Educação do Treno

Uma grande variedade de analgésicos não opióides estão disponíveis para o tratamento e manejo da dor. Cada um tem um perfil único e difere no início, pico de acção, duração da acção e efeitos secundários. Uma abordagem multimodal (analgesia equilibrada), que inclui analgésicos não opióides, medicamentos adjuvantes e opióides, é recomendada.

Analisadores não opióides

O uso apropriado de analgésicos – o medicamento certo no intervalo certo – proporciona um bom alívio da dor para a maioria dos pacientes. Há dezenas, ou mesmo escores, de medicamentos que podem ser usados dependendo das circunstâncias clínicas. Para pacientes que necessitam de “analgésicos amplamente eficazes”, as abordagens não opióides podem oferecer segurança geral e eficácia em comparação com os analgésicos opióides. Em vez de passar imediatamente aos opióides, o clínico deve considerar se as abordagens não opióides podem ser apropriadas (Thomas, 2013).

Anti-inflamatórios não-esteróides

Anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) são medicamentos com propriedades anti-inflamatórias, analgésicas e antipiréticas; estão entre os medicamentos mais usados no mundo. São usados para reduzir a dor a curto e longo prazo, diminuir a rigidez e melhorar a função em pacientes com condições agudas e crônicas, como artrite, dor de cabeça, dismenorréia e dor pós-operatória. Aspirina, o primeiro AINE, foi desenvolvido em 1897.

AINE – AINE não-seletivos, inibidores da ciclo-oxigenase 2 (coxibs) e AINE semi-seletivos – são mais comumente prescritos para aliviar a dor e inflamação. Eles funcionam inibindo as enzimas da ciclo-oxigenase (COX) de fabricar prostaglandinas, algumas das quais causam dor e inflamação. Como certas prostaglandinas protegem o revestimento do estômago do ácido gástrico que ajuda a digerir os alimentos, os AINEs podem causar complicações gastrointestinais (GI). Um histórico de sintomas gastrointestinais anteriores ou sangramento, a presença de outros fatores de risco, como idade avançada, doses mais altas de AINEs, duração do uso de AINEs e a fragilidade do paciente aumentam o risco de lesão dos GI superiores e conseqüente sangramento (Simon, 2013).

AINEs podem ser classificados de acordo com seu mecanismo de ação. Os AINE não selectivos como o ibuprofeno e o naproxeno inibem ambas as enzimas COX-1 e COX-2. Coxibs como o celecoxib (Celebrex) e o rofecoxib* são projetados para inibir seletivamente as enzimas COX-2.

*Rofecoxib (Vioxx) foi retirado do mercado.

Semi-seletivo NSAIDs-indometacina (Indocin), meloxicam (Mobic), e diclofenaco (Voltaren)- têm maior afinidade pela COX-2, mas tendem a inibir o caminho da COX-1 também (Ghosh et al, 2015). A seletividade da COX é um dos fatores determinantes a serem considerados ao dar AINE a um paciente.

Uma meta-análise de mais de 700 estudos envolvendo o uso de certos AINE para dor foi conduzida pela Colaboração de Coxib e Traditional NSAID Trialists’ (CNT). Os pesquisadores analisaram o risco de grandes eventos vasculares, grandes eventos cardíacos e complicações GI superiores decorrentes do uso de altas doses e longo prazo de certos AINEs. As preocupações sobre os possíveis riscos cardíacos dos AINE, muitos dos quais estão no mercado há várias décadas, surgiram após ensaios aleatórios que mostraram que a coxibs aumentou o risco de ataques cardíacos (MRC, 2013).

Diclofenaco (Voltaren) é o agente atualmente em uso que está mais associado a um risco aumentado de eventos cardiovasculares: foi relatado um risco relativo 40% a 60% maior de eventos cardiovasculares graves em comparação ao não uso de AINE. Esta é uma taxa equivalente ou possivelmente maior que a do rofecoxib (Vioxx), agora retirado do mercado (McGettigan & Henry, 2013).

Em contraste, outro AINE tradicional, o naproxen, foi considerado relativamente benigno, com um risco cardiovascular que foi observado como neutro ou muito menor que o do diclofenaco (McGettigan & Henry, 2013). O relatório da Colaboração CNT indicou que o naproxen pode ser mais seguro para pacientes com risco cardiovascular, mas que é um dos piores AINEs em termos de risco para uma complicação GI importante (Simon, 2015).

