Doença celíaca

Doença celíaca difere da IgE-alergias alimentares mediadas em vários aspectos importantes. A doença celíaca NÃO é mediada por anticorpos específicos dos alergénios, incluindo IgE. A doença celíaca é uma reacção de hipersensibilidade retardada em que os sintomas se desenvolvem 48-72 horas após a ingestão do alimento que está a ofender, o que contrasta com as alergias alimentares mediadas por IgE, em que os sintomas se desenvolvem muito rapidamente. Mas a doença celíaca também tem algumas características comuns com as alergias alimentares mediadas por IgE. A doença celíaca é mediada imunologicamente, embora não por anticorpos. A doença celíaca afecta apenas determinados indivíduos da população. E, mais importante, os indivíduos com doença celíaca devem evitar a fração proteica causadora, o glúten, em suas dietas.

A doença celíaca também é conhecida como espru celíaco, espru não tropical, ou enteropatia sensível ao glúten. Esta doença é uma síndrome de má absorção que ocorre em indivíduos sensíveis quando do consumo de trigo, centeio, cevada e grãos relacionados (ver Tabela 1). A doença celíaca serve como o melhor exemplo de reacções de hipersensibilidade retardada associadas aos alimentos.

Incluído nesta página:

1. Vocabulário
2. Mecanismo
3. Symptoms and Sequelae
4. Fontes
5. Fatoraustivo
6. Prevalência e Persistência
7. Dose de Gerenciamento e Mínima Eliminação
8. Tabela: Ingredientes derivados do glúten
9. Detecção

Doença celíaca tornou-se mais complexa com a descoberta da sensibilidade não celíaca ao glúten, uma intolerância ao glúten que não tem todas as características diagnósticas da doença celíaca.

Em 2012, uma força-tarefa multidisciplinar de médicos de sete países reuniu-se para rever e avaliar a terminologia de todas as condições relacionadas com a intolerância ao glúten. Eles desenvolveram recomendações para o vocabulário ideal para descrever essas várias condições, a chamada definição de Oslo para doença celíaca e termos relacionados. (ver Vocabulário )

Mecanismo

Doença celíaca é uma enteropatia imunomediada intestinal precipitada pela exposição ao glúten dietético em indivíduos geneticamente predispostos. Esta enteropatia é uma reação inflamatória localizada, mediada por células, que ocorre no trato intestinal após provocação com glúten ingerido. A reação inflamatória resulta em uma chamada “lesão plana” no intestino. A reação imunológica mediada por células no intestino delgado resulta em dano intestinal caracterizado por atrofia das vilosidades juntamente com hiperplasia da cripta, infiltração linfóide do epitélio e edema da lâmina própria; a aparência microscópica do intestino delgado é esta ‘lesão plana’ (ver Fotografias 1 e 2). Uma vez que o dano aparece, a função de absorção do epitélio é prejudicada; aumento da secreção de fluido no lúmen intestinal e aumento da permeabilidade do epitélio também são observados. Tanto a digestão como a absorção estão prejudicadas. As enzimas mucosas necessárias para a digestão e absorção são alteradas nas células danificadas. As células absorventes estão funcionalmente comprometidas. Os danos da mucosa levam à má absorção de nutrientes e os indivíduos afetados (se não tratados) apresentam características de deficiência de nutrientes. Aparece como se um defeito no processamento da mucosa da gliadina (a proteína prolamina encontrada no trigo) em pacientes celíacos provocasse a geração de peptídeos tóxicos que contribuem para a resposta imunológica anormal e a reação inflamatória subsequente.

Fotografia 1: Fotomicrografia do revestimento intestinal delgado normal; observe as vilosidades que se projetam para a luz intestinal e absorvem nutrientes.

Fotografia 2: Fotomicrografia do revestimento do intestino delgado de um paciente com doença celíaca não tratada; observe a ausência de vilosidades – a chamada “lesão plana”

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Sintomas e Sequelas

Os sintomas da doença celíaca são aqueles associados a uma síndrome de má absorção severa caracterizada por diarréia, inchaço, perda de peso, anemia, dores ósseas, fadiga crônica, fraqueza, deficiências nutricionais diversas, cãibras musculares e, em crianças, insucesso de desenvolvimento. O risco de morte é bastante baixo, mas a doença celíaca não tratada está associada a um desconforto considerável em muitos celíacos que sofrem. Além disso, os indivíduos que sofrem da doença celíaca por longos períodos correm um risco maior de desenvolver linfomas das células T. Os pacientes celíacos também são mais propensos que outros a terem várias outras doenças, especialmente doenças de natureza auto-imune, incluindo dermatite herpetiforme, doenças da tiróide, doença de Addison, anemia perniciosa, trombocitopenia auto-imune, sarcoidose, diabetes mellitus insulino-dependente, nefropatia IgA e síndrome de Down.

