Caso Clínico
Uma hérnia parastomal (PH) é definida como a hérnia de qualquer conteúdo da cavidade abdominal que não seja a própria ostomia através do orifício da ostomia. Deve ser distinguida, entretanto, do prolapso da mucosa, que é uma protrusão total do intestino através do estoma.
As hérnias parastomais são uma complicação bastante comum em pacientes com estoma definitivo, sendo observadas em 30-50% deles. Assim, são mais frequentes em geral do que as hérnias ventrais incisionais. A maioria das hérnias parastomais ocorre nos primeiros anos após a criação do estoma, mas pode surgir muito mais tarde, à medida que os pacientes envelhecem e a parede abdominal pode ficar mais fraca.
Hérnias parastomais ocorrem como resultado de fraqueza na parede abdominal que pode ou não estar associada a pressão intra-abdominal elevada, ou ser devida a uma falha técnica quando o estoma é criado.
Consequentemente, os principais factores de risco para as hérnias parastomais são:
- Idade avançada
- Obesidade
- Malnutrição
- Uso de esteróides ou outra imunodeficiência
- Fumar e/ou DPOC
- Infecção por feridas
O diagnóstico é estabelecido com base na história clínica e no exame físico . As queixas mais frequentes são o desconforto e a dificuldade de adaptação dos aparelhos de ostomia. O exame físico mostra uma protuberância sob a pele ao lado da ostomia, que é aumentada pela manobra de Valsalva e pode ser total ou parcialmente redutível. Em pacientes obesos, o diagnóstico de hérnias parastomais pelo exame físico pode ser difícil. Nestes casos, quando há uma queixa, uma tomografia ou ultra-sonografia pode ser útil para o diagnóstico. Além disso, estes exames são úteis na avaliação do tamanho da hérnia, bem como do seu conteúdo.
Várias classificações foram criadas ao longo dos anos, até que em 2014, a Sociedade Européia de Hérnia criou uma classificação consensual a fim de melhorar a capacidade de comparar diferentes estudos e seus resultados, além de facilitar a coleta de dados.
A classificação divide as hérnias em quatro tipos e faz a distinção entre hérnias primárias e hérnias recorrentes. As hérnias são classificadas de acordo com o tamanho ( ≤ ou > 5 cm) e presença ou não de hérnias incisionais (cIH).
- Tipo I: PH ≤5 cm sem cIH.
- Tipo II: PH ≤5 cm com cIH.
- Tipo III: PH >5 cm sem cIH.
- Tipo IV: PH >5 cm com cIH.
- P: PH primário.
- R: recorrência após tratamento de PH anterior.
Não há consenso sobre o tempo de tratamento cirúrgico eletivo para hérnias parastomais. O tratamento deve ser adaptado de acordo com os sintomas e queixas do paciente e deve levar em consideração as comorbidades do paciente, qualidade de vida e estado clínico, bem como o risco associado à espera vigilante. Os principais sintomas que levam à cirurgia são desconforto, dor, obstrução e/ou estrangulamento intestinal e dificuldade na fixação adequada dos aparelhos de ostomia, levando a dermatite peristomal e deformidade física. Existem algumas medidas clínicas que podem ser tomadas para minimizar os sintomas, como o uso de roupas de apoio, perda de peso e acompanhamento com enfermeiros estomacais.
Muitas técnicas têm sido propostas, desde Sugarbaker ao reposicionamento da colostomia, aberta vs laparoscópica, malha biológica ou sintética vs sem malha. Uma das técnicas mais frequentemente empregadas é a técnica Sugarbaker, que consiste na aplicação de uma malha intraperitoneal cobrindo a ostomia.
Existem algumas medidas intra e pós-operatórias que podem ajudar a prevenir o desenvolvimento de hérnias parastomais, como por exemplo:
- Posicionamento correcto, colocando o orifício através do músculo recto
- Anular a abertura excessiva da fáscia (o mais pequena possível), desde que não comprometa a perfusão do estoma)
- Usando uma peça de vestuário de apoio (cinto ou roupa interior)
- Anular o levantamento pesado e o esforço
- Anular o excesso de peso e manter um índice de massa corporal normal quando possível – estar acima do peso pode colocar tensão adicional nos músculos abdominais.