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O espaço pleural contém normalmente entre 7 e 14 mL de líquido . Um derrame irá acumular-se no espaço pleural sempre que a taxa de formação de fluido exceder a taxa de remoção de fluido. Isto pode ocorrer devido a um elevado gradiente de pressão hidrostática líquida (transudação) ou devido a um aumento da permeabilidade dos vasos pleurais (exsudação) . Os derrames pleurais também podem ser causados por reabsorção retardada (linfadenopatia, radioterapia). A toracocentese diagnóstica é realizada para determinar a causa específica de um derrame pleural e fornece medidas bioquímicas (por exemplo, proteína e LDH) que ajudam a separar os derrames em transudados e exsudados. Análises posteriores, como citologia e culturas, podem ajudar a estabelecer a causa específica do derrame. Embora a toracocentese seja considerada um procedimento relativamente seguro, está associada a riscos como o pneumotórax e tem várias contra-indicações, como a coagulopatia. Encontrar uma técnica não-invasiva eficiente para ajudar a caracterizar efusões pleurais é um desafio e seria benéfico para muitos pacientes. No entanto, nosso estudo descobriu que a atenuação do fluido pleural na TC do tórax não teve papel significativo na caracterização de derrames pleurais como exsudados ou transudados ou em ajudar a diferenciar um derrame parapneumônico complicado, necessitando da inserção de um tubo torácico de um derrame parapneumônico regular. Os valores médios de atenuação da TC em nosso estudo foram quase idênticos para ambos os tipos de derrame. Encontramos uma considerável sobreposição em valores com a maioria dos derrames na faixa de 0-13 HU (64%). Outras características adicionais da TC de derrame pleural, como localização, nódulos pleurais e espessamento pleural, não previram com precisão a presença de transudados ou exsudados em nosso estudo.
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Fig. 4 – TC axial de tórax com contraste em mulher de 80 anos de idade com insuficiência cardíaca congestiva mostrando derrame pleural localizado bilateral. A medida da densidade da TC do derrame direito (círculo) de 691 mm2 foi de 14,5 UH com DP de 19,8. O fluido foi comprovadamente transudado na toracentese.
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Antes deste estudo, esperávamos ver maior atenuação nos exsudados porque o fluido exudante geralmente contém altos níveis de proteína, LDH e bilirrubina, que todos potencialmente podem mostrar maior atenuação em uma tomografia computadorizada. Apenas um estudo clínico foi publicado sobre a caracterização de derrames pleurais usando a atenuação por TC. Nandalur et al. examinaram 145 pacientes e constataram que a atenuação média dos exsudados foi de 17,1 UH em comparação com uma atenuação média de 12,5 UH para os transudados. Também foi encontrada uma relação positiva modesta mas significativa entre unidades Hounsfield médias e proteína pleural e LDH. Os autores concluíram que a precisão geral da atenuação tomográfica foi moderada, com um valor limite ótimo de 13,4 UH que mostrou uma especificidade de 71% e sensibilidade de 83% para diferenciar os transudados dos exsudados.
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Fig. 5 – A tomografia computadorizada não melhorada do tórax em mulher de 69 anos com insuficiência cardíaca congestiva mostra derrame pleural do lado direito com espessamento pleural nodular marcado (setas brancas). A densidade do derrame tomográfico de 330-mm2 (círculo) foi de 11,3 HU com DP de 13,7, e a toracocentese revelou transudado. Notar dilatação da veia cava inferior e veias hepáticas consistente com insuficiência cardíaca do lado direito (seta preta).
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Fig. 6 – A tomografia computadorizada não melhorada do tórax em homem de 79 anos mostra densidade relativamente baixa (8,8 HU; SD, 13,3) 2.549-mm2 de derrame pleural do lado direito (círculo). O paciente apresentou exsudato pleural secundário ao carcinoma do cólon com metástase pleural (setas brancas).
