Crianças em aparelho pode prevenir a recidiva do pé torto congênito

Fotos grandes cortesia de Markell.

Mais de um terço da recidiva do pé torto congênito corrigida por Ponseti e requer tratamento adicional. Fazer uma correção inicial completa, assegurando o conforto ideal da cinta e encorajando a adesão dos pais à cinta a longo prazo reduz a não aderência da cinta, uma das principais causas de recorrência.

Por Barbara Boughton

Desde os anos 80, o tratamento do pé torto congênito idiopático com o método Ponseti tem se tornado cada vez mais popular entre ortopedistas e cirurgiões devido aos resultados superiores a longo prazo do método. O método de Ponseti é minimamente invasivo, uma vez que depende de fundição em série, tenotomia de Aquiles e escora, e os pacientes não sofrem as consequências pós-operatórias e a longo prazo associadas à liberação do pé torto congênito cirúrgico abrangente.

Segundo estudos recentes, as cirurgias do pé torto entre crianças menores de 6 meses diminuíram 6,7% ao ano.1 Esta mudança deve-se principalmente ao uso crescente do método de Ponseti, que está associado a melhores resultados funcionais e biomecânicos do que protocolos cirúrgicos mais invasivos.2

Até agora, estudos relataram taxas de recorrência do pé torto com o método de Ponseti que chegam a 40%.3 Embora pesquisas tenham mostrado que a gravidade ou tipo de deformidade do pé torto pode causar recorrência, muitos estudos têm destacado que o preditor mais forte de recorrência com o método de Ponseti é a não aderência ao escoramento. Na verdade, a não aderência está associada a um risco cinco a 183 vezes maior de recaída e necessidade de intervenção cirúrgica.3,4

Um número de estudos tem investigado as razões da não aderência dos pais ao escoramento. Estudos revelaram que irritações cutâneas, problemas práticos na aplicação do aparelho e uma criança que se agita e chora com o uso do aparelho são barreiras significativas para o uso. Não entender a importância da cinta, esquecer ou confundir as instruções sobre o uso da cinta e a falta de continuidade nos cuidados médicos também são preditores significativos de não aderência. O regime de tratamento é um desafio significativo – e às vezes esmagador – para os pais, pois envolve manter a criança na cinta por pelo menos 23 horas no início, com o tempo de uso diminuindo gradualmente até que a cinta seja usada apenas à noite e durante o sono.

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A cinta também precisa ser continuada por três a cinco anos, e estudos têm mostrado que quando a criança tem 3 anos de idade, os pais muitas vezes não conseguem mais convencê-los a dormir com a cinta.3 As dificuldades em incorporar o aparelho na vida social da família, a falta de um sistema de apoio suficiente em casa e as barreiras linguísticas e culturais também podem levar à não aderência, de acordo com pesquisas recentes.3,5

“Usar o aparelho requer uma cuidadosa adesão dos pais durante toda a infância do paciente, e isso pode parecer esmagador”, disse Rachel Goldstein, MD, MPH, professora assistente de ortopedia pediátrica no Hospital Infantil em Los Angeles. Goldstein estudou fatores de risco para recorrência – assim como não aderência – em pacientes com pé torto idiopático que se submetem ao método de Ponseti.4

Foto cortesia de Markell.

Yet, se a não aderência dos pais é inteiramente devida a estes desafios está aberta a perguntas, ela observou.

“A pergunta que a pesquisa não respondeu é se as crianças deixam de tolerar o aparelho e os pais deixam de colocá-lo porque os pés são recorrentes – ou é que a não aderência dos pais leva à recorrência?” Goldstein disse.

Estudos transversais notaram que a intolerância à cinta pode contribuir para a não aderência. Para reduzir a intolerância à cinta, revise estudos e clínicos entrevistados pela LER: A pediatria enfatiza a importância de se obter uma correção completa da cinta e tenotomia.3

“A cinta e a tenotomia têm que corrigir completamente tanto a abdução quanto a dorsiflexão, para que os pés se encaixem confortavelmente na cinta”, disse Peter Smith, médico ortopedista pediátrico do Shriner’s Hospital for Children e professor de cirurgia ortopédica do Rush University Medical Center, ambos em Chicago. “Não corrigir completamente a deformidade é um erro comum que pode levar a um cumprimento deficiente”. Os aparelhos só podem manter a correção para evitar a recorrência – eles não corrigem realmente a deformidade do pé torto”.

Ao se esforçar para atingir 75° de abdução e 15° de dorsiflexão através de fundição e tenotomia, e ao fornecer uma educação cuidadosa aos pais, o Hospital Shriner’s para Crianças atingiu o que Smith estima ser uma taxa de conformidade de 90%.

Artigos de revisão têm destacado as dificuldades que os pais enfrentam ao tentarem usar aparelhos por um tempo prolongado.3

“Não é assim tão fácil colocar um aparelho em uma criança todos os dias. No início, durante a infância, o uso do aparelho não é tão problemático, porque a criança está dormindo a maior parte do tempo”, disse José Morcuende, MD, PhD, professor do departamento de cirurgia ortopédica e reabilitação da Universidade de Iowa, na cidade de Iowa.

