O que é a calcifilaxia?
Calcifilaxia é uma condição caracterizada por necrose (morte celular) da pele e tecido adiposo. É observada principalmente em pacientes com doença renal em fase terminal. É também chamada de arteriolopatia uraémica calcária ou vasculopatia calcária.
Em 1981, aproximadamente 50 casos de calcificação foram relatados na literatura mundial. Atualmente, a incidência é estimada em 1% ao ano em pacientes submetidos à diálise renal. A mortalidade é extremamente elevada, até 80%, muitas vezes dentro de vários meses após o início da doença. A causa primária de morte é por infecção secundária das úlceras, e sepse.
Calcifilaxia também é chamada de arteriolopatia uraêmica calcária ou vasculopatia calcária.
Quem recebe calcifilaxia?
A maioria dos pacientes com calcifilaxia tem doença renal crônica. Outras condições associadas à deposição acelerada de cálcio em tecidos moles e em risco de calcificação incluem:
- Obesidade
- Diabetes
- Raça caucasiana
- Sexo feminino
- Hipoalbuminemia
- Warfarin (um anticoagulante).
Qual a causa da calcificação?
A causa da calcificação não é devidamente compreendida. O evento primário é a oclusão dos pequenos vasos sanguíneos na pele por um trombo (coágulo sanguíneo), o que resulta na propagação de isquemia e necrose da pele. Pensa-se que os coágulos ocorrem devido à calcificação dentro das paredes dos vasos sanguíneos.
Na insuficiência renal crônica, muitas vezes está associada a uma condição conhecida como hiperparatiroidismo secundário. Os rins danificados não excretam fosfato adequadamente, o que resulta numa acumulação de fosfato no sangue, que se combina com o cálcio. Os níveis de vitamina D são reduzidos devido à insuficiência renal e a uma absorção reduzida através do intestino. Os ossos tornam-se resistentes à hormona paratiróide. As glândulas paratiróides, portanto, aumentam de tamanho e produzem mais hormônio e a quantidade de cálcio que circula no sangue.
Calcificação pode ocorrer naqueles com níveis elevados ou normais de cálcio e fosfato séricos, com ou sem reposição de vitamina D, em pacientes dialisados e menos frequentemente naqueles que ainda não iniciaram a diálise ou naqueles que receberam um transplante renal. É mais comum em mulheres do que em homens, em pacientes obesos em relação aos de peso normal e em pacientes que têm tomado corticosteróides ou outros medicamentos imunossupressores.
Calcifilaxia também pode ocorrer em pacientes com função renal normal, na presença de estados de hipercoagulabilidade. Estes podem incluir doença hepática, diabetes e tratamento com warfarina. Níveis elevados de metaloproteinases de matriz têm sido descritos, e uma teoria sugere que a proteína de elastina quimicamente alterada permite a deposição de cálcio em pequenos vasos.
Quais são as características clínicas da calcificação?
Calcificação começa como mosqueado de cor púrpura superficial da pele (púrpura retiforme) e depois ocorre sangramento dentro da área afetada. Pode haver bolhas cheias de sangue. A pele fica preta no centro das lesões roxas em forma de estrela (estelada). As células cutâneas morrem devido à falta de fornecimento de sangue (gangrena seca). Isto causa úlceras profundas e frequentemente extensas. A intervenção cirúrgica pode agravar a ulceração.
Patientes com calcificação geralmente sentem dor intensa, queimadura e, às vezes, prurido nos locais da lesão.
Calcificação ocorre mais freqüentemente no membro inferior, especialmente em áreas gordurosas. Lesões no tronco, abdômen, nádegas ou coxas, parecem ser mais perigosas do que lesões na parte inferior das pernas e pés (onde é uma das causas da síndrome do dedo azul do pé).
Calcificação
Quais são as complicações da calcificação?
Calcificação pode levar a:
- Ulceração crônica e extensa
- Infecção secundária com sepse
- Morte.
Como é diagnosticada a calcificação?