Independentemente do seu mecanismo de ação, a exposição prolongada a qualquer classe de AINEs demonstrou ter efeitos cardiovasculares adversos potenciais em pacientes com ou sem condições cardiovasculares pré-existentes, dependendo da duração e dosagem desses medicamentos. Pacientes com condições cardiovasculares pré-existentes, como doença arterial coronária, hipertensão e história de acidente vascular cerebral, estão com maior risco de eventos cardiovasculares após a ingestão de AINE. Pacientes que fizeram recentemente cirurgia de bypass cardiovascular são aconselhados a não tomar AINE devido a um risco elevado de ataques cardíacos (Ghosh et al., 2015).

As directrizes de AINE foram estabelecidas para aumentar a consciência do médico sobre as complicações associadas ao uso de AINE; contudo, alguns médicos ou não reconhecem ou não aderem a tais directrizes (Taylor et al., 2012). Uma pesquisa recente com médicos identificou seis grandes barreiras que afetaram o uso das diretrizes estabelecidas da NSAID:

1. Falta de familiaridade com as diretrizes
2. Percepção de validade limitada das diretrizes
3. Aplicabilidade limitada das diretrizes a populações específicas de pacientes
4. Inércia clínica
5. Experiências anedóticas
6. Heurística clínica (solução de problemas baseada em experiência, aprendizagem por tentativa e erro e não seguindo uma fórmula pré-estabelecida) (Taylor et al., 2012)

Acetaminofen

Acetaminofen, o ingrediente ativo do Tylenol, também conhecido como paracetamol e N-acetil-p-aminofenol (APAP), é comercializado nos Estados Unidos como um agente antipirético e analgésico OTC desde 1953. Ele está amplamente disponível em uma variedade de pontos fortes e formulações para crianças e adultos como um produto com um único ingrediente.

Acetaminofen está em uso clínico há décadas, mas seu mecanismo de ação não é totalmente compreendido. Pensa-se que inibe as ciclooxigenases tanto a nível central como periférico. Pesquisadores têm sugerido que a inibição da ciclooxigenase no cérebro é responsável pelo efeito antipirético do acetaminofeno, sugerindo um mecanismo de ação central. Alguns têm sugerido classificar o acetaminofeno como um AINE atípico (Chavez et al., 2015).

Ao mesmo tempo, pesquisas têm mostrado que o acetaminofeno é um pró-fármaco,* e indicam que o efeito analgésico do acetaminofeno decorre da ativação indireta dos receptores canabinoides CB1. O acetaminofeno também tem um efeito sobre a via serotonérgica descendente, e pode interagir com sistemas opioidérgicos** ou vias de óxido nítrico – e também pode agir como um inibidor seletivo da COX-2 em humanos (Chavez et al., 2015).

*Prodrug. Um pró-fármaco é um medicamento ou composto que, após a administração, é metabolizado em uma droga farmacologicamente ativa (Wikipedia, 2016).

***Opioidérgico. Um agente opioidérgico é um químico que funciona para modular diretamente os sistemas de neuropeptídeos opióides (ou seja, endorfina, enkephalin, dynorphin, nociceptin) no corpo ou cérebro.

Nos Estados Unidos, o acetaminofeno está disponível como preparações de 325 mg e 500 mg e como um medicamento de liberação prolongada de 650 mg destinado ao tratamento da artrite. Está disponível em gotas, cápsulas e comprimidos, bem como em várias formulações dissolvíveis, mastigáveis e líquidas para crianças. Para reduzir o risco de overdose acidental, em 2014 a FDA anunciou que medicamentos contendo uma combinação de acetaminofen e um opióide não podem mais conter mais de 325 mg de acetaminofen por comprimido ou cápsula.

Acetaminofen é usado em combinação com muitos medicamentos opióides de prescrição (Vicodin, Percocet) para dar mais alívio da dor enquanto minimiza a dose do componente narcótico viciante. É geralmente considerado seguro nas doses recomendadas, mas se mais for tomado – mesmo que apenas um pouco mais – pode causar danos graves e mesmo fatais ao fígado. Na verdade, o envenenamento por acetaminofeno é uma das principais causas de insuficiência hepática nos Estados Unidos (Hodgman & Garrard, 2012).