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Em nosso estudo, a atenuação média dos exsudados foi de 7,2 UH em comparação com 10,1 UH para os transudados, e a precisão geral para identificação dos exsudados foi baixa (Az = 0,582). Assim, o valor de atenuação da TC foi considerado um mau indicador para caracterizar uma efusão. Para aumentar a correlação potencial entre os achados bioquímicos do fluido e o valor de atenuação da TC, incluímos em nosso estudo apenas pacientes que haviam sido submetidos à toracocentese e à TC em 48 horas, ao invés de 7 dias, como no trabalho de Nandalur et al. Dados recentes mostram que o fluido pleural obtido alguns dias após a diurese de pacientes com CHF pode ser mal interpretado como exsudativo quando se utiliza o critério de Light, mas não quando as amostras são obtidas em 48 horas a partir do início da diurese. O efeito do tratamento no intervalo de tempo entre toracocentese e TC também pode diminuir a correlação entre marcadores bioquímicos e valores de atenuação.
Nenhum dos 145 derrames no estudo de Nandalur et al. mostrou um valor de atenuação negativa. Nosso estudo encontrou 13 efusões com atenuação negativa, que foram todas encontradas como exsudados. Estudos anteriores mostraram uma quantidade significativamente maior de colesterol nos exsudados em comparação com os transudados. Hamm et al. descobriram que o colesterol pleural elevado nos exsudados é o resultado da doença subjacente (por exemplo, malignidade, pneumonia ou tuberculose) e não um reflexo do nível sérico de colesterol. Uma possível explicação para o colesterol pleural elevado pode ser uma maior degeneração celular ou um aumento da permeabilidade pleural nos exsudados em comparação com os transudados. Níveis elevados de colesterol também podem resultar de quilotórax, principalmente devido a trauma ou linfoma, e de pseudoquilotórax, principalmente devido a tuberculose, artrite reumatóide ou empiema. Além disso, sabe-se que o tecido adiposo dá valores de atenuação negativos. Assim, a alta concentração de proteína nos exsudados que se espera que aumente os valores de atenuação pode ser contrariada pelo alto nível de colesterol que diminui a atenuação.
Encontramos uma pequena mas significativa relação positiva entre unidades Hounsfield médias e proteína pleural total (r = 0,22, p = 0,03), mas não conseguimos determinar se nossos fluidos de atenuação negativa tinham altos níveis de colesterol porque o colesterol pleural foi medido em apenas três dos 100 pacientes. Embora tanto o estudo de Nandalur et al. quanto nosso estudo tenham sido realizados utilizando uma metodologia semelhante, não conseguimos encontrar uma explicação definitiva para os diferentes valores de atenuação entre os dois estudos. Uma explicação possível é o maior intervalo de tempo entre toracocentese e TC no estudo anterior, o que pode ter aumentado o efeito do tratamento sobre os marcadores bioquímicos do líquido pleural e a atenuação. Outra explicação possível é o uso de diferentes tomógrafos e protocolos nos dois estudos.
Poucos estudos avaliaram a eficácia de várias características da TC de derrame pleural na diferenciação entre exsudados e transudados. Arenas-Jiménez et al. examinaram 211 pacientes e constataram que a presença de espessamento pleural, nódulos pleurais e localização era altamente específica para os exsudados. Dos seus 211 pacientes, 75 tinham espessamento pleural e todos eram exsudados (42% de sensibilidade, 100% de especificidade). Aquino et al. examinaram 86 pacientes com derrame pleural e encontraram 37 casos de espessamento pleural, sendo apenas um destes em um paciente com transudados (61% de sensibilidade, 96% de especificidade). Waite et al. encontraram espessamento pleural em 27 de 65 pacientes com exsudados e nenhum entre 20 pacientes com transudados (42% de sensibilidade, 100% de especificidade). Wolek et al. estudaram uma série de 55 pacientes e acharam o espessamento pleural 50% específico e 100% sensível para a existência de exsudatos. Dos quatro estudos mencionados, apenas um paciente com um transudado foi considerado como tendo espessamento pleural. A explicação sugerida para este achado foi que a história deste paciente incluía um empiema prévio. Nosso estudo, por outro lado, encontrou espessamento pleural em oito dos 22 transudados (36%) contra 46 dos 78 exudados (59%).
Loculação do derrame foi encontrada em 24 dos 211 pacientes no estudo de Arenas-Jiménez et al. , todos eles em pacientes com exudados. Nosso estudo, por outro lado, encontrou derrame pleural localizado em oito dos 22 transudados (36%) em comparação com 45 dos 78 exudados (58%).
