A boa notícia é que a grande maioria destas lesões do nervo trigémeo periférico sofre regeneração espontânea. Entretanto, algumas lesões podem ser permanentes, com diferentes graus de comprometimento sensorial, variando de leve dormência (hipoestesia) a anestesia completa. Alguns pacientes podem até desenvolver dor ardente chamada disestesia, além de seus déficits sensoriais.
O objetivo da microcirurgia do nervo trigêmeo é restaurar a continuidade nervosa, removendo quaisquer obstáculos como cicatrizes ou detritos estranhos e criando continuidade nervosa. Este trabalho irá rever os mecanismos da lesão do nervo trigêmeo na odontologia, testes clínicos neuro-sensoriais, indicações para cirurgia e encaminhamento a um microcirurgião, bem como procedimentos cirúrgicos que incluem materiais adjuntos para melhorar a regeneração e melhorar as atividades da vida diária de nossos pacientes.
Figure 2. Materiais endodônticos extrudados no IAN como esta pasta representam uma das três etiologias mais comumente observadas para lesões do nervo trigêmeo.
 |
 |
|
Figure 3. A preparação do nervo para a neurorrafia começa com a preparação dos segmentos nervosos proximal e distal de volta ao tecido nervoso saudável notado por abaulamento axoplásmico, sangramento perfurante e falta de fibrose. |
Figura 4. O enxerto nervoso alogênico pode ser usado para reconstruir defeitos quando há incapacidade de realizar reparo sem tensão. |
Perturbação sensorial temporária ou permanente associada à remoção de terceiros molares impactados, incluindo exodontia cirúrgica, é resultado de lesões do nervo alveolar lingual e/ou inferior. Em alguns casos, técnicas de preservação do encaixe usando enxertos ósseos alogênicos resultam no deslocamento do osso para o canal nervoso, o que também pode causar lesões nervosas.
Os dentistas devem discutir o potencial desses tipos de lesões durante o processo de consentimento livre e esclarecido e documentar a discussão em conformidade. Uma vez identificadas, essas lesões precisam ser acompanhadas regularmente com testes nervosos em série para documentar quaisquer alterações sensoriais. Os testes neuroensoriais e as indicações para microcirurgia do nervo trigêmeo serão discutidos mais adiante neste trabalho.
A lesão do nervo alveolar inferior (IAN) da remoção do terceiro molar impactado tem sido negativamente correlacionada com vários fatores, incluindo idade mais avançada do paciente, profundidade de impactação, desenvolvimento da estrutura radicular, angulação do dente impactado e localização do ápice radicular em relação ao IAN. A experiência do operador também tem um papel importante na incidência de lesões nervosas. O uso excessivamente cuidadoso de instrumentação rotativa para remoção óssea e secção de dentes pode levar a lesões nervosas diretas.
Não é raro para alguns clínicos considerar o uso de odontectomia parcial intencional (onde a coroa é removida e as raízes são retidas) nos casos em que o risco de lesão IAN é alto. Há limitações a esse procedimento, pois a estrutura dentária não deve ser retida em presença de infecção ou patologia. Além disso, os pacientes podem desenvolver infecção secundária ou migração de fragmentos radiculares que necessitam de cirurgia secundária, o que deve ser discutido com o paciente no pré-operatório.
É por isso que reservo o procedimento de odontectomia parcial intencional apenas para pacientes muito selecionados e muitas vezes opto por remover terceiros molares complexos após imagens avançadas no ambiente da sala de cirurgia, onde a microcirurgia concomitante pode ser realizada intraoperatoriamente, se indicada.
Lesões nervosas linguísticas associadas à cirurgia dos terceiros molares podem ocorrer resultando em mordida da língua, alterações na fala, como a lisping, e diminuição da percepção gustativa. Os pacientes também podem descrever alterações no paladar com aumento de amargor ou gosto metálico devido à predominância da distribuição do nervo glossofaríngeo envolvendo o terço posterior da língua com diminuição da intensidade de sal, gosto ácido e doce, que são mediados pelos dois terços anteriores da língua.
