Comentário sobre este artigo
O que é o distúrbio de identidade dissociativa (DID) que o torna um diagnóstico polarizador? Porque é que divide os profissionais em crentes e não crentes, suscitando debates acalorados, emoções elevadas e fervor semelhante ao que vemos na religião?
A controvérsia do DID deverá continuar para além da quinta edição do Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais (DSM-V), prevista para publicação em 2012. Proponentes e oponentes afirmam ter vantagem nos argumentos sobre a validade do diagnóstico e benefícios do DID versus danos do tratamento. Este artigo examina a lógica dos argumentos anteriores e novos.
1. A falácia dos argumentos de pés iguais
Quando 301 psiquiatras americanos certificados pelo conselho foram pesquisados em 1999 sobre suas atitudes em relação ao diagnóstico de distúrbios dissociativos do DSM-IV:
- 35% não tinham reservas sobre o DID
- 43% eram céticos
- 15% indicavam que o diagnóstico não deveria ser incluído no DSM.1
Apenas 21% acreditavam que havia fortes evidências da validade científica do DID. Em geral, artigos publicados parecem céticos sobre os componentes centrais do DID: amnésia dissociativa e terapia de memória recuperada.2
Céticos do DID são por vezes acusados de “negação” ou “relutância” em aceitar este diagnóstico. O ceticismo informado é aceitável – até mesmo encorajado – ao fazer um diagnóstico de doença maligna, distúrbio faccioso, alguns distúrbios de personalidade, abuso de substâncias e estados psicóticos, para citar alguns. Por que o ceticismo informado sobre o DID é desaprovado?
Em especialidades médicas e cirúrgicas, o ceticismo informado é encorajado para que o profissional desafie suas suposições sobre um possível diagnóstico através de um processo metódico de inclusão, exclusão e teste de hipóteses. Eu defendo que pouco ou nenhum ceticismo é uma prática abaixo do padrão, se não mesmo negligência.
A parábola celestial do bule de chá de Bertrand Russell (Caixa 1)3 expôs a falácia dos argumentos de pés iguais (ou seja, em qualquer debate ou argumento que tenha 2 lados, os 2 lados não estão necessariamente em pé de igualdade). O argumento de Russell é válido para qualquer sistema de crenças que se baseie na fé. Agora que o DID está no “livro antigo” (DSM-IV), o ônus da prova por alguma lógica mágica se deslocou para os “não crentes”. Na lei que é chamada de precedente, mas a lei é ainda menos científica que a psiquiatria e não é o melhor exemplo a seguir. Um erro cometido há 100 anos ainda é um erro.
Box 1
Em 1952, o filósofo britânico Bertrand Russell usou a analogia de um bule no espaço para ilustrar a dificuldade que os céticos enfrentam ao questionar afirmações não falsificáveis. O argumento de Russell envolvia crença religiosa, mas é válido para outros sistemas de crenças que se baseiam na fé. Aqui está a analogia celestial de um bule de chá:
“Se eu sugerisse que entre a Terra e Marte existe um bule de porcelana girando sobre o Sol em uma órbita elíptica, ninguém seria capaz de refutar minha afirmação desde que eu tivesse o cuidado de acrescentar que o bule é muito pequeno para ser revelado mesmo pelos nossos telescópios mais poderosos. Mas se eu continuasse a dizer que, como minha afirmação não pode ser refutada, é uma presunção intolerável da parte da razão humana duvidar dela, eu deveria ser considerado, com razão, um disparate. Se, porém, a existência de tal bule fosse afirmada em livros antigos, ensinada como verdade sagrada todos os domingos, e instilada na mente das crianças na escola, a hesitação em acreditar na sua existência seria uma marca de excentricidade e daria direito à atenção do psiquiatra em idade iluminada ou do Inquisidor em tempo anterior”
Source: Referência 3
2. Ilógica da causalidade
Piper e a extensa revisão da literatura de Merskey4,5 examinaram a suposta associação entre DID e abuso infantil (principalmente sexual). Eles encontraram:
- nenhuma prova de que o DID resulta de trauma infantil ou que casos de DID em crianças quase nunca são relatados
- “evidência consistente de iatrogênese flagrante” na prática de alguns proponentes do DID.
Uma pessoa pode facilmente mudar a lógica alegando que um diagnóstico DID causa memórias de abuso sexual infantil.
Como a suposta relutância dos pacientes em relatar abusos na infância, eu testemunhei em cada um dos meus 15 supostos casos de DID (todos do sexo feminino) não relutância, mas uma forte tendência a ostentar o seu diagnóstico e sintomas e uma vontade de recontar as suas histórias com detalhes gráficos, geralmente sem provocação. Pacientes com um diagnóstico DID parecem ter um “poderoso interesse” – para usar a expressão de Paul McHugh6- em manter o diagnóstico DID, sintomas, comportamentos e terapia como um fim em si.
Os proponentes do DID reconhecem que artefatos iatrogênicos podem existir no diagnóstico e tratamento. No entanto, eles quase imediatamente insinuam que as “estratégias defensivas sutis” dos pacientes com DID geram esses artefatos. A discussão de Greaves sobre distúrbio de personalidade múltipla7 reconheceu que o superdiagnóstico pode ser impulsionado pelo desejo dos terapeutas de “alcançar gratificação narcísica por ‘ter um múltiplo próprio'”, mas culpou os “neófitos”
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