Abstract
Acupunctura auricular tem sido utilizada no tratamento de doenças há milhares de anos. O Dr. Paul Nogier originou primeiramente o conceito de um mapa de feto invertido no ouvido externo. No presente estudo, a relação entre a acupunctura auricular e a regulação vagal foi revista. Foi demonstrado que a acupuntura auricular tem um papel na atividade vagal das funções autonômicas do sistema cardiovascular, respiratório e gastrointestinal. Estudos de mecanismo sugeriram que projeções aferentes, especialmente do ramo auricular do nervo vago (ABVN) para o núcleo do trato solitário (NTS), formam a base anatômica para a regulação vagal da acupuntura auricular. Portanto, propusemos a “via auriculovagal aferente” (AVAP): tanto o sistema autonômico quanto o sistema nervoso central poderiam ser modificados pela estimulação vagal auricular através de projeções do ABVN para a SNT. A acupuntura auricular também é proposta para prevenir doenças neurodegenerativas através da regulação vagal. Existe uma controvérsia sobre a especificidade e a eficácia dos acupontos auriculares no tratamento de doenças. Mais ensaios clínicos de TCAR sobre acupunctura auricular e estudos experimentais sobre o mecanismo da acupunctura auricular devem ser mais investigados.
1. A História da Acupunctura Auricular
Acupunctura é uma parte da medicina tradicional chinesa (MTC). Tem sido aceita na China e tem sido utilizada como um dos tratamentos alternativos e complementares nos países ocidentais. A acupunctura auricular também tem sido utilizada no tratamento de doenças há milhares de anos. No texto clássico de MTC de Huang Di Nei Jing, que foi compilado em cerca de 500 a.C., foi descrita a correlação entre a aurícula e o corpo; todos os seis meridianos Yang estavam directamente ligados à aurícula, enquanto os seis meridianos Yin estavam indirectamente ligados à orelha pelo seu correspondente meridiano yang, respectivamente . Na época de Hipócrates, por volta de 450 a.C., foram utilizados pontos de sangramento na superfície posterior (mastoide) da orelha para facilitar a ejaculação, reduzir o problema de impotência e tratar a dor nas pernas. Também foi relatado que a aurícula estava associada à emoção . Durante o comércio esporádico renascentista entre a China e a Europa, foi possível introduzir agulhas, moxa e cauterização do ouvido externo ou cortar as veias atrás das orelhas para aliviar doenças na Europa. Em 1957, o Dr. Paul Nogier, médico na França, originou o conceito de um mapa de feto invertido na orelha externa. Ele propôs o conceito após visitar um médico popular, que cauterizou a muito pequena área auricular “ponto ciático” dos pacientes para o tratamento da ciática. O médico folclórico aprendeu esta técnica com um chinês que residia em Marselha.
Nogier apresentou sua descoberta em vários congressos e a publicou em uma revista de circulação internacional, o que acabou levando à aceitação generalizada de sua abordagem. Com algumas exceções, os gráficos chineses eram muito parecidos com os originais de Nogier .
2. Acupuntura Auricular para Regulação Vagal
O sistema nervoso autônomo (SNA), que desempenha um papel crucial na manutenção da homeostase, é composto principalmente de duas divisões anatômica e funcionalmente distintas: o sistema simpático e o sistema parassimpático. Em termos da influência do sistema parassimpático, o significado fisiológico do nervo vago é claramente ilustrado pela sua ampla distribuição. Ele controla a atividade do sistema cardiovascular, respiratório e gastrointestinal e tem efeitos sobre os músculos lisos, vasos sanguíneos, glândulas sudoríparas e o sistema endócrino. Numerosas investigações mostraram que o tônus vagal era desencadeado pela acupuntura auricular ou acupressão auricular. É descrito como um tratamento reflexivo das disfunções físicas, emocionais e neurológicas através de zonas específicas do ouvido onde estas disfunções são refletidas.