Lembrar que o nervo corda-timpânica, que medeia o gosto nos dois terços anteriores da língua, corre junto com o nervo lingual e pode ser lesado concomitantemente. O nervo lingual geralmente não é visualizado durante a cirurgia dos terceiros molares e pode ter uma localização anatômica variável. Estudos anatômicos demonstraram a variação na localização do nervo com até 10% do nervo do paciente localizado acima da crista óssea lingual e em contato direto com a placa lingual em até 25% dos pacientes. Isso coloca o nervo lingual em risco, dependendo se a incisão é colocada muito longe lingualmente ou se a placa lingual é fraturada ou rompida por broca cirúrgica ou instrumentação manual.
Vimos casos em que o terceiro molar impactado é orientado lingualmente, eliminando parte da placa lingual e colocando o nervo em local precário durante a extração, mesmo que o nervo esteja localizado dentro de variantes anatômicas normais. Deve-se salientar que se deve conhecer o desenho da incisão com orientação vestibular ou lateral e não violar a tábua lingual do osso com instrumentação rotativa. O uso da retração do retalho lingual durante a cirurgia dos terceiros molares pode estar associado a um aumento da incidência de lesão nervosa temporária devido à lesão por tração.
Injeções de anestesia local podem causar lesões no nervo trigêmeo em alguns casos. Felizmente, a maioria dessas lesões resolve espontaneamente, mas algumas podem ser permanentes. Foi estimado que aproximadamente uma em cada 100.000 injeções resulta em um déficit neurossensorial. Isso se traduz em uma ou duas lesões por injeção anestésica local durante a carreira de um dentista ativo. A etiologia exata dessa lesão não é clara com vários mecanismos postulados.
Trauma direto da penetração de uma agulha no nervo irá iludir uma resposta dolorosa do paciente e fazer com que o dentista retire e redirecione a agulha. Seria excruciantemente doloroso e pouco provável que injecte anestesia local dentro da bainha do nervo num paciente acordado. Além disso, a área superficial da perfuração de uma agulha é muito pequena em relação ao diâmetro do nervo e frequentemente desproporcional ao nível de déficit sensorial clinicamente observado.
Uma causa mais plausível é o desenvolvimento de uma farpa na agulha devido ao contato com o osso durante injeções repetidas. Se a agulha então penetrar no nervo, teoricamente pode causar um hematoma intraneural, que pode levar a isquemia por pressão, fibrose e eventualmente déficit sensorial permanente. Uma explicação para os vários graus de déficit sensorial que podem resultar de lesões por injeção pode estar relacionada a uma diminuição do número de fascículos dentro do nervo no local da injeção pela língula em relação ao número de fascículos na região do terceiro molar.
Além das lesões mecânicas, todos os anestésicos locais são neurotóxicos e têm o potencial de causar lesões nervosas. A concentração da anestesia local, a presença de um vasoconstritor e a penetrabilidade do local podem afetar potencialmente o risco de lesão. Alguns clínicos optarão por evitar o uso de anestésicos locais mais concentrados para bloqueios alveolares inferiores e reservá-los para áreas onde a infiltração possa ser realizada.
Independentemente da causa das lesões do nervo de injeção anestésica local, não há uma maneira confiável de evitar que essa lesão ocorra. Uma boa técnica envolve a injeção lenta dos pacientes e a confiança na aspiração antes da injeção. Qualquer lesão resultante de injeções anestésicas locais deve ser documentada e monitorada com exames em série.
Patientes podem ter a certeza de que a maioria dessas lesões se resolverá espontaneamente. Na rara circunstância em que os pacientes desenvolvem dor neuropática e disestesia que se tornam centralizadas, é indicado o manejo farmacológico e o encaminhamento a um especialista em manejo da dor. A microcirurgia do nervo trigêmeo não tem se mostrado bem sucedida nesses casos e geralmente não é indicada para pacientes com lesões anestésicas locais.
A colocação de implantes dentários pode resultar em lesão da IAN a partir da região do nervo mental onde uma alça anterior está presente para qualquer lugar ao longo do trajeto do nervo. Lesões por implante podem ocorrer por uma variedade de mecanismos, incluindo compressão mecânica direta do implante, fratura do osso cortical com deslocamento para o canal, ou perfuração da osteotomia e sangramento dentro do canal levando essencialmente a uma síndrome compartimental dentro do canal pela compressão do nervo.