Apeso pleural e a localização foram encontrados em mais de um terço dos pacientes com transudados em nosso estudo. Isto contradiz claramente o achado dos quatro estudos relativamente grandes mencionados . Uma possível explicação para esta diferença pode ser que todos os quatro estudos foram realizados há 10 anos ou mais. A qualidade e resolução das imagens tomográficas em nosso estudo provavelmente foram superiores às dos estudos anteriores, elevando assim a sensibilidade desses achados, mas diminuindo sua especificidade no presente estudo. Além disso, o espessamento pleural pode ser antigo ou crônico e não estar relacionado com o derrame estudado na admissão atual do paciente. Acreditamos que nossos resultados sugerem que o uso clínico tanto da localização quanto do espessamento pleural para diferenciação definitiva entre exsudados e transudados deve ser desencorajado.
Nódulos pleurais foram encontrados em 17 pacientes no estudo de Arenas-Jiménez et al., todos eles em pacientes com exsudados. Em nosso estudo, os nódulos pleurais estavam presentes em um dos 22 transudados (5%) e em 10 dos 78 exudados (13%). Embora a presença de um nódulo pleural tenha sido altamente específica, principalmente quando o derrame é causado por malignidade, a baixa sensibilidade deste achado limita seu uso clínico.
Nosso estudo tem várias limitações. Primeiro, é um estudo retrospectivo, e a toracocentese e a TC não foram realizadas ao mesmo tempo na maioria dos nossos pacientes. Como mencionado, a diurese pode alterar os bioquímicos pleurais. Assim, alguns fluidos pleurais de pacientes com insuficiência cardíaca podem ter sido classificados erroneamente como exsudados. Além disso, o sucesso ou fracasso do tratamento em pacientes com pneumonia também pode influenciar a bioquímica do fluido pleural ou a aparência da TC. Para minimizar o efeito dessa limitação em nossos resultados, limitamos o intervalo de tempo entre toracocentese e TC a 48 horas. Todas as séries clínicas anteriores mencionadas tinham um intervalo máximo entre a TC e a toracocentese de 7 a 20 dias. Outra limitação é que a TC de tórax em nosso estudo foi realizada utilizando dois parâmetros de escaneamento diferentes e três scanners diferentes. Além disso, alguns pacientes receberam material de contraste intravenoso e outros não. Entretanto, não houve diferenças notáveis nas medidas dos dois radiologistas, e a análise apresentada nos resultados sugeriu que o material de contraste intravenoso não afetou os valores de atenuação. No entanto, estudos adicionais podem utilizar uma técnica padrão para melhorar a precisão dos resultados. Finalmente, nosso estudo tem um viés de seleção para derrames de causa maligna e derrames resultantes de pneumonia, especialmente derrames parapneumônicos complicados, pois a TC de tórax geralmente não é realizada em conjunto com a toracocentese em pacientes que sofrem de exacerbação da ICC. Como resultado, houve uma sobrerrepresentação de exsudados em nosso estudo. Além disso, é possível que a visualização da localização ou espessamento pleural em uma tomografia computadorizada tenha levado à toracocentese e, assim, afetado os resultados.
Deve-se ressaltar que a tomografia computadorizada é mais sensível que a radiografia de tórax convencional e a sonografia para diferenciar o fluido pleural do espessamento pleural, avaliar a localização do fluido, identificar as massas focais e avaliar os infiltrados pulmonares. Os resultados do presente estudo não devem desencorajar os médicos de utilizar esta importante ferramenta para o manejo de pacientes com derrame pleural. A TC pode ajudar no diagnóstico da causa específica do fluido e é uma ferramenta útil para orientar a colocação exata dos tubos torácicos, quando necessário. No entanto, a TC não deve substituir a toracocentese diagnóstica quando esta é indicada.
Em conclusão, os valores de atenuação da TC não mostraram nenhum valor clínico potencial na caracterização do fluido pleural. Características adicionais de aparência da TC pleural, como localização do fluido, espessura pleural e nódulos pleurais, não são confiáveis na diferenciação de exsudados de transudados, embora sua prevalência seja maior entre efusões exsudativas.