2.1. Regulação Cardiovascular
Terminais de fibra pós-ganglionar vagal cardíaca liberam acetilcolina, que são ligados com receptores M colinérgicos na membrana celular miocárdica ou músculo liso vascular. A ativação do nervo vago tipicamente leva a uma redução na frequência cardíaca e pressão sanguínea. Os regulamentos vagais cardiovasculares por acupunctura auricular têm sido investigados em ensaios clínicos e experiências em animais. Em atletas de basquetebol de elite, o valor da frequência cardíaca diminuiu aos 30 e 60 minutos após o exercício no grupo de acupunctura auricular em comparação com o do grupo de controlo normal . Em catorze homens saudáveis, a estimulação elétrica da acupuntura auricular teve um efeito positivo na arritmia do seio respiratório ajustada ao volume corrente, o que indicou um aumento na atividade vagal . A pressão sistólica e a pressão diastólica em 20 casos de coelhos hipertensos foram diminuídas pela inserção de eletro-acupuntura auricular no ponto “Er Jian” () . A acupuntura no “shenmen” (TF4) diminuiu a frequência cardíaca e ativou os nervos parassimpáticos .
As investigações transversais concentraram-se na relação entre o acuponto auricular “Heart” (CO15) e a regulação cardiovascular. Em voluntários saudáveis, uma diminuição significativa na freqüência cardíaca e um aumento significativo na variabilidade da freqüência cardíaca após a acupressão manual do ouvido no acuponto auricular “CO15” foram demonstrados. Em ratos Sprague Dawley anestesiados, a acupuntura no ponto auricular “Coração” mostrou um efeito inibitório mais significativo na pressão arterial e freqüência cardíaca do que a acupuntura nos acupontos Zusanli (ST36) e Neiguan (PC6) . Diminuição da pressão arterial e uma pequena bradicardia tinha sido induzida pela acupunctura auricular em diferentes pontos em ratos . Um aumento significativo na variabilidade da frequência cardíaca total foi encontrado após a acupuntura auricular no ponto auricular CO15 . Além disso, a velocidade média do fluxo sanguíneo da artéria oftálmica foi significativamente aumentada durante a acupuntura auricular relacionada à visão de agulhas, que pode ser induzida pelo tônus parassimpático . Em 30 casos de pacientes com hipertensão vascular, verificou-se que a acupuntura no acuponto CO15 produziu um marcado efeito depressivo de curto e longo prazo, bem como efeitos imediatos evidentes nas atividades funcionais cardíacas na hipertensão de grau II e grau III e efeitos marcados na angiotensina II na hipertensão de grau III .
Após receber 4 semanas de tratamento da terapia de acupuntura auricular, uma maior mudança percentual no índice de qualidade do sono de Pittsburgh foi moderadamente correlacionada tanto com uma menor mudança percentual no poder de variabilidade da freqüência cardíaca (VFC) e uma maior mudança percentual no poder normalizado de baixa freqüência da VFC, sugerindo assim que a intervenção da acupuntura auricular levou a mais parassimpática cardíaca e menos atividades simpáticas cardíacas, o que contribuiu para a melhora da insônia pós-menopausa.
2.2. Regulação respiratória
Num estudo controlado mono-cego, foi encontrada uma diminuição significativa do limiar de reconhecimento olfactivo por acupunctura auricular no ponto “Pulmão” auricular em 23 voluntários saudáveis . A estimulação bilateral da acupuntura auricular TF4 combinada com outros acupontos de Daimai (GB26), ST36 e Sanyinjiao (SP6) resultou num aumento líquido da capacidade vital durante o período de analgesia de acupuntura que durou de 3 a 4 horas após a estimulação . Em catorze homens saudáveis, a estimulação da acupuntura elétrica auricular teve um efeito positivo na arritmia do seio respiratório ajustada ao volume corrente, o que indicou um aumento da atividade vagal.
2.3. Regulação gastrointestinal
Aumento da pressão intra-gástrica foi induzido pela acupuntura auricular em ratos . Por comparação da largura do corpus e do espectro do estômago, assim como do duodeno antes e depois da aplicação da acupuntura auricular em 60 pacientes, os resultados mostraram que os efeitos da acupuntura auricular e dos medicamentos habituais sobre a motilidade e tônus do trato gastrointestinal foram iguais . A fim de aliviar a distensão abdominal e outros desconfortos devidos à disfunção gastrointestinal após as operações abdominais, os pacientes foram tratados por meio de terapia com gesso auricular mais acupuntura no ST36. Os resultados indicaram que a terapia com gesso auricular mais acupuntura no ST36 pode promover recuperação pós-operatória da função intestinal .