Planeamento pré-operatório detalhado com imagens apropriadas, uso de guias geradas por computador e sondagem dos locais da osteotomia para garantir que a estrutura óssea intacta possa minimizar essas lesões. As radiografias pós-operatórias devem ser a prática padrão após a colocação do implante. Se o implante parecer colidir com o canal nervoso, ele deve ser removido e substituído por um implante mais curto ou recuado adequadamente. No passado, foram utilizadas técnicas de lateralização nervosa para permitir a colocação de implantes mais longos. Entretanto, o próprio procedimento foi responsável por alguns déficits sensoriais permanentes.
O tratamento endodôntico pode resultar em lesões do nervo trigêmeo, o que pode ser devastador. A sobre-instrumentação do sistema de canais pode fornecer um conduto direto para lesões mecânicas por limas ou materiais gutta-percha. Lesão química pode ser causada por soluções esterilizantes, incluindo hipoclorito de sódio e cimentos que frequentemente contêm eugenol, ambos neurotóxicos.
Traumatismo direto também pode ocorrer por cirurgia endodôntica, como apicoectomias em dentes posteriores, onde as raízes estão muito próximas à IAN. O deslocamento de material endodôntico para o canal IAN deve ser sempre visto como uma emergência.
Além dos déficits sensoriais, muitos pacientes podem desenvolver dor neuropática, que tem benefício limitado da microcirurgia do nervo trigêmeo. Esses pacientes devem ser encaminhados a um cirurgião experiente em microcirurgia para remover qualquer material estranho o mais rápido possível antes do início da dor neuropática.
Testes Neuro-sensoriais Clínicos
Após um déficit neuro-sensorial ter sido diagnosticado, os testes neuro-sensoriais são indicados para quantificar o grau de comprometimento sensorial, monitorar qualquer recuperação sensorial espontânea e determinar se a microcirurgia do nervo trigêmeo está indicada. A área afetada é mapeada na face do paciente e registrada em um diagrama adequado para registros reprodutíveis de exames em série.
Uma escova leve ou agulha estéril pode ser usada para delinear a área afetada. O lado contralateral ou não afetado é usado como controle, e todas as medidas são registradas. Para lesões bilaterais, uma região facial adjacente não afetada é usada como controle. Uma pressão adequada é aplicada para obter uma resposta. Penetração da pele não fornece informações adicionais úteis. Três níveis de testes são realizados para pacientes com hipoestesia ou dormência.
Nível A inclui discriminação de dois pontos e senso direcional. A discriminação de dois pontos pode ser realizada usando um calibre ou boley gauge. Os valores normais são de aproximadamente 3 a 4 mm. Valores superiores a 20 mm geralmente não são registrados, uma vez que a inervação do lado contralateral começará a desempenhar um papel a essa distância. O senso direcional é alcançado usando uma escova leve ou monofilamento fino de nylon e avaliando se o paciente pode determinar o curso e a direção.
Teste de nível B é usado para avaliar estímulos não-noxiais, tais como vibração e toque de luz estática. A vibração é facilmente medida usando um garfo de ajuste, e o toque de luz estática é medido com monofilamentos de von Frey. O monofilamento de nylon é aplicado perpendicularmente à pele, e é aplicada pressão até que o filamento se dobre. O filamento de diâmetro mais grosso exigirá mais força para dobrar. Os filamentos são calibrados com base na pressão necessária para dobrar, e um valor quantitativo pode ser registrado.
Teste de nível C é usado para medir os estímulos nocivos, incluindo dor e temperatura. A dor é avaliada usando uma agulha esterilizada para tocar suavemente a pele para determinar se uma sensação aguda ou dolorosa é percebida. A sensação de calor e frio pode ser avaliada usando um aplicador de ponta de algodão com água quente e spray de cloreto de etilo. Um algesiômetro de pressão também pode ser usado para fornecer uma quantidade padronizada de pressão para cada medição. Os diferentes testes correspondem a fibras nervosas específicas que mediam cada uma das sensações.