Por causa da diminuição da função absorvente, os celíacos têm frequentemente várias deficiências nutricionais. Nos casos mais graves, são absorvidas calorias insuficientes, o que leva ao insucesso de crescimento em crianças e à perda de peso em adultos. Outras deficiências nutricionais comuns incluem a deficiência de ferro manifestada pela anemia e a deficiência de cálcio manifestada pela dor óssea.

A doença celíaca existe em um espectro de gravidade entre os indivíduos afetados. Os indivíduos mais severamente afetados sofrem sintomas bastante notáveis até serem colocados em uma dieta evitadora. Mas, muitos indivíduos afetados têm sintomas menos graves, tornando o diagnóstico muito mais desafiador. Por exemplo, se a anemia é o principal sintoma, como ocorre em alguns celíacos, há inúmeros fatores causadores potenciais de anemia que muitas vezes atrasam o diagnóstico da doença celíaca. Alguns, talvez muitos, sofrem de doença celíaca latente (ou silenciosa). Esses indivíduos não apresentam reações adversas perceptíveis após a ingestão de glúten, mas têm anticorpos antiendomíacos ou outras características diagnósticas consistentes com a doença celíaca. A probabilidade destes indivíduos desenvolverem mais tarde a doença celíaca sintomática é desconhecida.

Fontes

A doença celíaca está associada com a ingestão de trigo, centeio, cevada e grãos relacionados (ver Tabela 1). Enquanto a aveia era considerada como um fator causador na doença celíaca, o papel da aveia foi agora descontado por vários estudos de pesquisa relativamente recentes (ver Tabela 2). No entanto, a aveia é frequentemente contaminada com trigo; esta contaminação ocorre através de campos agrícolas partilhados, equipamento de colheita, veículos de transporte e instalações de armazenamento dentro e fora da exploração agrícola. Assim, os celíacos devem ser cautelosos com respeito à ingestão de aveia. A aveia sem glúten está agora disponível comercialmente, mas a sua produção toma muito cuidado para evitar a contaminação com trigo, centeio ou cevada. Semolina (trigo duro), espelta, KAMUT®, einkorn®, emmer, farro, e trigo de clube são basicamente variedades de trigo, e também se pensa que podem desencadear a doença celíaca em indivíduos susceptíveis. Triticale, um cruzamento entre trigo e centeio, também deve ser evitado.

Fatoraustivo

As frações proteicas de prolamina do trigo, centeio e cevada são os fatores causadores da doença celíaca. Como a fração prolamina do trigo é conhecida como glúten, a doença celíaca é às vezes referida como enteropatia sensível ao glúten. No trigo, a fração prolamina é chamada gliadina, enquanto é chamada secalina no centeio e hordeína na cevada. No entanto, as proteínas prolamínicas destes grãos relacionados são altamente homólogas e reativas cruzadas. A gliadina é a proteína solúvel no álcool da fração prolamina e é o principal fator causal na elicitação da doença celíaca. No entanto, a glutenina, ou fração insolúvel em álcool, também está provavelmente envolvida. Como as prolaminas são as principais proteínas armazenadas nesses grãos, todas as variedades de trigo, centeio e cevada são consideradas perigosas para quem sofre de doença celíaca. O nível dessas proteínas no trigo, centeio e cevada é bastante alto.

A prevalência da doença celíaca permanece um pouco incerta por várias razões. Em primeiro lugar, o diagnóstico da doença celíaca pode, por vezes, ser bastante difícil. A doença celíaca parece ser latente ou subclínica em alguns indivíduos com sintomas que só aparecem ocasionalmente. Além disso, são necessárias biópsias intestinais para observar a “lesão plana” em indivíduos não tratados, um procedimento caro e invasivo. As biópsias foram substituídas por análises ao sangue para determinados anticorpos que estão associados à doença celíaca (não causadora mas associada). Estes anticorpos incluem o anticorpo anti-endomísio e o anticorpo transglutaminase tecidual. A disponibilidade destes testes de diagnóstico permitiu a identificação de indivíduos com doença celíaca latente que não têm a “lesão plana”. Com base neste diagnóstico, a prevalência da doença celíaca nos EUA é estimada em 1 em cada 133 indivíduos (ver Tabela 3). No entanto, com base nas biópsias diagnósticas, a prevalência estimada é muito mais baixa em algum lugar entre 1 em cada 1000 ou 1 em cada 2000 indivíduos.

