Reconhecimento e gerenciamento de distúrbios de personalidade em uma clínica da dor.
Patientes com distúrbios de personalidade moderados a graves (DP) podem causar estragos em um consultório médico insuspeito. É cada vez mais importante reconhecer, limitar e gerenciar aqueles com tipos agressivos de DP. Da mesma forma, é crucial reconhecer aqueles que se enquadram no espectro bipolar. Em particular, o lado suave do espectro é frequentemente esquecido. Os riscos clínicos da falta de bipolaridade são enormes, pois estes pacientes tendem a saltar de antidepressivo para antidepressivo, com resultados previsivelmente pobres.
Cenário: um homem de 28 anos, “Bill” apresenta-se à clínica da dor com dores lombares graves. Ele parece zangado na primeira visita, e é muito exigente com a equipe do front office. Bill desconfia dos médicos e diz abertamente ao médico: “Eu voltarei ao trabalho quando você der a quantidade certa de medicamentos que ajudam”. Bill está chateado com seus dois últimos provedores de saúde.
Nos próximos meses, a clínica se dobra para trás para Bill, mesmo que ele possa ser abusivo para o pessoal. Bill usa opióides em excesso, e é manipulador. Ele sempre tem um senso de direito. Quando ele liga, dizendo: “Eu quero falar com o Dr. Smith AGORA, me passe!” o pessoal, por medo, pula e faz o que ele pede. O médico se encontra numa posição subserviente, tentando apaziguar o paciente e acabar com os confrontos.
O médico ri da idéia de consultar um psicoterapeuta mas, após nove meses de tratamento, Bill de repente culpa o médico e a clínica por tudo: sua dor, sua obesidade, sua disfunção sexual. Bill ameaça processar e denuncia o médico ao órgão regulador do estado. O que aconteceu aqui?
O Bill será posteriormente diagnosticado como um distúrbio de personalidade paranóica. A clínica não o reconheceu como tal, e falhou em estabelecer limites ao comportamento de Bill. As interrupções nos negócios da clínica, o aumento do stress sobre o pessoal e a monopolização do tempo do médico não podem ser recuperados. A seguir, discutimos as características dos distúrbios de personalidade que devem ajudar na identificação. Uma melhor gestão do problema começa com o reconhecimento. Este trabalho aprofunda o reconhecimento e o manejo de pacientes cujo tratamento da dor é complicado por preocupações psicológicas.
Personalidade de uma Clínica
Proximadamente 10-15% das pessoas têm características de um transtorno de personalidade.1 Há uma série de transtornos de personalidade e alguns são mais perigosos e difíceis do que outros. Em geral, as características dos transtornos de personalidade incluem: falta de discernimento, má resposta à psicoterapia ou outras intervenções terapêuticas, dificuldade com apegos e confiança, senso de direito e criação de caos e angústia na família, amigos e colegas de trabalho. O abuso de substâncias comorbidas é comum.
Os distúrbios de personalidade variam de leves a muito graves. Pacientes com distúrbios de personalidade podem assumir diferentes papéis: vítima, socorrista ou perseguidor. Quando se tornam perseguidores, podem ser perigosos para a pessoa a quem se dirigem. Ver um terapeuta por um longo período de tempo, talvez 5-7 anos, ajuda até certo ponto. No entanto, as metas e expectativas devem ser limitadas. A plasticidade do cérebro é importante, pois algumas pessoas podem melhorar naturalmente ao longo do tempo. Há uma série de outros distúrbios de personalidade que não são tão perigosos para as pessoas ao seu redor ou para os prestadores de cuidados de saúde. Mesmo que as características da DP possam parecer extremas, elas são frequentemente negligenciadas, e as clínicas de saúde podem reagir tratando esses pacientes de uma forma disfuncional. O problema começa com o não reconhecimento do distúrbio de personalidade.
A secção seguinte descreve alguns dos tipos mais graves de transtorno de personalidade, incluindo:
- transtorno de personalidade paranóico
- transtorno de personalidade antissocial
- transtorno de personalidade limítrofe
- transtorno de personalidade anarcisista
No entanto, muitas pessoas não se encaixam perfeitamente em nenhuma dessas categorias, mas podem ter características de dois ou três transtornos de personalidade.
