Como Administrar a Toxicidade do Beta Blocker no ED

• Sinus Bradycardia com uma taxa de cerca de 45/min, intervalo PR prolongado de 240 ms indicativo de bloco AV de primeiro grau

• Toxicidade do Bloqueador de Beta
• Toxicidade do Bloqueador do Canal de Cálcio
• MI Inferior
• Doença de Lyme
• Hipotiroidismo
• Hipercalemia

Receptores beta-adrenérgicos facilitam a entrada de cálcio nos miócitos cardíacos activando a AMP cíclica, que depois facilita a abertura dos canais de cálcio tipo L. O cálcio é essencial para a contratilidade cardíaca, geração de potencial de ação e vários outros processos celulares.

Beta bloqueadores atuam inibindo a abertura dos canais de cálcio do tipo L. Os bloqueadores dos canais de cálcio (CCBs) funcionam de forma semelhante, mantendo o canal em estado fechado, e resultando em um quadro clínico semelhante.

Os bloqueadores de Beta têm efeitos tanto cronotrópicos (frequência cardíaca) como inotrópicos (contratilidade). Em doses grandes ou excessivas, isso resulta nos achados clássicos de bradicardia e hipotensão, anormalidades de condução e pode até levar ao choque cardiogênico.(1) Além disso, os betabloqueadores não-seletivos, como propranolol e sotalol, afetam também os receptores B2, o que pode resultar em broncoespasmo, diminuição da gluconeogênese/glicogênese e aumento da lipólise, levando à hipoglicemia. Enquanto agentes B1-seletivos como o metoprolol tendem a não ter esses efeitos B2 em doses terapêuticas, eles perdem sua seletividade em doses excessivas, resultando em efeitos similares aos não-seletivos.(2)

Dado um estado de comprometimento cardiovascular e hipoperfusão de órgãos finais, a alteração do estado mental também é comum, e pode incluir delírio, fadiga, ou coma. Relatos também incluíram convulsões, especificamente devido ao propranolol.(2)

Bambos betabloqueadores e CCBs produzem um quadro clínico muito semelhante. A toxicidade do bloqueador do canal de cálcio também pode resultar em hipotensão, bradicardia, anormalidades de condução, alteração do estado mental e choque cardiogênico. Entretanto, uma diferença chave é que os betabloqueadores geralmente predispõem à hipoglicemia, enquanto os CCBs geralmente predispõem à hiperglicemia. Os bloqueadores dos canais de cálcio inibem a liberação de insulina mediada pelo cálcio pelas células da ilhotas beta pancreática. Durante períodos de estresse, os miócitos dependem mais do metabolismo dos carboidratos e, embora a produção de glicose possa estar aumentada, pode não haver insulina suficiente para usar a glicose produzida. Isso pode resultar em hiperglicemia, acidose e deficiência de insulina em um estado semelhante a DKA.(2)

Para mais informações sobre a toxicidade da CCB, verifique este caso com base no envenenamento por antagonista do canal de cálcio: Hipotensão e Bradicardia no Paciente Envenenado: Antagonistas dos canais de cálcio

• Ressuscitação inicial deve focar em seu ABC. Os pacientes podem apresentar estado mental severamente deprimido e podem precisar de intubação para proteção das vias aéreas.
• 1-2 L bolo fluido e atropina são medidas iniciais de ressuscitação apropriadas, mas podem frequentemente falhar. Os pacientes são frequentemente euvolemicos, e o choque é normalmente devido à toxicidade cardíaca directa. Assim, medidas adicionais devem focar na melhora da bradicardia e contratilidade miocárdica.(3)
• Toxicidade com bloqueadores beta como propranolol ou labetalol podem resultar em antagonismo do canal de sódio, resultando no aumento do QRS no ECG. Considere bicarbonato de sódio, 1-2 mEq/kg de bolus para QRS>120 ms.(1,3)
• O contato precoce com seu centro de controle de veneno é essencial.

• A descontaminação gastrointestinal deve ser considerada em todos os pacientes que se apresentem dentro de 1-2 horas após a ingestão, desde que sejam clinicamente estáveis e protejam suas vias aéreas.
• Em betabloqueadores com formações de liberação sustentada, o início da toxicidade pode ser maior que 12 horas após a ingestão. Assim, a descontaminação GI pode ser benéfica mesmo após a janela inicial de 1-2 horas.(1)
• Uma dose única de carvão ativado pode ser administrada para preparações de liberação imediata dentro de 1-2 horas após a ingestão, e irrigação intestinal completa pode ser considerada para preparações de liberação prolongada antes do início dos sintomas. Uma vez que a bradicardia e a hipotensão se seguem, pode ocorrer redução da função GI e do íleo, e a irrigação intestinal completa deve ser evitada.(3)

• Glucagon
  • Tem efeitos cronotrópicos e inotrópicos positivos no coração e permite a produção de AMPc necessário na presença de betabloqueio
  • Dose inicial é de 50-150 microgramas/kg, cerca de 3-10 mg em um indivíduo de 70 kg. Os efeitos na frequência cardíaca e pressão arterial podem ser vistos em minutos, mas podem requerer bólus repetidos. Não há dose máxima estabelecida, e um gotejamento pode ser iniciado com base no bolo efetivo, pois o efeito enquanto rápido, também é de curta duração.(1)
  • Nausea e vômitos são comuns e relacionados à dose. Anti-eméticos devem ser administrados simultaneamente, especialmente para prevenir a aspiração. Hiperglicemia transitória também pode ocorrer e raramente requer intervenção.