A prevalência da doença celíaca parece ser maior em certas populações europeias e na Austrália, embora isto possa estar relacionado com a frequência de utilização das abordagens diagnósticas mais completas. Nos EUA, a prevalência da doença celíaca é geralmente percebida como muito inferior à da UE. No entanto, com a melhoria dos testes de diagnóstico, a prevalência estimada nos EUA é maior e mais próxima da registada na UE. Contudo, muitos destes indivíduos teriam a doença celíaca latente. Observa-se uma variabilidade considerável na prevalência da doença celíaca entre várias populações europeias, mas isto também pode ser devido a diferenças nas abordagens diagnósticas.

Prevalência e Persistência

A doença celíaca é uma condição para toda a vida. Embora a doença celíaca possa ocorrer numa fase latente em alguns indivíduos afectados, a tolerância oral às proteínas de glúten não parece desenvolver-se ao longo do tempo no indivíduo afectado (ou seja, não se sabe se ultrapassam esta condição).

Gestão e Dose Mínima de Eliminação

A doença celíaca é tratada através da implementação de uma dieta para evitar o glúten. Aqueles com doença celíaca tentam evitar todas as fontes de trigo, centeio, cevada e grãos relacionados, incluindo uma grande variedade de ingredientes alimentares comuns derivados desses grãos (ver Tabela 4). A necessidade de evitar ingredientes que não contenham proteínas dos grãos implicados é algo discutível, mas amplamente praticado. A maioria dos celíacos que sofrem também evita a aveia, e isso é provavelmente sensato considerando a frequente contaminação da aveia com trigo de fazendas compartilhadas, equipamentos de colheita e instalações de armazenamento.

Os celíacos que sofrem se beneficiam da disponibilidade comercial de alimentos sem glúten. A disponibilidade e diversidade de alimentos sem glúten tem se expandido consideravelmente nos últimos anos. A popularidade dos alimentos sem glúten está a impulsionar esta expansão. Claramente, os alimentos sem glúten estão sendo adquiridos (pelo menos nos EUA) por inúmeros consumidores que não têm um diagnóstico de doença celíaca, embora alguns deles possam ter sensibilidade não celíaca ao glúten, uma forma bastante recente de intolerância ao glúten.

A Comissão do Codex Alimentarius estabeleceu uma definição orientadora para os alimentos sem glúten; estes alimentos não devem conter mais que 20 ppm de glúten. Muitos países em todo o mundo adotaram as diretrizes do Codex e utilizam <20 ppm como a definição de alimentos sem glúten. No entanto, alguns países podem ainda não ter adotado a diretriz de 20 ppm e ainda podem usar a diretriz anterior do Codex de <200 ppm de glúten. Em 2 de agosto de 2013, a FDA emitiu uma regra final definindo “livre de glúten” para rotulagem de alimentos, que entrou em vigor em 5 de agosto de 2014. A nova definição federal padronizou o significado das alegações de “sem glúten”, que requerem um alimento para atender a todos os requisitos da definição, incluindo que o alimento deve conter <20 ppm de glúten.

A dose mínima elitante para trigo, centeio, cevada e grãos relacionados entre os doentes celíacos é desconhecida e é provavelmente variável entre os indivíduos afetados. Muitos indivíduos com doença celíaca fazem grandes esforços para evitar todas as fontes de trigo, centeio, cevada e triticale. Embora isto não tenha sido conclusivamente provado, alguns estudos isolados concluíram que níveis de 10 mg de gliadina por dia serão tolerados pela maioria dos pacientes com doença celíaca.

Detecção

Ensaios imunossorventes ligados a enzimas (ELISA) foram desenvolvidos para a detecção de resíduos de gliadina (trigo) em alimentos; a maioria destes ELISAs também detecta as proteínas relacionadas do centeio, cevada e outros grãos. Estes ELISAs são amplamente utilizados no apoio ao desenvolvimento e comercialização de alimentos sem glúten. Os kits ELISA existentes no mercado permitem a detecção de glúten a níveis de 10 ppm ou superiores. Assim, os ELISAs podem ser utilizados para garantir que os produtos sem glúten sejam devidamente rotulados.