O limiar de percepção de corrente é uma técnica mais comumente usada em pesquisas onde as áreas afetadas são estimuladas por um estímulo elétrico. A freqüência da estimulação está correlacionada a fibras nervosas específicas, e os pacientes são capazes de registrar quantitativamente sua resposta do limiar ao aumento da intensidade da corrente. Essa técnica permite ao pesquisador avaliar quantitativamente as lesões nervosas, embora tenha sido demonstrado que isso se correlaciona bem com os testes clínicos neuro-sensoriais tradicionais.
Os mesmos procedimentos de teste podem ser usados para pacientes com dor neuropática com o objetivo de caracterizar a resposta a estímulos variáveis. O teste de nível A, no qual o leve derrame da pele provoca dor, é chamado de alodinia. O teste de nível B determina se o paciente tem hiperpatia, que é definida como resposta dolorosa anormal com início retardado, aumento de intensidade com estímulos repetidos, e sensação persistente após a estimulação ser removida. O teste de nível C determinará se há hiperalgesia ou aumento da sensibilidade que não é proporcional à estimulação. Para pacientes com dor, bloqueios anestésicos locais podem ser utilizados para determinar se a lesão é periférica, determinando se são eficazes na redução ou eliminação da dor.
Indicações para microcirurgia do nervo trigêmeo
Um distúrbio neurosensorial que persiste por mais de três meses é uma indicação geralmente aceita para microcirurgia exploratória do nervo trigêmeo. Entretanto, este conceito provavelmente mudará no futuro com a disponibilidade de estudos de ressonância magnética de alta resolução, incluindo neurografia por ressonância magnética, onde as lesões nervosas podem ser visualizadas diretamente, eliminando a necessidade de esperar em casos de lesões graves ou completas.
Indicações para microcirurgia do trigêmeo:
- Transecção nervosa assistida
- Sem melhora sensorial subjetiva por mais de 3 meses
- Desenvolvimento de nova dor de início na região afetada
- A presença de um corpo estranho
- Piorização progressiva da hipoestesia ou disestesia
- Hipoestesia intolerável ao paciente.
A presença de um corpo estranho, como no caso de materiais de preenchimento endodôntico dentro do canal nervoso, é uma indicação para microcirurgia exploratória imediata antes do início da dor neuropática.
Contraindicações para microcirurgia do trigêmeo incluiriam:
- Avidência de melhorar a função sensorial
- Hipoestesia aceitável para o paciente
- Uma paciente gravemente comprometida medicamente
- Dores neuropáticos centrais
- Tempo excessivo desde a lesão
Estudos demonstraram melhora sensorial significativa após microcirurgia do nervo trigêmeo de seis a nove meses após a lesão. Entretanto, o prognóstico geralmente será diminuído com o tempo.
Microcirurgia do nervo trigêmeo
Os princípios cirúrgicos básicos envolvidos na microcirurgia do nervo trigêmeo periférico incluem descompressão e exposição do nervo, hemostasia, remoção de qualquer material estranho dentro ou ao redor do nervo, ressecção de volta ao tecido nervoso saudável, e neurorrafia livre de tensão.
A IAN pode ser abordada intra ou transcervicalmente através de uma incisão submandibular. A abordagem transoral é mais comumente utilizada com exposição do nervo pela decorticação do córtex lateral ou, alternativamente, através de uma osteotomia mandibular sagital dividida. A via de acesso posterior proporciona bom acesso. Entretanto, a oclusão deve ser restabelecida ao término da microcirurgia, sendo necessária a aplicação de fixação interna rígida para estabilidade óssea e cicatrização.
O nervo lingual é abordado por uma incisão sulcular paralingual ou lingual gengival em um plano subperiosteal. A incisão paralingual é completada com dissecção romba e aguda ao longo do assoalho da boca na vizinhança antecipada do nervo para permitir a exposição. As vantagens desta abordagem incluem uma incisão menor com visualização direta do nervo. Entretanto, um nervo que tenha sofrido uma lesão completa pode resultar em retração dos segmentos proximal e distal após a exposição.
A incisão do sulco gengival lingual requer uma liberação lateral ao longo da crista oblíqua externa para mobilização e elevação completa do retalho em um plano subperiosteal. Uma vez que o retalho é elevado, o nervo pode ser visualizado através do periósteo sobrejacente e dissecado de dentro do retalho. Esta técnica requer uma incisão maior do que o desenho da incisão da mucosa paralela. Entretanto, o nervo proximal e distal não se retraem durante a dissecção cirúrgica, e este é meu método preferido.