Embora o acetaminofeno seja eficaz como antipirético e analgésico, as suas propriedades anti-inflamatórias são muito mais fracas do que as da aspirina e de outros AINEs. É, portanto, menos eficaz em condições de dor inflamatória crônica, como a artrite reumatóide. A acetaminofena é, no entanto, uma boa escolha para a osteoartrite, especialmente naqueles pacientes em que a aspirina está contra-indicada. O acetaminofeno não possui as propriedades antitrombóticas, de diluição do sangue da aspirina e outros AINEs e, portanto, não inibe a coagulação, uma consideração importante para a terapia da dor após pequenos procedimentos cirúrgicos ou dentários.

Tanto do ponto de vista gastrointestinal como cardiovascular, o acetaminofeno pode não ser tão seguro quanto se acreditava anteriormente – especialmente em doses superiores a 3 g diários. De fato, o uso de acetaminofeno (qualquer dose) está associado a um pequeno mas significativo risco de complicações GI superiores. Além disso, embora as mulheres do Nurses’ Health Study, que relataram uso ocasional de acetaminofeno, não experimentaram um aumento significativo no risco de eventos cardiovasculares, aquelas que relataram uso freqüente (6-14 tabelas/semana) tiveram um pequeno aumento no risco (Scarpignato et al., 2015).

O acetaminofeno regular também tem sido associado a um aumento no risco de hipertensão tanto em mulheres quanto em homens. Em doses de 3 g diários, o acetaminofeno induz um aumento significativo da pressão arterial ambulatorial em pacientes com doença arterial coronária (Scarpignato et al.., 2015).

Porque os riscos de danos hepáticos relacionados com o acetaminofeno são tão sérios e porque o público muitas vezes desconhece estes riscos, o Grupo de Trabalho de Melhores Práticas de Acetaminofeno publicou recomendações destinadas a facilitar aos consumidores a identificação se um analgésico com receita médica contém acetaminofeno, a comparação de ingredientes activos nos rótulos, e a tomada de medidas para evitar tomar dois medicamentos com acetaminofeno. O Grupo de Trabalho também recomendou coordenar a rotulagem do recipiente de prescrição com a rotulagem já existente para medicamentos OTC, fornecendo consistência na rotulagem de todos os medicamentos contendo acetaminofeno (FDA, 2013a).

Utilização de AINEs e Acetaminofeno em Adultos Idosos

Os medicamentos anti-inflamatórios não-esteróides têm sido um pilar para o controle da dor crônica por muitos anos, mas devem ser usados com cautela em adultos mais velhos (Age and Ageing, 2013). A introdução de novos fármacos no mercado e o fluxo contínuo de novos dados de pesquisa têm questionado recentemente as diretrizes de uso e prescrição de AINEs em adultos mais velhos, especialmente em pacientes “complexos” mais velhos (Taylor et al., 2012).

Reações adversas associadas aos AINEs, incluindo efeitos colaterais gastrointestinais, cardiovasculares, renais e hematológicos, são conhecidas há muito tempo (Age and Ageing, 2013). A prescrição de AINEs a adultos mais velhos requer conhecimento dos fatores de risco individuais do paciente, benefícios e riscos do AINEs, e educação do paciente. O monitoramento da eficácia e dos efeitos colaterais é essencial. Um relatório recente demonstrou que mais de 50% dos pacientes não foram devidamente informados por um médico ou farmacêutico sobre os efeitos secundários associados aos AINEs prescritos ou OTC (Taylor et al., 2012).

Cannabis medicinal

No início da década de 1960 foram identificados o canabidol (CBD) e o psicoativo delta-9-tetrahidrocanabinol (THC) na cannabis (Lanz et al., 2016). Os receptores do canabinóide 1 (CB1) no cérebro humano foram identificados pela primeira vez em 1988. Em 1992, pesquisadores em Israel descobriram um neurotransmissor canabinoide endógeno, ao qual chamaram anandamida. Em 1993 outro grupo de cientistas encontrou receptores canabinoides no sistema imunológico (CB2). Até hoje, cinco endocanabinóides foram descobertos. Até 2009 mais de 525 constituintes foram identificados, entre eles cerca de uma centena de canabinóides diferentes.