Transtorno de Personalidade Paranóica. Este tipo tende a ser não confiável, desconfiado, e vê o mundo como perigoso. Eles podem parecer secretos e relutantes em confiar nos outros. Nos relacionamentos, eles se vêem como sendo constantemente maltratados. Duvidam da lealdade de todos à sua volta e acreditam que estão a ser explorados ou prejudicados. Estes pacientes carregam severos rancores contra os outros. Muitas vezes, eles se irritam facilmente e têm um senso de direito. Personalidades paranóicas podem se tornar violentas e perigosas, já que a maioria dos assassinos de farra são personalidades paranóicas. Vários líderes mundiais notórios, como Joseph Stalin e Saddam Hussein, eram provavelmente personalidades paranóicas.2
Uma Desordem de Personalidade Antissocial. Estas pessoas geralmente não têm respeito pelos direitos dos outros. Em termos de conduta, elas tendem a ser irritáveis e impulsivas. São exploradoras, vêem-se a si mesmas como melhores ou superiores, e podem ser muito oportunistas em conseguir o que querem. Os anti-sociais são enganadores, podem roubar as pessoas ao seu redor e muitas vezes têm problemas com a lei. Eles frequentemente se envolvem em atividades fraudulentas e fazem muito bons golpistas. Por exemplo, alguém pode assumir o papel de salvador financeiro de uma igreja e acabar roubando tudo. Eles geralmente não têm remorsos. A conduta desordenada em uma criança frequentemente se transforma em desordem de personalidade anti-social. Exemplos incluem Tony Soprano no programa de TV, e, na vida real, o “Dapper Don” da máfia, John Gotti.2
Borderline Personality Disorder (BPD). Este tipo de personalidade mostra instabilidade de humor, baixa auto-imagem, e medos de abandono generalizados. Há um distúrbio de identidade e grandes problemas de fronteiras. As fronteiras geralmente demonstram impulsividade e mudanças muito rápidas de depressão para ansiedade e irritabilidade. Há geralmente sentimentos crônicos de vazio ou solidão severa, além de raiva e temperamento, e até mesmo comportamento suicida. Sob stress, eles podem tornar-se um pouco paranóicos. Podem ocorrer problemas de coexistência com o abuso de drogas ou outros comportamentos viciantes. Existem frequentemente distúrbios do sono com insónias graves. Os limites severos reagem com grande drama e criam o caos para todos à sua volta. Eles tendem a ter uma visão dividida em que vêem as pessoas como maravilhosas ou terríveis, sem nada no meio. Exemplos incluem Adolph Hitler, Marilyn Monroe e o personagem de Glenn Close, Alex, no filme “Fatal Attraction”. A personalidade limite pode variar de suave a grave, e pode tornar-se melhor ou pior com o tempo. O suicídio torna-se mais provável à medida que os pacientes envelhecem até os 20 e 30 anos.3 O suicídio também é mais comum dentro de uma semana após a alta de uma unidade psiquiátrica. .
Perturbação de Personalidade Narcisista. Isto é menos comum, e é tipificado por uma personalidade que se vê como acima dos outros. A personalidade é grandiosa, tem falta de empatia, e sente e age de forma autoimportante. Há um profundo sentido de direito. Elas podem ser muito vãs e requerem constantemente admiração. Eles são invejosos, arrogantes, exploradores, e podem ficar muito zangados. Exemplos incluem o General George Patton, personagem de Nicole Kidman no filme “To Die For”, o personagem de Michael Douglas, Gordon Gekko, no filme “Wall Street “2
Comorbidade da Enxaqueca e Transtornos de Personalidade
Um estudo anterior sobre a personalidade limite (BPD) concluiu que a comorbidade BPD com enxaqueca está associada ao aumento da incapacidade devido às dores de cabeça.4 Além disso, entre aqueles com DBP, houve um aumento na dor de cabeça com uso excessivo de medicamentos, e as dores de cabeça foram mais generalizadas. Houve um maior grau de depressão entre aqueles com DBP, mais visitas não programadas para tratamento de dor de cabeça aguda e uma menor chance de resposta adequada da medicação para dor de cabeça. Aqueles com DBP eram mais severamente afetados pelas dores de cabeça e mais propensos a serem refratários ao tratamento.4
Um outro estudo indicou que a incidência de DBP estava aumentada nas enxaquecas.5 Meu estudo recente com 1000 enxaquecas indicou que 5,5% dos pacientes tinham um transtorno de personalidade moderado ou grave.6 Há ampla evidência de que a enxaqueca transformada está associada à psicopatologia mais prevalente, incluindo a DP, do que a enxaqueca episódica. A própria DPB é o equivalente de saúde mental da dor crônica. Na minha experiência, os dois indicadores prognósticos mais importantes para os portadores de DP são a impulsividade e o abuso de substâncias.