Em todos os casos de microcirurgia do nervo trigêmeo periférico, a neurólise externa deve ser realizada para expô-lo e liberá-lo de qualquer tecido cicatricial, corpos estranhos ou restrições do leito tecidual. Isto exporá o nervo, permitindo uma melhor avaliação da lesão para o planejamento cirúrgico definitivo. A separação do tecido cicatricial e a liberação de um nervo intacto pode ser o único procedimento necessário para permitir a recuperação da sensação. A neurólise externa é geralmente realizada sob alguma ampliação para avaliar o nervo e isolar qualquer patologia como neuroma.
Neurolise interna é um procedimento menos comum do que pode ser usado quando há evidência de fibrose nervosa, além de restrição ou compressão. Esta técnica não é praticada por todos os cirurgiões, uma vez que há potencial para que alguma lesão iatrogênica ocorra como resultado do próprio procedimento. Uma incisão longitudinal é criada através do epineurium para expor as estruturas fasciculares internas e avaliar a integridade do nervo.
A colocação de uma incisão longitudinal ao longo do nervo é chamada epineurotomia epifascicular, enquanto a excisão completa do epineurium é chamada epineurectomia epifascicular. Com a liberação do epineurio, o nervo pode se expandir, indicando uma descompressão interna bem sucedida. Quando fibrose é observada e nenhum tecido nervoso viável está presente, o segmento afetado deve ser excisado e o nervo preparado para neurorrafia.
Preparação do nervo para neurorrafia começa com o preparo dos segmentos proximais e distais do nervo de volta ao tecido nervoso saudável notado por abaulamento axoplásmico, sangramento perfurante e falta de fibrose (Figura 3). O tecido anormal é excisado em pequenos incrementos até que o tecido nervoso normal seja observado sob magnificação. As extremidades proximal e distal do nervo são então alinhadas e avaliadas quanto à possibilidade de fechamento sem tensão.
Mobilização da IAN pode ser realçada pela dissecção do nervo distal e proximal e sacrifício do ramo incisivo para permitir lateralização e mobilização após a decorticação da IAN a partir do local de lesão do foramina mental. A mobilização do nervo lingual pode ser maximizada através de dissecção proximal e distal. Neurorrafia para lesões do nervo trigêmeo periférico pode ser realizada ao nível do epineurium ou perineurium, embora mais comumente seja completada ao nível do epineurium.
Clinicamente, não há diferença nos resultados para reparo do nervo sensitivo pela técnica epineural versus perineural, embora haja potencial para lesão iatrogênica quando se tenta reparar ao nível dos fascículos. Um diâmetro de sutura menor que 7-0 de um material não reativo como o nylon é selecionado para minimizar a proliferação de tecido cicatricial e a resposta inflamatória.
O problema mais crítico permanece a tensão através do local da neurorrafia, que deve ser minimizada para alcançar resultados ótimos, uma vez que a tensão pode levar à restrição do fluxo sanguíneo e isquemia do nervo. Se um reparo sem tensão não puder ser alcançado através da neurorrafia direta, a técnica de reparo assistido por conduíte pode ser utilizada. Essa técnica permite a colocação de suturas de revivificação de tensão na borda do conduto.
Os condutos também servem a várias outras funções importantes na reparação nervosa. Estas incluem proteção dos locais de neurorrafia, prevenção de desalinhamento do fascículo e prevenção de cicatrizes para baixo ou ligação do nervo durante a cicatrização. Muitos materiais conduítes têm sido descritos e utilizados historicamente, mas a maioria dos cirurgiões hoje em dia preferem condutos de colágeno reabsorvíveis ou de submucosa intestinal delgado suíno, que se remodelam para formar uma nova camada de tecido similar ao epineurium. Independentemente do material utilizado, esses condutos ajudam na regeneração nervosa, permitindo o crescimento capilar e a difusão dos fatores de crescimento para o local da lesão.