Quando a criança começa a andar e se torna mais verbal, no entanto, ela se torna mais consciente do desconforto e desconforto do aparelho, disse Morcuende.

Os pais podem se tornar menos aderentes quando a criança começa a andar porque o pé parece ter recuperado a função normal quando a criança se torna mais ativa, disse Lewis Zionts, MD, professor clínico de ortopedia na Escola de Medicina David Geffen da Universidade da Califórnia, Los Angeles.

Os pais também nem sempre conseguem distinguir entre desconforto e dor quando uma criança chora, então eles podem tirar o aparelho se eles assumirem que é doloroso. A remoção frequente do aparelho ao longo do tempo pode aumentar o risco de recaída; o aparelho torna-se mais difícil de aplicar correctamente, porque já não se adapta correctamente à perna da criança. A criança sente então um desconforto maior com o uso do aparelho e é mais provável que fique agitada ou reclame do uso do aparelho – criando um ciclo vicioso que leva à recorrência, disse Zionts.3

A pesquisa mostra que há pouca diferença entre os diferentes tipos de aparelho em termos de aderência.6 No entanto, a resolução imediata das irritações ou feridas da pele, ajustando o ajuste do aparelho, usando uma sela de pressão, ou colocando o pé em um molde se as úlceras se desenvolverem pode melhorar a aderência, dizem os especialistas.3 A vermelhidão ou irritação da pele ao redor do tornozelo afeta cerca de 30% a 40% dos pacientes que se submetem ao tratamento com o método de Ponseti, Morcuende estimou -mauciosamente

porque o aparelho não é suficientemente apertado e o pé é capaz de se mover para cima e para baixo neles. No entanto, feridas ou úlceras verdadeiras são incomuns, e a maioria dos problemas de pele são improváveis após o primeiro mês se o pai estiver usando o aparelho corretamente, ele acrescentou.

“Problemas sérios de pele com o aparelho são raros, e estão quase sempre associados ao aperto excessivo das alças”, disse John Herzenberg, MD, chefe de ortopedia pediátrica no Hospital Sinai em Baltimore e professor clínico de ortopedia na Faculdade de Medicina da Universidade de Maryland, em Baltimore. “Esses problemas podem geralmente ser resolvidos com sucesso, educando os pais sobre como aplicar corretamente os sapatos do aparelho”, acrescentou ele.

Para o cumprimento, dizem os especialistas, é crucial que os médicos envolvam os pais com estratégias educacionais, incluindo instruções detalhadas e educação contínua ao longo do tempo sobre o uso do aparelho, e continuem a enfatizar para eles a importância do aparelho.

Foto cortesia da MD Ortopedia.

“Os pais precisam entender o mecanismo da cinta, e eles têm que comprar para o tratamento”, disse Morcuende. “O médico tem que reforçar continuamente o conceito de que a cinta é crucial para a recuperação da criança, e dizer aos pais que, sem a cinta, a criança pode precisar voltar ao casting ou à cirurgia”.

Yet, não são apenas os pais que têm um papel importante a desempenhar na adesão ao regime de cinta. Os praticantes têm que ser educadores dedicados e conhecedores do compromisso de tempo necessário para prevenir a recorrência com a cintura.

“O médico tem que estar cem por cento convencido de que a cintura deve ser usada durante vários anos”, disse Morcuende.

Pressão de três a cinco anos de cintura é geralmente recomendada, mas a pesquisa de Morcuende indica que muitos cirurgiões ortopédicos acreditam que ela pode ser descontinuada após dois a três anos. Uma pesquisa recente realizada por Morcuende e colegas de 321 membros da Sociedade de Ortopedia Pediátrica da América do Norte (POSNA) indicou que 23% recomendaram o aparelho ortopédico por apenas dois anos e 32,6% recomendaram o aparelho ortopédico por três anos. Os pesquisadores apresentarão os resultados da pesquisa na reunião do POSNA de abril de 2016 em Indianápolis, IN.7 Uma pesquisa semelhante com 323 membros do POSNA, publicada em 2012 por Morcuende et al. revelou que, entre os pacientes com pé torto que se submeteram ao método Ponseti, o aparelho foi usado por uma média de 33 meses.8

Morcuende disse ao LER: A pesquisa recente do seu grupo, baseada em um banco de dados nacional de internações pediátricas, indica que a taxa de correção cirúrgica do pé torto congênito após a idade de 1 ano aumentou ligeiramente de 1997 a 2012. (Esta pesquisa ainda não foi publicada ou apresentada.) Se o tratamento com Ponseti for iniciado até a idade de 26 semanas, como recomendado,3,9 o gesso e os primeiros três meses de 23 horas de cintura devem ser completados bem antes do primeiro aniversário da criança.

