Cover Story | Obesidade e risco de doenças cardiovasculares

A crescente prevalência da obesidade está a conduzir a um maior enfoque no seu papel na promoção das doenças cardiovasculares. Estimativas da prevalência de obesidade e obesidade grave com ajuste de idade aumentaram significativamente entre adultos, mas não entre crianças e adolescentes, nos EUA entre 2001-2004 e 2013-2016.1,2 Durante 2013-2016, 38,9% dos adultos tinham obesidade e 7,6% tinham obesidade grave.2 As estimativas de prevalência de obesidade e obesidade grave em crianças e adolescentes durante esse período foram de 17,8% e 5,8%, respectivamente.2

A Associação de Medicina da Obesidade define a obesidade como uma doença crônica, recaída, multifatorial e neurocomportamental, onde um aumento na gordura corporal promove disfunção do tecido adiposo e forças físicas de massa gorda anormal, resultando em conseqüências adversas metabólicas, biomecânicas e psicossociais à saúde.3

Risco Incressivo de Doenças Cardiovasculares

A obesidade tem sido consistentemente associada a um aumento no risco de doenças metabólicas e doenças cardiovasculares. “Um aumento na gordura corporal pode contribuir diretamente para doenças cardíacas através do aumento atrial, aumento ventricular e aterosclerose”, diz Harold Bays, MD, FACC. Além disso, o aumento da gordura corporal contribui indiretamente para doenças cardíacas, “através da promoção da apnéia do sono, doença tromboembólica e início ou agravamento de doenças metabólicas que são os principais fatores de risco de doenças cardiovasculares, incluindo dislipidemia, diabetes tipo 2, pressão alta e síndrome metabólica”, diz Bays.

No Estudo de Risco Cardiovascular em Jovens Finlandeses, a medição repetida da altura e peso dos participantes entre 1980 e 2011 mostrou que trajetórias de agravamento ou obesidade persistente estavam associadas a um risco aumentado de doenças cardiovasculares na idade adulta.4 Os participantes que reduziram seu elevado índice de massa corporal infantil (IMC) para níveis normais apresentaram risco semelhante de dislipidemia e hipertensão, quando comparados com aqueles que nunca foram obesos ou tiveram excesso de peso. Outro estudo demonstrou que um aumento no IMC entre os sete anos de idade e o início da vida adulta estava associado a um risco aumentado de diabetes tipo 2.5

“… o aumento da gordura corporal contribui indiretamente para doenças cardíacas, através da promoção da apnéia do sono, doença tromboembólica e início ou agravamento de doenças metabólicas que são os principais fatores de risco de doenças cardiovasculares, incluindo dislipidemia, diabetes tipo 2, hipertensão arterial e síndrome metabólica”. – Harold Bays, MD, FACC

Um estudo de coorte longitudinal com 67.278 participantes, metade dos quais estavam com obesidade, constatou que aqueles com obesidade tinham uma probabilidade significativamente maior de ter hipertensão e diabetes. Em oito anos de seguimento, a obesidade foi fortemente associada a um novo diagnóstico de fibrilação atrial após o controle para idade, sexo, hipertensão e diabetes.6 A partir de 2015, um IMC elevado foi responsável por quatro milhões de mortes em todo o mundo.7 Uma análise dos dados de 3.310 pacientes do estudo TOPCAT constatou que o risco de mortalidade por todas as causas foi significativamente maior em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (FEFH) com obesidade abdominal do que naqueles sem obesidade abdominal.8

Patogênese de Obesidade

A etiologia da obesidade é multifatorial. Contribuem para a sua patogênese fatores genéticos, ambientais, socioculturais, fisiológicos, médicos, comportamentais e epigenéticos.

• Foram identificadas mais de 140 regiões cromossômicas genéticas relacionadas à obesidade. Os genes relacionados ao IMC e adiposidade geral são altamente expressos no sistema nervoso central.7
• Pensa-se que os genes da obesidade agem dentro do regulador hipotalâmico homeostático do equilíbrio energético e dentro dos circuitos neurais relacionados à tomada de decisão baseada em recompensas, aprendizagem e memória, desconto atrasado e orientação espacial.7
• O risco aumentado de obesidade adulta também pode ser transmitido às gerações futuras.7
• Outros fatores incluem interrupção do sono, estresse mental, disfunção neurológica, infecções virais e inflamação.3
• Interações entre os fatores causadores podem levar ao ganho excessivo de peso e obesidade.7

A microbiota intestinal também tem um papel na promoção do aumento da adiposidade. A sinalização pró-inflamatória gerada em resposta ao lipopolissacarídeo bacteriano pode afetar centros neurocomportamentais do cérebro e afetar adversamente a função adipócita, levando à adiposopatia e ao aumento do risco de doença metabólica.3

