Vamos rever os antibióticos que devem ser usados com cautela ou evitados nesta população de pacientes e equipar os farmacêuticos com conhecimentos adicionais para otimizar a segurança do paciente.
INTERACÇÕES DO ESTADO DE DOENÇAS
Muitos antibióticos que foram identificados como prejudiciais aos pacientes com MG interferem na transmissão neuromuscular. Na transmissão neuromuscular normal, a acetilcolina é liberada na junção neuromuscular após um impulso nervoso ser enviado do cérebro. A acetilcolina atravessa a junção e se liga a um local receptor no músculo, despolarizando o músculo e permitindo que ele se contraia. Em pacientes com MG, o número de locais receptores é reduzido, impedindo a contração adequada e resultando em fraqueza muscular generalizada. A adição de certos antibióticos pode dificultar ainda mais a transmissão neuromuscular e criar conseqüências fatais.
ANTIBIÓTICA COM EVIDÊNCIA DE FORÇA PARA AVOIDANCEFluoroquinolonas
Fluoroquinolonas estão associadas com implicações negativas para os pacientes com MG porque interrompem a transmissão neuromuscular. Foram publicadas séries de casos e relatos individuais de exacerbação, ilustrando potenciais preocupações com a segurança dos pacientes em toda a classe de fluoroquinolonas.2-7 Esta incidência de exacerbação é mais notavelmente suportada pelos relatos pós-comercialização completados pela FDA. Em uma análise retrospectiva, foram identificados 37 casos de exacerbação da MG induzida por fluoroquinolona.8 Dos 37 casos, 11 necessitaram de ventilação mecânica devido a dificuldade respiratória severa, e 2 casos resultaram em morte. Devido à forte associação da exacerbação da MG, um aviso de caixa preta foi adicionado à rotulagem de fluoroquinolona para segurança do paciente em fevereiro de 2011.
O tempo desde o início do uso de fluoroquinolona até a exacerbação dos sintomas variou entre os estudos de casos de pacientes. Na maioria dos relatos, os sintomas dos pacientes melhoraram após a interrupção da terapia com fluoroquinolona. Em geral, o uso de fluoroquinolonas deve ser evitado em pacientes com MG porque o risco supera o benefício.
Macrolides
Outra classe de antibióticos que merece cautela em pacientes com MG são os macrolides. Macrolides, como azitromicina e eritromicina, têm demonstrado exacerbar os sintomas da MG em alguns estudos de casos de pacientes publicados.9,10 Por este motivo, o início de um antibiótico macrolídeo deve ser evitado, a menos que o risco supere o benefício. Se um macrolídeo deve ser usado porque as opções de tratamento são limitadas, é necessário um monitoramento próximo dos sintomas da MG para evitar danos ao paciente. Os macrolídeos não trazem um aviso de caixa preta para causar exacerbação da MG. No entanto, eles estão intimamente relacionados com a classe de ketolide, que traz tal advertência. Está comprovado que a telitromicina inibe a transmissão neuromuscular, precipitando assim sintomas de exacerbação com risco de vida em pacientes com MG.11-13 Embora o escopo do uso de ketolide seja limitado na prática, estes medicamentos não devem ser usados em pacientes com MG.
ANTIBIÓTICA COM POTENCIAL AVOIDÂNCIA
Das classes de antibióticos disponíveis, as fluoroquinolonas e macrólidos têm mais evidências para apoiar evitar seu uso em pacientes com MG. No entanto, a literatura geral é limitada. Para as atualizações mais recentes sobre ensaios clínicos e advertências sobre o uso de antibióticos em MG, acesse myasthenia.org e clique na guia “Health Professionals”. Em “Clinical Overview of MG”, os farmacêuticos podem encontrar “Medications and Myasthenia Gravis (A Reference for Health Care Professionals)”, que descreve todos os medicamentos que podem causar exacerbação ou agravamento da MG.14
PEARLAS PARA O FARMACISTA
O nível de incerteza que existe com o uso seguro de antibióticos em pacientes com MG cria uma oportunidade para os farmacêuticos terem conversas abertas com os pacientes sobre o uso passado de antibióticos e piora histórica dos sintomas para melhor atualizar o registro médico ou farmacêutico do paciente. Um aspecto crucial da MG é que cada paciente tem sua própria apresentação clínica única do distúrbio. Não só a habilidade do farmacêutico em identificar antibióticos que agravam a MG é crítica para a segurança do paciente, mas também este aprofundamento da relação paciente-farmacêutico é fundamental para o crescimento a longo prazo e manejo dos sintomas.
O farmacêutico que preenche uma prescrição de antibióticos para um paciente com MG deve considerar o seguinte:
Passo 1
Princípios de administração de antimicrobianos e assegurar que a terapia antibiótica seja realmente indicada para o paciente.
Passo 2
Confirmar com o paciente que o prescritor estava ciente de que o paciente tem MG.
Passo 3
Bter uma história de antibióticos do paciente para avaliar se ele ou ela teve sintomas exacerbados devido ao tratamento antibiótico. Além disso, confirmar quais os antibióticos que o paciente tolerou sem incidentes. Documentar tudo no registro do paciente.
Passo 4
Identificar se o antibiótico tem forte evidência para evitar em pacientes com MG. Lembre-se que as fluoroquinolonas levam um aviso de caixa preta e que os macrolídeos devem ser evitados, a menos que não haja outras opções. Consulte recursos, como myasthenia.org, se o impacto do antibiótico sobre a MG for desconhecido.
Passo 5
Eduque os pacientes sobre os sinais e sintomas da exacerbação e quando procurar atenção médica.
Passo 6
Não hesite em contatar o provedor com perguntas ou preocupações sobre a seleção de antibióticos neste subconjunto de pacientes. A segurança dos pacientes é sempre de suma importância.
Emma Jo Olig, PharmD, tem paixão por trabalhar dentro do ambiente e práticas farmacêuticas comunitárias em todo o condado de Sheboygan, Wisconsin.
Lynne Fehrenbacher, PharmD, BCPS-AQ ID, é professora associada de prática farmacêutica na Faculdade de Farmácia da Universidade Concordia em Mequon, Wisconsin.
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