THC, outros canabinóides, e não-canabinóides, como os terpenóides,* provavelmente contribuem e modulam os efeitos farmacológicos gerais da cannabis. Numerosos estudos recentes provaram as propriedades anti-inflamatórias e neuroprotectoras do THC e da CDB. A CDB é conhecida por reduzir os efeitos psicoativos do THC; além disso, o THC e a CDB agem sinergicamente (Lanz et al., 2016).

*Terpenóide: um terpenoide é um hidrocarboneto encontrado nos óleos essenciais de muitas plantas, especialmente coníferas e árvores cítricas. Os terpenos também são encontrados em plantas de cannabis; os terpenóides são formados quando a cannabis é seca e curada. Os terpenos não são canabinóides e são responsáveis pelo odor característico da cannabis.

CB1 receptores são encontrados principalmente nos neurônios do cérebro, medula espinhal e sistema nervoso periférico, mas também estão presentes em outros órgãos e tecidos. Há apenas um pequeno número de receptores CB1 no tronco cerebral, o que pode ajudar a explicar a ausência de overdoses de cannabis devido à depressão das respirações. Os receptores CB2 são encontrados principalmente nas células imunológicas, entre elas os leucócitos, o baço e as amígdalas.

Pensa-se que a eficácia da cannabis na diminuição da dor está relacionada com o papel do receptor de canabinóides CB2, que suprime a activação das células microgliais e diminui a neuro-inflamação. Além disso, os receptores canabinoides podem se acoplar a outros receptores de efeito que são críticos para a transmissão de sinais de dor (Gadotti et al., 2013).

THC, que é um agonista parcial* para receptores CB1 e, em menor escala, para receptores CB2, está disponível em muitos países e é administrado oralmente para tratar dor, náusea, espasticidade e perda do apetite. Tem provado ser eficaz em pacientes que sofrem de câncer, esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica, dor crônica e outras doenças (Lanz et al., 2016).

* Agonista parcial: um agonista ativa certos receptores no cérebro. Um agonista parcial liga-se e activa receptores no cérebro, mas não tão fortemente como um agonista completo. Um agonista parcial também pode competir com um agonista completo por um local receptor, diminuindo a eficácia do agonista completo.

Estudos realizados na Universidade da Califórnia, San Diego, mostraram o valor da cannabis para algumas condições relacionadas com a dor. Um estudo analisou o efeito da cannabis na neuropatia periférica relacionada com o HIV e descobriu que o alívio da dor era maior com a cannabis do que com o placebo. Além disso, o humor e o funcionamento diário melhoraram entre o grupo que usa canábis para o alívio da dor. Num outro estudo, os investigadores analisaram o efeito da canábis fumada em 30 participantes com espasticidade devido à esclerose múltipla. Os resultados indicaram que a cannabis fumada era superior ao placebo na redução dos sintomas e da dor em participantes com espasticidade resistente ao tratamento (Corey-Bloom et al., 2012).

Medicamentos Adjuvantes

Analisadores Adjuvantes (ou co-analgésicos) são drogas com indicação primária que não a dor com propriedades analgésicas. Embora não identificados primariamente como analgésicos por natureza, foram encontrados na prática clínica como tendo um efeito analgésico independente ou propriedades analgésicas aditivas quando usados com opióides (Khan et al., 2011).

Este grupo inclui medicamentos como antidepressivos, anticonvulsivos, corticosteróides, neurolépticos e outros medicamentos com funções adjuvantes mais estreitas. Drogas adjuvantes podem ser usadas para melhorar os efeitos de medicamentos para dor, tratar sintomas simultâneos, e fornecer analgesia para outros tipos de dor. Os analgésicos adjuvantes são particularmente úteis quando há evidência de diminuição da resposta opióide (Prommer, 2015).

Adjuvantes comumente usados para aumentar os efeitos dos medicamentos para dor incluem:

• Antidepressivos
• Anticonvulsivos
• Anestésicos locais
• Corticosteróides
• Bisfosfonatos

BackNext