Adiposopatia

Adiposopatia refere-se ao aumento patogénico de células adiposas e tecido adiposo que resulta em anormalidades anatómicas e funcionais, levando a doenças metabólicas e aumento do risco de doenças cardiovasculares. “Dado que o tecido adiposo não tem menos potencial para doenças do que qualquer outro órgão do corpo, o termo adiposopatia destina-se a identificar a patologia do tecido adiposo semelhante às ‘opatias’ de outros órgãos do corpo”, diz Bays. Especificamente, a adiposopatia é definida como a disfunção dos adipócitos e tecidos adiposos causada pelo balanço calórico positivo e pelo estilo de vida sedentário em indivíduos geneticamente e ambientalmente susceptíveis.9

As manifestações anatômicas da adiposopatia incluem:

• Hipertrofia de adipócitos
• Adiposidade inclemente visceral, pericárdica, perivascular e outras adiposidades periorganas
• Crescimento do tecido adiposo além de seu suprimento vascular com isquemia, morte celular e inflamação

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• Células imunes do tecido adiposo inclemente
• Depósitos de gordura ectópica em outros órgãos9

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As manifestações patofisiológicas da adiposopatia incluem:

• Adipogénese reparada
• Disfunção de organelas adipócitas patológicas
• Ácidos gordos livres circulantes incómodos
• Respostas endócrinas e imunitárias do tecido adiposo patogénico
• Interacção patogénica com outros órgãos9

Estas alterações anatómicas e fisiopatológicas resultam em várias manifestações clínicas, incluindo glicemia elevada, resistência à insulina, hipertensão, dislipidemia adiposopática, síndrome metabólica, aterosclerose e uma série de outras patologias. Na sua revisão das alterações adiposopáticas que ocorrem com o aumento da gordura corporal, Bays escreveu, “Uma aplicação clínica da lâmina de barbear de Ockham sugere a adiposopatia como a causa primária da maioria dos casos de doenças metabólicas, tais como níveis elevados de glicose, pressão arterial elevada e dislipidemia, bem como a maioria dos casos de doença cardiovascular “9

Obesidade e Inflamação na Doença Cardiovascular

Obesidade promove inflamação sistémica, e a inflamação pode conduzir à adipogénese. A inflamação sistêmica crônica, juntamente com o aumento do acúmulo de tecido adiposo epicárdico tem sido observada em pessoas com obesidade.10 “A maioria dos cardiologistas está familiarizada com o modelo ‘dentro para dentro’ de aterosclerose, onde as lipoproteínas aterogênicas na circulação ficam presas no subendotélio e geram uma reação inflamatória que promove uma placa ateromatosa”, diz Bays. “É cada vez mais reconhecido que a ‘gordura doente’ adiposopática que envolve o coração também pode transmitir respostas inflamatórias que promovem doenças cardíacas”. Isto é às vezes chamado de modelo ‘de fora para dentro’ de aterosclerose”

Inflamação sistêmica promove a expressão de um fenótipo pró-inflamatório na gordura epicárdica, particularmente o tecido adiposo que envolve as artérias coronárias. A inflamação crônica e acúmulo de gordura epicárdica está fortemente associada à presença, gravidade e progressão da doença arterial coronariana, independente da adiposidade visceral.10 Adipócitos epicárdicos normais são semelhantes aos adipócitos do tecido adiposo marrom, que queimam ácidos graxos e nutrem os tecidos adjacentes. Eles secretam adiponectina, que minimiza a inflamação e fibrose das artérias coronárias e do miocárdio. Em contraste, a gordura epicárdica em pessoas obesas é mais propensa à lipólise, levando à liberação de ácidos graxos e inflamação reativa. Na obesidade, a secreção de adiponectina da gordura epicárdica é reduzida e são liberadas adipocinas pró-inflamatórias, promovendo infiltração de macrófagos, destruição de sistemas microvasculares e ativação de vias fibróticas (Figura).10

O distúrbio miocárdico mais comum em pessoas com obesidade é a HFpEF, caracterizada por fibrose ventricular e diminuição da distensibilidade, juntamente com aumento modesto do volume cardíaco, níveis relativamente baixos de peptídeo natriurético e comprometimento da função renal. Mesmo a modesta sobrecarga de volume leva ao enchimento cardíaco excessivo e aumento desproporcional das pressões de enchimento cardíaco.10

Obesidade Metabólica Saudável

Besidade Metabólica Saudável (MHO) refere-se à obesidade sem a presença de síndrome metabólica. Pessoas com MHO tipicamente têm níveis intermediários de adiposidade visceral e risco cardiovascular entre aqueles com peso normal e aqueles com obesidade.11 Entretanto, estudos têm encontrado que pelo menos metade dos participantes com MHO na linha de base se convertem em obesidade metabólica não saudável com risco aumentado de doença cardiovascular.11,12