Acordos de tratamento para os portadores de DP
O tratamento para os portadores de DP requer uma abordagem cuidadosa, mas severa. Os limites devem ser estabelecidos no contato médico, incluindo chamadas telefônicas. Nenhum abuso de pessoal deve ser tolerado. Deve ser sugerido o encaminhamento para outros prestadores de cuidados de saúde, particularmente profissionais de saúde mental. Psicoterapeutas e psiquiatras que tenham experiência com esta população são vitais para que o paciente possa ser tratado adequadamente. Muitos dos pacientes da DP não se dão bem com o tratamento terapêutico tradicional, orientado para o discernimento, mas são melhor administrados a longo prazo com uma abordagem dialéctica comportamental. Para que uma terapia seja benéfica, ela deve ser consistente e a longo prazo. Uma abordagem psico-educacional também pode ajudar. Infelizmente, muitos pacientes de DP não vão continuar com a terapia, mesmo com encorajamento e apoio. Nossos objetivos terapêuticos para o paciente com DP são relativamente modestos.
É fácil se envolver no drama que envolve os pacientes com DP, particularmente aqueles com DPB. O paciente com DPB pode conceder o seu poder médico, mas depois subverter a terapia. Um exemplo disso seria: “Doutor, você é o maior, só você pode me ajudar. Estas dores de cabeça arruínam a minha vida, …. e eu sei que nada vai funcionar!” Alguns médicos são capazes de gerir estes pacientes sem se envolverem no drama e na contra-transferência, mas a maioria não se dá bem com estes pacientes. Se houver sinais de uma DP perigosa desde a primeira consulta ou telefonema para a clínica – com abuso e raiva por vezes demonstrados – pode ser melhor encaminhar o paciente para um médico ou clínica que esteja melhor equipada para lidar com tais casos do que ficar enredada na relação.
Medicamentos, embora limitados, podem ser benéficos para a impulsividade, agressão, automutilação, ansiedade e componentes de depressão da DP.7 Embora não existam medicamentos específicos indicados para aqueles com DP, os sintomas do Eixo I são mais susceptíveis à farmacoterapia. Os antidepressivos, estabilizadores do humor e antipsicóticos podem amenizar os sintomas. Alguns destes medicamentos também podem aliviar as dores de cabeça. Pacientes com dor grave e crônica apresentam desafios adicionais para o tratamento. É importante limitar e monitorar de perto os medicamentos viciantes. Particularmente com BPD, opióides e benzodiazepinas são melhor evitados. O diagnóstico de um distúrbio de personalidade moderado ou grave altera tanto nosso objetivo quanto nossa abordagem.
Fator de Risco
Existem riscos inerentes ao cuidado daqueles com certos distúrbios de personalidade. Em comparação com a população em geral, aqueles com DBP correm maior risco de suicídio, particularmente à medida que progridem para a meia-idade. Fatores de risco identificáveis de suicídio entre pacientes com DBP incluem hospitalizações repetidas (cinco ou mais), uma hospitalização psiquiátrica recente, e entre adolescentes, trauma de nascimento.3 Certos tipos de DP (paranóicos, narcisistas, anti-sociais e limítrofes) são mais propensos a ficarem zangados e vingativos com seus provedores de saúde, recorrendo a processos judiciais ou cartas para os departamentos de regulação. A violência também pode ser uma ameaça. Um paciente de DP muitas vezes entra como vítima, então rapidamente assume o papel de perseguidor. Sua raiva se torna intensamente focada, criando um ambiente estressante para os profissionais de saúde. Estabelecer limites e manter uma documentação cuidadosa são importantes nestas situações.
“Pacientes com dor grave e crônica apresentam desafios adicionais para o tratamento. É importante limitar e monitorar de perto os medicamentos viciantes. Particularmente com DBP, opióides e benzodiazepinas são melhor evitados”
É preciso uma vila para ajudar um paciente com um distúrbio de personalidade, assim como para tratar adequadamente aqueles com dor severa. É importante recrutar outros, tais como provedores de saúde mental, fisioterapeutas, terapeutas de biofeedback, etc., para ajudar no tratamento.
