Avaliação de Riscos: Ferramentas de Prescrição de Opioides Seguros

Nos últimos decénios, os analgésicos opióides receitados medicamente têm sido promovidos como um componente chave de um programa de tratamento abrangente para pacientes com dor crónica. O debate em curso, no entanto, envolve a eficácia e segurança dos opiáceos prescritos para pacientes com dor crônica não carcinogênica (CNCP), especialmente quando usados a longo prazo e em altas doses. Enquanto um subgrupo de pacientes adequadamente selecionados com CNCP pode se beneficiar da terapia com opióides, tem havido um aumento dramático no uso indevido de opióides prescritos, abuso de opióides e morbidade e mortalidade relacionadas a opiáceos.1-4

Em um esforço para equilibrar o manejo eficaz da dor e segurança na prescrição de opiáceos, foram desenvolvidas várias diretrizes de consenso de especialistas para prescrição de opiáceos em pacientes com CNCP, incluindo as diretrizes do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recentemente liberadas.5,6 A maioria das diretrizes recomenda que os clínicos que prescrevem opióides a pacientes com CNCP utilizem estratégias como consultar o programa de monitoramento de medicamentos prescritos pelo Estado (PDMP), assegurando a dosagem adequada de opióides, avaliando o distúrbio respiratório do sono (SDB) e utilizando instrumentos de avaliação de risco.

Instrumentos de avaliação de risco

Três tipos de instrumentos de avaliação de risco foram projetados para detectar diferentes perigos: (1) mau uso de opióides antes de iniciar a terapia com opióides a longo prazo, (2) sinais de mau uso em pacientes que usam opióides atualmente, e (3) abuso de substâncias gerais não opióides (Tabela 1).7-16

Perigo de risco de mau uso de opióides antes de iniciar a terapia com opióides a longo prazo

Os instrumentos mais frequentemente recomendados para avaliar o risco de mau uso de opióides antes de iniciar a terapia com opióides a longo prazo incluem a Ferramenta de Risco de Opiáceos (ORT); o Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised (SOAPP-R); o Screening Instrument for Substance Abuse Potential (SISAP); e a pontuação Diagnosis, Intractability, Risk, and Efficacy (DIRE).7-10

A DIRE é um instrumento clínico concebido para ser utilizado por médicos de cuidados primários para prever a eficácia da analgesia e a aderência à terapia opióide de longa duração. A pontuação da DIRE pode variar de 7 a 21, com uma pontuação de 13 ou inferior sugerindo que um paciente não é um candidato adequado para a terapia opióide de longo prazo.

O SISAP, ORT e SOAPP-R são instrumentos auto-administrados pelo paciente. O SISAP é um questionário de 5 itens desenvolvido para prever o risco de mau uso de opiáceos. Na experiência do autor, ele é utilizado com menos freqüência na prática do que a ORT ou a SOAPP-R. O ORT é um questionário validado em 5 itens, desenvolvido para prever o risco de comportamentos problemáticos relacionados às drogas (PDRB). Uma pontuação de 8 ou superior é considerada de alto risco para o uso indevido de opiáceos. O SOAPP-R é um instrumento bem validado de 24 itens construído para prever o desenvolvimento do PDRB. Uma pontuação igual ou superior a 18 indica que um paciente corre risco de uso indevido de opióides prescritos.

Monitoramento de Sinais de Mau Uso de Opióides em Pacientes que Recebem Terapia Opióide de Longo Prazo

Quando os pacientes fazem a transição para a terapia opióide de longo prazo, tipicamente definida como uso consistente por mais de 90 dias, há uma série de instrumentos que podem ajudar o médico a monitorar o desenvolvimento da RDPB. Os instrumentos auto-administrados pelo paciente incluem o Questionário de Prescrição de Uso de Medicamentos – versão para pacientes (PDUQ-p), que evoluiu a partir do PDUQ original concluído pelo médico; a Medida Atual de Mau Uso de Opioides (COMM); e o Questionário de Medicamentos para Pacientes (PMQ).11-14 Os instrumentos administrados pelo médico incluem a Ferramenta de Avaliação da Dor e Documentação (PADT) e a Lista de Verificação do Comportamento Adiccional (ABC).15-16

O PDUQ-p é um instrumento de 31 itens destinado a prever o potencial de abuso de opiáceos com um valor de corte de 10 ou maior. O COMM é um questionário de 17 itens concebido para identificar pacientes que possam estar a utilizar abusivamente os seus opiáceos com receita médica. Uma pontuação igual ou superior a 9 é sugestiva de um PDRB atual. Com uma sensibilidade de 0,76 e uma especificidade de 0,66, o MCOM é uma das ferramentas mais utilizadas pelos pacientes em terapia opióide de longo prazo. Mais uma vez, escores mais altos sugerem o mau uso de opióides ou RDPB nos 26 itens PMQ. O PADT é um instrumento administrado por 41 itens clínicos, e o ABC é um questionário preenchido por 20 itens clínicos. Enquanto o PADT não tem pontuação de corte, uma pontuação maior que 3 no ABC é indicativo de PDRB.

Muitos clínicos de gerenciamento da dor recomendam a TRO e SOAPP para pré-triagem de pacientes sendo considerados para terapia opióide de longo prazo, e a COMM para monitoramento da PDRB em pacientes atualmente prescritos para terapia opióide de longo prazo.17 Entretanto, mais pesquisas são necessárias.

Pré-dia para o abuso de substâncias não opióides em geral

Bambos a MOC e a RDPB, entretanto, ainda não incluem avaliação de tabaco, álcool ou outras substâncias de abuso.18 Ao considerar o início ou a continuação da terapia opióide, é importante a triagem para o uso de drogas ilícitas ou não prescritas e o uso ou abuso do álcool. Qualquer uma delas pode ter consequências fatais quando combinada com a terapia opióide prescrita. Além do monitoramento de drogas, há muitos instrumentos comumente usados para triagem de abuso de drogas e álcool (Tabela 1).19-24

Rastreio de saúde mental

Embora fora do escopo deste artigo, o médico criterioso avaliará não apenas o risco de uso ou abuso de opióides e não opióides, mas também de transtornos de humor e ansiedade concomitantes (ver Capítulo 4, Parte 1). Há uma alta prevalência de distúrbios de humor e ansiedade em pacientes com CNCP, e deixar estes distúrbios sem serem detectados e não tratados pode contribuir para o mau uso ou abuso do opióide. Opiáceos podem ter fortes efeitos ansiolíticos e hedónicos, levando a uma reacção química.25 Há uma série de instrumentos breves e bem validados para avaliar distúrbios de humor e ansiedade (como o Questionário de Saúde do Paciente e a ferramenta Desordem de Ansiedade Generalizada).26

Conclusão

Embora reste um debate sobre a precisão dos vários instrumentos de avaliação de risco na detecção do uso indevido e abuso atual de opióides prescritos, esses instrumentos podem fornecer informações importantes como um componente de um processo abrangente de avaliação de risco, monitoramento e mitigação.6,27

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