“Relatos de pacientes que são metabolicamente saudáveis, mas com obesidade são altamente dependentes de quão saudável é definido. Com definições mais rigorosas, é raro encontrar tais indivíduos. Nesses casos raros, a adição de tempo frequentemente transforma o paciente aparentemente “saudável” com obesidade em um paciente que, em última instância, expressa as complicações da obesidade, tornando-se assim insalubre”

No Estudo de Saúde de Enfermeiras, 84% das 3.027 mulheres com MHO na linha de base são convertidas em fenótipos insalubres após 20 anos de acompanhamento.12 O estudo MESA relatou que 48% das participantes com MHO desenvolveram síndrome metabólica e risco aumentado de doença cardiovascular durante uma mediana de 12,2 anos de seguimento.

“Relatos de pacientes que são metabolicamente saudáveis, mas com obesidade são altamente dependentes de quão saudável é definido. Com definições mais rigorosas, é raro encontrar tais indivíduos”, diz Bays. “Nestes casos raros, a adição de tempo transforma frequentemente o doente aparentemente ‘saudável’ com obesidade num doente que acaba por expressar as complicações da obesidade, tornando-se assim insalubre”, acrescenta. “O conceito do paradoxo da obesidade já não é tão paradoxal quando a funcionalidade do tecido adiposo é o foco, ao contrário da quantidade de tecido adiposo. O grau pelo qual a gordura é funcional ou disfuncional (do ponto de vista endócrino e imunológico) é o que ajuda a determinar o potencial patogénico do aumento da gordura corporal. É por isso que o conceito de adiposopatia ou ‘gordura doente’ é tão importante”, explica Bays.

Gestão

Perda de peso é recomendada para todos os pacientes com sobrepeso ou obesos com condições comorbidas, como prediabetes, diabetes, hipertensão e dislipidemia.6 “O reconhecimento do potencial patogênico do tecido adiposo pode proporcionar uma razão mais clara para recomendar a redução de peso a pacientes com sobrepeso. Em outras palavras, discutir como o ganho de gordura faz com que a gordura fique ‘doente’ e como a perda de peso corporal faz com que a gordura se torne mais ‘saudável’ pode ser mais produtivo do que discutir os componentes diagnósticos individuais que definem a síndrome metabólica”, diz Bays.

Os objetivos para o tratamento de adultos com sobrepeso ou obesidade são melhorar a saúde, a qualidade de vida e o peso e composição corporal.3 Devido à heterogeneidade da etiologia e fisiopatologia da obesidade, a resposta ao tratamento varia entre os pacientes. A taxa de perda de peso inicial é o factor mais consistente que prevê o sucesso da perda de peso a longo prazo.7 Recomenda-se uma meta de peso inicial de 5-10 por cento em seis meses, com ênfase nas mudanças dietéticas, aumento da atividade física e modificação de comportamento, realizada por uma equipe multidisciplinar. Intervenções adicionais incluem medicamentos para perda de peso, dispositivos médicos e cirurgia bariátrica.7

Avidência sugere que a adição de açúcar e certos alimentos contendo gordura saturada aumentam o risco de doença cardiometabólica por mecanismos metabólicos que não são mediados apenas pelo balanço energético positivo e ganho de gordura. Certos padrões ou componentes da dieta parecem aumentar a “energia in” ou “armazenamento de energia como gordura” através de mecanismos não explicados apenas pela sua contribuição calórica específica para o lado “energético in” do balanço energético.13

Gordura polinsaturada suficiente na dieta, com a correspondente diminuição da gordura saturada, resulta numa grande redução dos lípidos sanguíneos. A substituição dos ácidos gordos saturados por ácidos gordos n-6 está associada a um menor risco de doença cardiovascular; a substituição por hidratos de carbono refinados tem um efeito neutro ou adverso.13 O consumo de frutose, xarope de milho de alta frutose ou sacarose leva a maiores aumentos nos factores de risco de doença cardiometabólica do que as quantidades isocalóricas de amido.13

A cirurgia bariátrica reduz a gordura corporal, incluindo a gordura epicárdica, diminui a inflamação e melhora a função dos adipócitos e tecido adiposo, levando à redução dos níveis de lipídios e melhorias nas doenças metabólicas.10 Os fatores de risco de doenças cardiovasculares são melhorados, incluindo o metabolismo da glicose, pressão arterial, fatores relacionados à trombose, função renal, função dos adipócitos e tecido adiposo, marcadores inflamatórios e marcadores vasculares. “Algumas cirurgias bariátricas não apenas melhoram substancialmente os fatores de risco de doenças cardiovasculares, mas também reduzem a mortalidade geral por doenças cardiovasculares”, observa Bays. Os candidatos à cirurgia bariátrica incluem pacientes com IMC ≥35 com uma ou mais conseqüências adversas à saúde e aqueles com IMC ≥40 com ou sem conseqüências adversas à saúde.3