Desordem bipolar
O espectro clínico da desordem bipolar é um conceito em evolução. O DSM tem preconceitos historicamente inherentes contra a bipolaridade de diagnóstico independente, e bipolar II é definido de forma muito conservadora no DSM-IV. Por exemplo, no DSM-IV, a importante reação hipomaníaca a um antidepressivo não está incluída na ajuda para determinar a bipolaridade.8 Alguns autores sentem que o DSM-IV tem um viés inerente ao diagnóstico de distúrbios de personalidade, ao invés de distúrbios bipolares. Esses vieses levam a que os distúrbios bipolares sejam perdidos ou subdiagnosticados. O nome “bipolar” é injusto e enganoso; o estigma inibe o diagnóstico. Precisamos de livros e materiais dirigidos aos pacientes com sintomas mais leves. Quando rotulamos as pessoas com o termo “bipolar” (ou pior, “maníaco-depressivo”) e depois prescrevemos medicamentos “antipsicóticos”, não é de admirar que os pacientes resistam ao diagnóstico.
Mania é melhor reconhecida do que a hipomania (com características bipolares mais suaves.) Os sintomas de mania incluem: humor eufórico, distractibilidade, fuga de ideias, grandiosidade, irreflexão ou assunção de riscos e envolvimento excessivo em actividades agradáveis (ou seja, sexo, gastos, jogos de azar). Além disso, a fala pressionada, o aumento das atividades, o humor energético excitado (ou irritável) e a insônia são indicadores.9 É o lado mais suave do espectro bipolar que tende a falhar. Procure aqueles com personalidades persistentemente agitadas, com depressão frequente ou energia excessiva, e aqueles com uma história familiar bipolar ou depressiva forte. Eles podem não se lembrar de um episódio claramente hipomaníaco ou maníaco. Para ajudar no diagnóstico, é vital falar com um familiar próximo; cerca de 40% das hipomanias falham se simplesmente se fala com o paciente. Os sinais bipolares ligeiros incluem: depressão precoce (tão cedo quanto os adolescentes), depressões graves, depressão de início rápido, reacções bipolares a certos medicamentos (queixas de estar acordado toda a noite, corridas mentais, etc.), agitação e raiva, ansiedade muito elevada, má resposta à medicação e personalidade mal-humorada. Os distúrbios do sono são vistos com dinheiro. Ciclos de choro, pessimismo irritável podem ser uma manifestação de hipomania. A depressão cíclica, sem razão clara, é comum para a depressão bipolar, e pode ser acompanhada de alta ansiedade. A depressão é o principal problema da bipolaridade; é muito mais difundida do que os altos da hipomania. Deixadas sem tratamento, pacientes com bipolaridade frequentemente auto-medicam.
Como exemplo, considere “Jane”, uma mulher de 44 anos com história de depressão desde os 16 anos de idade. A mãe dela estava deprimida e alcoólica; o tio de Jane cometeu suicídio. Além da depressão, Jane sofre de fibromialgia. Ela tende a ficar irritável e irritada, e se auto-medica com opiáceos e álcool prescritos. Jane viu o médico de família, que lhe prescreveu fluoxetina para os sintomas. Depois da primeira dose ela ficou “acordada a noite toda e se sentiu louca, como se minha mente estivesse indo a 95 milhas por hora”. Então, em vez de fluoxetina, foi-lhe prescrita sertralina, e ocorreu a mesma resposta. Jane também teve uma hipomania semelhante por pseudofedrina e corticosteróides. Ela finalmente foi diagnosticada como bipolar II, e foi colocada em lamotrigina, mas depois desenvolveu uma erupção cutânea. A quetiapina foi tentada, mas Jane parecia excessivamente sedada. Eventualmente, pequenas doses de lítio melhoraram o humor de Jane em 50%, sem os efeitos colaterais extremos.
As implicações terapêuticas para não reconhecer a bipolaridade são substanciais. Pacientes como Jane, quando não diagnosticados, recebem frequentemente uma série de antidepressivos, com resultados hipomaníacos previsíveis. Os antidepressivos tricíclicos parecem ter a maior propensão para desencadear mania, seguidos pelos inibidores seletivos de recaptação de serotonina (IRSS). Qualquer antidepressivo pode provocar hipomania (ou mania total) em alguém que é bipolar. Os melhores resultados parecem vir de uma combinação de estabilizadores do humor com antidepressivos, embora o papel dos antidepressivos permaneça controverso. O diagnóstico é um passo crucial, mas o tratamento para o paciente bipolar nem sempre é fácil ou bem sucedido. Embora a psicoterapia geralmente seja útil, muitos pacientes são relutantes em recorrer à terapia, muitas vezes devido a restrições de tempo ou dinheiro.