“Os médicos estão fazendo um bom trabalho de correção da deformidade com o método de Ponseti antes de um ano de idade, mas depois disso, eles estão realizando cirurgias que são desnecessárias”, disse Morcuende. “O aumento das taxas de cirurgia após um ano de idade representa o fracasso da aderência da cinta, e aponta que os médicos precisam entender o valor da cinta por um período de tempo suficiente”

Foto cortesia da MD Ortopedia.

Os especialistas recomendam que os médicos expliquem a importância da cinta nas consultas iniciais – mesmo antes da fundição. Em cada consulta médica, o médico deve enfatizar o papel crucial da cinta para alcançar um resultado bem sucedido, e porque ela ajuda a evitar recidivas e cirurgias corretivas. A maioria dos clínicos entrevistados pela LER Pediatria disse que fornece aos pais instruções verbais sobre a cinta, antes de os pais receberem a cinta. Os pais também praticam a aplicação de uma cinta de amostra ou a cinta real do paciente em um grande ursinho de pelúcia ou boneca sob a supervisão de uma enfermeira ou assistente médico.

“Usar uma boneca é menos distrativo durante uma sessão de prática de vinte minutos, porque uma boneca não vai se agitar ou chorar”, disse Morcuende.

Quando a cinta estiver pronta, os pais serão solicitados a aplicar e tirar a cinta da criança na clínica e sob supervisão para garantir que eles estão confortáveis com ela e estão usando a técnica correta, disse Smith.

Uma revisão feita por Zionts e colegas indicou que o uso de instruções escritas adaptadas ao nível de educação dos pais, bem como vídeos explicativos que os pais podem levar para casa podem ajudar a melhorar a aderência.3 A maioria dos especialistas recomenda que os materiais educacionais impressos dos pacientes sejam escritos a um nível de leitura do sexto grau ou abaixo dele (ver “Alfabetização em saúde: O desafio de tornar a informação clínica acessível aos pacientes”, LER, Setembro de 2015, página 18). Estudos têm demonstrado que a ansiedade prejudica a memória, e a falta de adesão tem sido ligada a instruções mal compreendidas ou esquecidas.3,10 Assim, Zionts observou que os médicos devem instar os pais a fazer perguntas durante as sessões de instrução.

Além disso, os médicos devem incentivar os pais a ligar ou visitar a clínica se encontrarem alguma dificuldade, especialmente qualquer irritação de pele ou dor relacionada com a cinta. Zionts também aconselha que uma enfermeira da clínica ligue para os pais no dia seguinte ao recebimento da cinta para ter certeza de que eles não estão tendo problemas. A maioria dos médicos entrevistados para este artigo também acompanha o paciente com visitas semanais à clínica até ter certeza de que a criança está tolerando o aparelho.

Embora os pacientes sejam vistos com menos freqüência após o período inicial de ajuste – com visitas normalmente a cada seis meses – é vital continuar avaliando a aderência consultando os pais sobre quanto tempo o aparelho está sendo usado. Os médicos também devem se esforçar para continuar a educar os pais e discutir quaisquer dificuldades, disse Zionts.

“É importante abordar e tentar resolver quaisquer problemas que tenham surgido, especialmente depois que a criança começa a andar. Depois que a criança começa a andar, e os pais vêem que o pé está corrigido, o uso do aparelho tende a cair, na minha experiência clínica”, disse ele.

Zionts e outros especialistas também disseram que os médicos devem evitar ser julgadores ao discutir a não aderência com os pais que não estão usando o aparelho.

“Há barreiras à aderência que estão fora do controle dos pais, incluindo problemas financeiros e dificuldades de transporte que afetam o cuidado das crianças ou faltas às consultas”, disse Herzenberg. “Vale a pena reconhecer e ser compreensivo sobre as dificuldades que os pais estão enfrentando, e trabalhar para diminuir quaisquer barreiras”. Não é útil ser pejorativo e crítico – isso não encoraja a adesão”

Grupos de apoio aos pais, incluindo grupos baseados na web, como o “nosurgery4clubfoot” no yahoo.com, permitem que os pais ganhem incentivo e se compadeçam com os seus pares”. Rachel Goldstein às vezes coloca os pais que são novos em contato com outros que estão mais avançados no processo de tratamento. Dessa forma, os pais com menos experiência de reforço têm expectativas mais realistas sobre o regime de tratamento, e podem ganhar percepção para resolver problemas práticos, disse ela.

Por exemplo, um conjunto de pais na clínica de Goldstein descobriu que seu filho batia regularmente o reforço contra a parede e o berço para expressar frustração com sua constrangedora constrangedora. Outros pais que tinham experimentado o mesmo problema foram capazes de aconselhá-los a cobrir o aparelho com uma toalha para minimizar os danos ao aparelho ou berço e resistir à tentação de remover o aparelho.

“Este é o tipo de problema que eu, como médico, não poderia antecipar, e provavelmente não ouviria falar disso em uma visita à clínica uma vez por semana”, disse Goldstein. “Ao conectar-se com outros pais, que têm soluções práticas para os problemas que encontram, é mais fácil para os pais obedecerem”

Barbara Boughton é uma escritora freelance baseada na área da Baía de São Francisco.