente requerem intervenção mecânica com inserção de uma bomba de balão intra-aórtica seguida de intervenção coronariana percutânea ou revascularização do miocárdio.10,11 Por analogia, a trombólise sozinha pode falhar no resgate de uma proporção substancial de pacientes com EP maciça, mesmo que a Food and Drug Administration tenha aprovado a trombólise para EP maciça. Sua sobrevivência pode depender de uma rápida transferência para um centro vascular especializado em cirurgia ou embolectomia de cateter. Essa estratégia de encaminhamento rápido para hospitais especializados é freqüentemente usada para tratar pacientes com infarto agudo do miocárdio complicado ou trauma.

Com um programa de gerenciamento multidisciplinar de EP estreitamente coordenado, a sobrevida de 1 ano após embolectomia cirúrgica pode chegar a 86%.12 Em 35 (74%) dos 47 pacientes com EP massiva no Brigham and Women’s Hospital, a embolectomia cirúrgica foi realizada antes do desenvolvimento do choque cardiogênico descompensado.13 A trombectomia com cateter é especialmente útil na presença de risco aumentado de sangramento ou se a embolectomia cirúrgica não estiver disponível ou não for viável.1 Desde a introdução de novos dispositivos de trombectomia intervencionista percutânea, como o dispositivo de trombectomia com cateter de PE Aspirex (Straub Medical)14 ou o dispositivo Angiojet Xpeedior (Possis)15, o espectro de abordagens intervencionistas para o tratamento da EP maciça tem se ampliado. A Food and Drug Administration atribuiu o status de Dispositivo de Uso Humanitário ao dispositivo do cateter de PE Aspirex para tratar pacientes com EP massiva nos quais a trombólise está contra-indicada.

Em pacientes ICOPER com EP massiva, os filtros IVC parecem reduzir a EP recorrente e a mortalidade aos 90 dias. Esses achados devem ser interpretados com cautela devido à pequena porcentagem de pacientes (10%) que receberam um filtro de IVC. Apesar de não termos encontrado diferenças nas comorbidades, exceto idade mais jovem, em pacientes que receberam um filtro de VCI, é provável que haja viés de seleção e dificulta a comparação entre o resultado do filtro e o dos pacientes sem filtro. A colocação do filtro de VCI tem sido encontrada para reduzir a EP recorrente, mas não a mortalidade em pacientes com EP não passiva.16 Outros estudos devem ser realizados antes de uma recomendação definitiva ser feita. Desde a conclusão do ICOPER, o uso de filtros de VCI em pacientes com tromboembolismo venoso aumentou substancialmente.17

Em conclusão, os principais achados desta análise ICOPER de EP maciça são que (1) a trombólise ou embolectomia foi retida em dois terços dos pacientes e (2) a trombólise não pareceu reduzir a mortalidade. Esses achados implicam na necessidade de melhor colaboração multidisciplinar para otimizar o manejo hospitalar de pacientes com EP massiva aguda, envolvendo especialistas em medicina vascular, especialistas em medicina intensiva ou de emergência, cardiologistas/radiologistas intervencionistas e cirurgiões cardiovasculares.

Pés