Comorbidade da enxaqueca e distúrbio bipolar
Comorbidade da enxaqueca com ansiedade e depressão é bem estabelecida – tanto em estudos clínicos como em amostras epidemiológicas de populações comunitárias.10 A sobreposição fisiológica entre enxaqueca e depressão é considerável. Os antidepressivos ou estabilizadores do humor ajudam em ambas as condições. Na grande maioria dos pacientes de enxaqueca que sofrem de depressão, a ansiedade é um fator complicador. O transtorno de ansiedade muitas vezes precede a idade de início da enxaqueca, seguindo-se posteriormente a depressão. É possível que as enxaquecas mal controladas possam alimentar o início da depressão, ou que a depressão possa, por vezes, aumentar a dor de cabeça. No entanto, é mais provável que factores ambientais e genéticos comuns associem a enxaqueca à depressão.
A relação entre a doença bipolar e a enxaqueca não tem sido tão bem estudada como a depressão e a enxaqueca. No entanto, em vários estudos, verificou-se que as enxaquecas bipolares I e bipolares II aumentaram nas enxaquecas.11 Para um artigo recente, avaliei 1000 enxaquecas consecutivas. Os resultados foram os seguintes:
- Bipolar I: 2,1%
- Bipolar II: 2,4%
- Desordem Ciclotimétrica: 1,3%
- Desordem Bipolar Não Especificada de Outra Forma: 2,8%,
- Espectro total bipolar: 8,6%12
Outros estudos recentes confirmaram que pelo menos 7% dos pacientes com cefaléia se encaixam no espectro bipolar, e 30-50% dos pacientes bipolares têm enxaquecas.13,14
Medicamentos para Distúrbios Bipolares
Após o diagnóstico bipolar estar estabelecido ou suspeito, os estabilizadores de humor muitas vezes são muito úteis tanto para o humor quanto para as dores de cabeça. O Divalproex sódico é eficaz para a mania, hipomania, depressão associada ao distúrbio bipolar e para a prevenção da dor de cabeça. Tem sido extremamente bem estudado para estas condições e tornou-se um dos principais preventivos diários de enxaquecas e cefaleias crónicas. O carbonato de lítio é subutilizado; deve ser utilizado com maior frequência. Um ou mais dos novos antiepilépticos pode ser útil para os distúrbios bipolares e para a enxaqueca. A carbamazepina tem alguma utilidade como estabilizador do humor, mas não para a profilaxia da enxaqueca. A oxcarbazepina é uma forma mais leve de carbamazepina, e pode ser útil.
Lamotrigina está a tornar-se num dos estabilizadores de humor mais utilizados. É um dos poucos medicamentos eficazes para depressão bipolar.15 As doses devem ser tituladas lentamente devido a 1 entre 2.000-5.000 ocorrências de necrólise epidérmica tóxica, ou Síndrome de Stevens Johnson.
Os antipsicóticos atípicos também são usados para sintomas bipolares.16 Quando um estabilizador do humor é eficaz, a agitação, raiva ou depressão subjacente melhora. A quetiapina tem dados de eficácia razoável. Como uma classe, os atípicos carregam o risco de síndrome metabólica.
Felizmente, os medicamentos descuidados são mais eficazes para os sintomas maníacos e hipomaníacos. A depressão que a acompanha muitas vezes não é tratada. Os pacientes bipolares passam a maior parte do seu tempo em depressão, e precisamos de melhores medicamentos para seu benefício. Muitos pacientes precisam de dois a quatro medicamentos diferentes; uma combinação eficaz pode ser lamotrigina, lítio, e um antidepressivo. A polifarmácia racional é uma melhoria em relação à monoterapia no tratamento dos vários sintomas bipolares.
Conclusão
Para o cuidado do paciente, tem se tornado cada vez mais importante reconhecer aqueles pacientes cujos problemas psiquiátricos complicam seu tratamento em uma clínica da dor. Pacientes com transtorno de personalidade são mais propensos a abusar de drogas, a entrar com ações judiciais ou a abusar do pessoal. Com distúrbios de personalidade, estabelecer limites é vital.
Para aqueles pacientes com sintomas bipolares, a falta do diagnóstico leva a maus resultados com a medicação. Os antidepressivos tendem a ser utilizados erroneamente em vez dos estabilizadores de humor necessários – normalmente com resultados desanimadores para o paciente.
Tratar pacientes com dor crônica é um desafio suficiente; para aqueles pacientes com dor que também têm comorbidades psicológicas, é vital que a psicopatologia seja atendida, assim como a dor.
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