O Algoritmo de Obesidade desenvolvido pela Obesity Medicine Society é um bom lugar para começar a desenvolver estratégias de manejo para pacientes com sobrepeso ou obesidade. É um recurso gratuito de educação e gestão de pacientes, formatado em mais de 300 slides de PowerPoint para download. “O Algoritmo da Obesidade é uma discussão simplificada, mas abrangente sobre o manejo da obesidade, que pode ajudar os clínicos a desenvolver estratégias de tratamento de pacientes com obesidade”, diz Bays.

1. Hales CM, Fryar CD, Carroll MD, et al. JAMA 2018;319:2419-29.
2. Ogden CL, Fryar CD, Hales CM, et al. JAMA 2018;319:2410-8.
3. Bays HE, Seger J, Primack C, et al. Algoritmo de Obesidade, apresentado pela Obesity Medicine Association. Disponível em: obesityalgorithm.org. Acesso em 10 de junho de 2018.
4. Buscot MJ, Thomson RJ, Juonala M, et al. Eur Heart J 2018;Abr 4:.
5. Bjerregaard LG, Jensen BW, Angquist L, et al. New Engl J Med 2018;378:1302-12.
6. Foy AJ, Mandrola J, Liu G, et al. Am J Cardiol 2018;121:1072-5.
7. Gadde KM, Martin CK, Berthoud HR, et al. J Am Coll Cardiol 2018;69-84.
8. Tsujimoto T, Kajio H. J Am Coll Cardiol 2017;70:2739-49.
9. Bays H. Curr Atheroscler Rep 2014;16:409.
10. Packer M. J Am Coll Cardiol 2018;71:2360-72.
11. Mongraw-Chaffin M, Foster MC, Anderson CAM. J Am Coll Cardiol 2018;71:1857-65.
12. Eckel N, Li Y, Kuxhous O, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2018;May 28:.
13. Stanhope KL, Goran MI, Bosy-Westphal A, et al. Obes Rev 2018;14 de Maio:.
14. Bays HE, Jones PH, Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol 2016;10:33-57.
15. Bays H, Kothari SN, Azagury DE, et al. Surg Obes Relat Dis 2016;12:468-95.

Tópicos Clínicos: Arritmias e EP clínica, Diabetes e Doença Cardiometabólica, Dislipidemia, Insuficiência Cardíaca e Cardiomiopatias, Prevenção, Doença aterosclerótica (CAD/PAD), Fibrilação atrial/ Arritmias supraventriculares, Metabolismo lipídico, Insuficiência Cardíaca Aguda, Insuficiência Cardíaca e Biomarcadores Cardíacos, Dieta, Exercício, Hipertensão, Apnéia do Sono

Palavras-chave: Publicações ACC, Revista de Cardiologia, Adipócitos, Adipogênese, Adipocinas, Adiponectina, Tecido Adiposo, Tecido Adiposo, Marrom, Adiposidade, Aterosclerose, Fibrilação Atrial, Cirurgia Bariátrica, Terapia do Comportamento, Glicose Sanguínea, Pressão Arterial, Índice de Massa Corporal, Volume Cardíaco, Doenças Cardiovasculares, Doença das Artérias Coronárias, Tomada de Decisão, Diabetes Mellitus, Diabetes Mellitus, Tipo 2, Dieta, Dislipidemias, Estudos Epidemiológicos, Exercício, Fator X, Ácidos Graxos, Ácidos Graxos, Não esterificados, Ácidos Graxos, Omega-6, Estudos de Acompanhamento, Frutose, Glicose, Insuficiência Cardíaca, Hipertensão, Inflamação, Resistência à Insulina, Lipólise, Lipoproteínas, Estudos Longitudinais, Macrófagos, Síndrome Metabólica X, Miocárdio, Peptídeos Natriuréticos, Obesidade, Obesidade, Abdominal, Obesidade, Mórbida, Obesidade Pediátrica, Organelas, Sobrepeso, Equipe de atendimento ao paciente, Fenótipo, Placa, Aterosclerótica, Estado Prediabético, Prevalência, Qualidade de Vida, Fatores de Risco, Síndromes de Apnéia do Sono, Lanches, Responsabilidade Social, Volume do AVC, Sacarose, Trombose, Ganho de Peso, Perda de Peso

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