Pode ser necessária uma biopsia cutânea em cunha profunda para diagnosticar a calcificação, uma vez que uma aparência semelhante pode ser vista noutras condições como a fascite necrosante, a crioglobulinaemia, a síndrome antifosfolipídica, a necrose da cumarina e a vasculite. Podem ser necessárias biópsias múltiplas, com risco de propagação da calcificação. O patologista procura o cálcio depositado no interior dos vasos sanguíneos cicatrizados e bloqueados no tecido subcutâneo. A deposição de cálcio periccrino pode ser notada quando a calcificação vascular está ausente, mas pode ser sutil. Também pode haver inflamação da gordura (paniculite).
As radiografias do membro afetado podem demonstrar calcificação vascular dentro da pele; entretanto, isto também pode ser visto em pacientes saudáveis com doença renal que não são afetados pela calcificação.
Cintilografia óssea usando bisfosfonatos de tecnécio Tc 99m em pacientes com calcificação mostra aumento da captação do radiotraçador nos tecidos moles em todo o corpo e é especificamente realçada em placas endurecidas afetadas pela calcificação (mas está ausente em úlceras devido à redução do fluxo sanguíneo nos locais de necrose tecidual).
Qual é o tratamento para a calcificação?
O melhor tratamento para a calcificação ainda não está claro. Quando associado à warfarina, o anticoagulante deve ser substituído, por exemplo, pela heparina.
O passo inicial é normalizar os níveis de cálcio e fosfato e controlar a hiperfosfatemia associada à insuficiência renal. Uma dieta restrita de cálcio e fosfato e diálise com uma menor concentração de dialisato de cálcio é uma gestão inicial importante na calcificação associada à insuficiência renal.
Em doentes com uma hormona paratiróide significativamente elevada que não pode ser controlada clinicamente, pensa-se que a remoção cirúrgica das glândulas paratiróides (paratiroidectomia) reduz a dor e promove a cicatrização da ferida, especialmente no desenvolvimento precoce da ferida. A paratiroidectomia não deve ser realizada na calcificação na ausência de hiperparatiroidismo, pois pode resultar em baixos níveis de cálcio no sangue e na doença óssea. Os comprimidos Cinacalcet também podem ser usados para reduzir o hiperparatiroidismo secundário.
Alguns pacientes também podem ser tratados com anticoagulantes para reduzir a tendência a formar coágulos sanguíneos, mas estes nem sempre são adequados ou úteis. A varfarina pode ser substituída pela heparina em alguns casos.
É essencial um tratamento cuidadoso das feridas.
- Selvagem das feridas.
- Retirar cirurgicamente ou remover o tecido necrótico (particularmente se estiver húmido) – por vezes isto significa que um membro deve ser amputado.
- Antibióticos sistémicos são indicados se clinicamente infectados.
Infusões endovenosas de tiossulfato de sódio, um antioxidante e quelante, também tem sido usado com sucesso para remover o cálcio. A cicatrização ocorre lentamente ao longo de semanas a meses. O benefício do tiossulfato de sódio pode ser monitorado usando o tecnécio Tc 99m para mostrar uma redução na captação do radiotraçador nas áreas afetadas.
Etidronato, um bisfosfonato, tem sido relatado como benéfico, mas os bisfosfonatos podem não ser adequados para pacientes em hemodiálise.
Inibidores de metaloproteinases de matriz como a doxiciclina foram relatados para prevenir a formação de novas lesões.
Como pode ser prevenida a calcificação?
Não se sabe como prevenir a calcificação. Entretanto, pacientes com insuficiência renal crônica estão sob os cuidados de um nefrologista que pode monitorar e tratar o hiperparatiroidismo secundário, uma causa identificável de calcificação em alguns pacientes.
Qual é a perspectiva para a calcificação?
Mortalidade em pacientes com calcificação associada à doença renal crônica é relatada como sendo de 60-80%. A morte é geralmente por infecção.
Morte é menos provável quando a warfarina é a causa da calcificação, com 15 dos 18 pacientes relatados como tendo se recuperado completamente.