Se o espaço entre as extremidades nervosas for muito grande para uma neurorrafia direta ou uma reparação assistida por condutos, um enxerto de nervo interposicionado, que pode ser autógeno ou alogênico, pode ser utilizado (Figura 4). A disponibilidade de enxertos alogênicos de nervos mudou drasticamente as opções para os pacientes, já que eliminam a morbidade concomitante associada à colheita de enxertos autógenos. O uso de enxertos sem tensão pode, na verdade, melhorar os resultados em comparação aos reparos primários realizados sob tensão. Eu prefiro enxertos alogênicos de nervos, que são prontamente disponíveis e aceitáveis pelos pacientes em comparação com a colheita de enxertos autógenos.
Reeducação sensorial
Reeducação sensorial pode ser útil para ajudar os pacientes a acelerar o início de sua recuperação sensorial. Exercícios de reeducação sensorial realizados com massagem diária e estimulação da área afetada em conjunto com a administração de vitamina B12 resultam em alcançar a recuperação sensorial funcional (FSR) mais cedo do que aqueles pacientes que não empregam estas modalidades. Isto não quer dizer que o resultado final seja diferente, apenas que o FSR pode ser obtido mais cedo.
O objectivo da reeducação sensorial é estimular os receptores periféricos para que o sistema nervoso central possa então começar a processar esta entrada sensorial. Eu recomendo treinamento de reeducação sensorial e vitamina B12 a todos os pacientes no pós-operatório.
Resultados da microcirurgia do nervo trigêmeo
Os dados dos resultados da microcirurgia das lesões do nervo trigêmeo periférico são baseados em relatos de casos e séries. Historicamente, não houve padronização na quantificação dos resultados das lesões nervosas até a implementação da Medical Research Council Scale (MRCS). Esta ferramenta padroniza e quantifica os resultados sensoriais clínicos, o que é útil para comparações entre estudos.
Os fatores associados com o sucesso dos resultados sensoriais da microcirurgia incluem o tempo desde a lesão até a cirurgia, falta de dor neuropática pré-operatória, ausência de corpos estranhos ao redor do nervo, reparo primário sem tensão e uso de reparo assistido por conduítes ou enxertos nervosos quando o reparo sem tensão não é possível.
Patientes precisam ser aconselhados quanto às expectativas realistas de resultados com relação ao tempo de recuperação e níveis sensoriais finais atingíveis com base nas variáveis pré-operatórias. A microcirurgia do nervo trigêmeo demonstrou ser uma modalidade eficaz para restaurar a sensação após lesões do nervo trigêmeo periférico.
Direções Futuras e Conclusões
A microcirurgia do nervo trigêmeo demonstrou ser um tratamento cirúrgico eficaz no tratamento das lesões do nervo trigêmeo periférico. Além da disponibilidade de condutos e enxertos alogênicos de nervos, outros adjuntos estão se tornando disponíveis para microcirurgiões, como plasma rico em plaquetas, que é usado para melhorar a cicatrização de feridas através da liberação de fatores de crescimento e outras substâncias bioativas que iniciam a cicatrização de feridas. As células estaminais derivadas da adipose são outro adjuvante que pode promover a regeneração nervosa. Estes tipos de materiais e técnicas emergentes continuarão a evoluir e provavelmente contribuirão para uma melhor recuperação sensorial no futuro.
Bibliografia
Behnia H, Kheradvar A, Shabrohbi M. Anatomic Study of the Lingual Nerve in the Third Molar Region. J Cirurgia Maxilofac Oral. 58:649-651; 2000.
Dessouky R, Xi Y, Zuniga J, Chhabra A. Papel da Neurografia da RM no Diagnóstico das Lesões do Nervo Trigémeo Periférico em Pacientes com Extracção Dentária Molar Prévia. Am J Neuroradiolo. 39:162-169: 2018.
Devina M, Modgill O, Renton T. Divisão Mandibular Lesões do Nervo Trigémeo após Tratamento Endodôntico Primário. Uma série de casos. Australian Endodontic J. 43:56-65; 2017.
Dodson TB e Kaban LB. Recommendations for Management of Trigeminal Nerve Defects Based on a Critical Appraisal of the Literature (Recomendações para o Manejo de Defeitos do Nervo Trigêmeo Baseadas em uma Avaliação Crítica da Literatura). J Cirurgia Maxilofac Oral. 55:1380-1386; 1997.