• Cálcio
  • Canais podem ser usados tanto para o beta bloqueador quanto para a toxicidade CCB, mas as evidências (embora limitadas) são mais substanciais para seu uso na toxicidade CCB.(1)
  • Pode ser administrado como gluconato de cálcio ou cloreto de cálcio, porém o cloreto de cálcio contém mais mEq de cálcio por dose.
  • Largas doses de cálcio são necessárias para que o efeito ocorra
  • Dose inicial pode ser 0,6 mL/kg bolus de gluconato de cálcio a 10% ou 0.2 mL/kg de cloreto de cálcio a 10%(1)
  • Se for observado um efeito na PA, um gotejamento pode ser iniciado a 0,6-1,5 mL/kg/hora de gluconato de cálcio ou 0,2-0,5 mL/kg/hora de cloreto de cálcio.
  • O objetivo do soro de cálcio ionizado é duas vezes o nível normal.

• Insulina de alta dose
  • Embora o mecanismo exato da ação da insulina na toxicidade do beta-bloqueador não seja claro, sabemos que a insulina fornece suporte metabólico ao coração em um estado de metabolismo dos carboidratos durante o estresse/toxicidade. Ela fornece substrato metabólico para as células cardíacas, e melhora o funcionamento sem aumentar o trabalho cardíaco. Em contraste com o glucagon, cálcio ou epinefrina, que melhoram a contratilidade, mas também aumentam o metabolismo dos ácidos graxos e aumentam a carga de trabalho cardíaco.(1)
  • Embora não existam ensaios aleatórios e controlados, vários casos relatam melhorias significativas na frequência cardíaca e pressão sanguínea com altas doses de insulina, após a ingestão de um e vários medicamentos de bloqueadores beta e CCBs.(4,5,6)
  • Um bolus inicial de 1 U/kg pode ser dado juntamente com 25 g de dextrose (não necessário se a glicemia for superior a 400 mg/dL)
  • Um gotejamento de insulina deve então ser iniciado a 0.5 U/kg/hr, com uma infusão de dextrose de 0,5 g/kg/hr, com euglicemia como meta, definida como açúcar no sangue 100-250, mg/dL; monitorização frequente da glucose à beira do leito, se necessário.
  • Utilizar uma linha central para administração de dextrose de modo a fornecer soluções mais concentradas e evitar a sobrecarga de líquidos.
  • Monitor potássio

• Catecolaminas
  • Não há nenhum agonista beta adrenérgico comprovado superior a outros, e todos têm sido utilizados para overdose de beta bloqueador.
  • No entanto, considerando a farmacologia, norepinefrina e epinefrina poderiam ser consideradas de primeira linha, pois têm propriedades alfa e beta agonista e podem melhorar a contratilidade, bem como a resistência vascular periférica.(1)

• Terapia de Emulsão Intralipídica
  • Em teoria, os lipídios intravasculares podem pegar medicamentos plasmáticos livres, resultando em menor concentração de drogas plasmáticas.
  • Alguns casos relataram uma resposta positiva dentro de uma hora da administração,(6,7) e a terapia pode ser considerada como um coadjuvante quando a hipotensão não responde a outras terapias.(3)
  • Dose inicial pode ser uma dose de carga de 1,5 mL/kg de emulsão lipídica 20%, seguida de um gotejamento de 0,25-0,5mL/kg/min.

• Hemodiálise
  • A maior parte dos betabloqueadores são lipofílicos, altamente ligados a proteínas, sofrem principalmente metabolismo hepático, e não serão efetivamente dialisados.(1)
  • As exceções são atenolol, nadolol, e sotalol, que são menos de 25% ligados à proteína, e passam por metabolismo renal. A diálise pode ser benéfica nestes casos.

• Estimulação Cardíaca
  • A estimulação transcutânea ou transvenosa pode ser necessária quando outras medidas falharem.
  • A pressão arterial com estimulação transvenosa pode não melhorar significativamente, pois o miocárdio carece de cálcio intracelular necessário para manter a contratilidade; isto é especialmente verdadeiro para a toxicidade da CCB. A taxa ideal de estimulação é de 50-60/min, menor do que o normal, a fim de dar aos miócitos tempo adequado para construir o cálcio intracelular durante a diástole.(1)

• A oxigenação extracorporal por membrana (ECMO) pode ser considerada para casos refratários

• Em resumo, o seu paciente pode necessitar de mais do que um agente para alcançar a estabilidade hemodinâmica.
• Ultima disposição depende do estado hemodinâmico do paciente, contudo todos os pacientes devem ser admitidos para tratamento/observação adicional por pelo menos 24 horas. Isto deve ser em um ambiente com monitorização cardíaca próxima e capacidade para tratar rapidamente o comprometimento hemodinâmico.

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