Lampert RC, Nesbitt TR, Chuang SK, Ziccardi VB. Manejo de Lesões Endodônticas do Nervo Alveolar Inferior. Quintessência Int. 47:581-587; 2016.
Meyer RA e Bagheri SC. Avaliação Clínica das Lesões do Nervo Trigémeo Periférico. Atlas Oral Maxillofac Surgimento Clínica N Am. 19:15-33; 2011.
Miloro M, Halkias LE, Slone HW, et al. Avaliação do Nervo Lingual na Terceira Região Molar usando Ressonância Magnética. J Cirurgia Maxilofac Oral. 55:134-137; 1997.
Nizam SA e Ziccardi VB. Lesões do Nervo Trigeminal: Evitação e Manejo de Lesões Iatrogênicas. Maxillofac Surgimento Oral Cl N Am. 27:411-424; 2015.
Pogrel MA. Resultados da Microneurocirurgia do Nervo Alveolar Inferior e Nervo Lingual. J Oral Maxillofac Surg. 60:485-489; 2002.
Pogrel MA, Jergensen R, Burgon E, Hulme D. Resultado a Longo Prazo das Lesões do Nervo Trigémeo Relacionadas com o Tratamento Dentário. J Oral Maxillofac Surg. 69:2284-2288; 2011.
Pogrel MA e Thamby S. Envolvimento Permanente dos Nervos Resultantes dos Blocos Nervosos Alveolares Inferiores. JADA. 131:901-907; 2000.
Pogrel MA, Bryan J, Regezi J. Dano Nervoso Associado aos Blocos Nervosos Alveolares Inferiores. JADA. 126:1150-1155; 1995.
Shanti RM, Khan J, Eliav E, Ziccardi VB. Existe um papel para um Condutor de Colágeno e Agente Anti-inflamatório no Gerenciamento de Lesões Parciais de Nervos Periféricos. J Oral Maxillofac Surg. 71:1119-1125, 2013.
Wilson MT, Chuang SK, Ziccardi, VB. Resultados da Microcirurgia de Nervo Lingual usando Dois Condutos Diferentes: Um estudo de coorte retrospectivo. J Cirurgia Oral de Maxilofac. 75:609-615; 2017.
Yampolsky A, Ziccardi VB, Chuang SK. Eficácia dos Aloenxertos de Nervo Acelular na Reconstrução do Nervo Trigêmeo. J Cirurgia Oral do Maxilofac. 75:2230-2234; 2017.
Yilmaz Z, Ucer C, Scher E, Suzuki J, Renton T. A Survey of the Opinion and Experience of UK Dentists: Parte 2: Estratégias de Avaliação de Risco e o Gerenciamento de Lesões do Nervo Trigeminal Iatrogênico Relacionadas à Cirurgia de Implante Dentário. Dentadura por Implante. 26:256-262; 2017.
Ziccardi VB e Assael LA. Mecanismos das Lesões do Nervo Trigémeo. Atlas Oral Maxillofac Surgimento Clínica N Am. 9:1-11; 2001.
Ziccardi VB, Hullett J, Eliav E, Gomes J. Teste Neuro-sensorial Físico versus Avaliação do Limiar de Percepção Atual em Lesões do Nervo Trigêmeo Relacionadas ao Tratamento Odontológico: Um Estudo Retrospectivo. Quintessência Int. 40:603-609; 2009.
Ziccardi VB. Técnicas Microcirúrgicas para Reparação dos Nervos Alveolares Inferiores e Linguísticos. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin N Am. 19:79-90; 2011.
Dr. Ziccardi é professor, presidente e diretor de residência da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade Rutgers Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial. Ele pode ser contatado pelo telefone (973) 972-7462 ou Este endereço de e-mail está sendo protegido contra spam bots. Você precisa habilitar o JavaScript para vê-lo..
Disclosure: O Dr. Ziccardi é consultor da Axogen, Alachua, Florida.
A Janela de 90 dias: Lesões do Nervo Trigeminal e a Importância da Indicação Imediata
Rutgers Researcher to Explore Genetic Roots of Trigeminal Neuralgia
Endereços de Tratamento da Neuralgia Trigeminal Sem Efeitos Colaterais