3. Mecanismos da Acupuntura Auricular para Regulação Vagal
3.1. O suprimento nervoso da aurícula
A aurícula é inervada por nervos cranianos e nervos espinhais. Inervações de pelo menos quatro nervos fornecem a aurícula anterior: o nervo auriculotemporal, o ramo auricular do nervo vago (ABVN), o nervo occipital menor, e o nervo auricular maior. O nervo auriculotemporal é um ramo mandibular do nervo trigêmeo, que supre principalmente as áreas ântero-superior e anteromedial do ouvido externo. O ramo auricular do nervo vago, que é o único ramo periférico do nervo vago, supre principalmente a concha auricular e a maior parte da área ao redor do meato auditivo. O nervo occipital inferior inerva principalmente a pele da parte superior e posterior da aurícula. O nervo auricular maior (GAN) do plexo cervical supre ambas as superfícies das partes inferiores da aurícula. A inervação da aurícula é caracterizada por uma grande quantidade de sobreposição entre múltiplos nervos (ver Figura 1).
3.2. Relação Auriculovagal
Bambos pesquisadores chineses e ocidentais reconheceram a relação entre a regulação da aurícula e a regulação vagal. O reflexo de Arnold foi descrito pela primeira vez em 1832 por Friedrich Arnold, professor de anatomia da Universidade de Heidelberg na Alemanha. É um dos reflexos somato-parasintéticos. A estimulação física do meato acústico externo, estimulada pelo ABVN, provoca uma tosse muito semelhante aos outros reflexos da tosse induzidos pelo tônus vagal. Houve também relatos clínicos de respostas do tônus vagal, como desaceleração cardíaca e mesmo resposta de assistolia e depressor, induzidos por estimulações, incluindo a amassadura do cerúmen no canal auditivo ou concha auricular. Engel agrupa oito reflexos incluindo fenômeno gastroauricular no homem, fenômeno auricular no homem, fenômeno pulmonoauricular no homem, reflexo auriculogenital no gato, reflexo auriculouterino na mulher, reflexo oculocardia no homem, reflexo de Kalchschmidt no gado e ataque de tosse com azia no homem. De acordo com os padrões nacionais de localização dos acupontos auriculares, os acupontos auriculares que tratam doenças viscerais estão localizados principalmente na concha auricular (ver Figura 2). Talvez a ABVN faça uma conexão entre a aurícula e as normas autonômicas.
3.3. Relação entre o ABVN e o Núcleo do Trato Solitário
A relação anatômica entre o ABVN e o Núcleo do Trato Solitário (NTS) tem sido investigada. Após a aplicação da peroxidase de rábano silvestre (HRP) na extremidade de corte central do ABVN no gato, alguns terminais neuronais rotulados foram vistos no sub-núcleo intersticial, dorsal, dorsolateral e comissural do NTS; alguns desses terminais podem estar ligados monossinapticamente com neurônios do núcleo solitário que enviam seus axônios para centros visceromotores no tronco encefálico.
A concha auricular é principalmente interiorizada pelo ABVN. A relação entre a estimulação da acupuntura na concha auricular e a NTS também tem sido investigada. Em um estudo animal, a estimulação da acupuntura na concha auricular induziu o efeito hipoglicêmico ao ativar as atividades de queima dos neurônios na NTS . Também se descobriu que a estimulação do tipo acupuntura no acuponto auricular CO15 ativa os neurônios relacionados ao coração na SNT para evocar a inibição cardiovascular, enquanto a inativação da SNT com anestésicos locais diminuiu as respostas inibitórias cardiovasculares evocadas pela acupuntura auricular .
Recentemente, sugere-se avaliar a função do nervo vago através da estimulação elétrica transcutânea das partes inervantes do ABVN da orelha. A estimulação de 8 mA foi realizada em cinco posições diferentes do eletrodo na orelha direita do sujeito. Um potencial evocado sensorial vaginal (VSEP) claro e reprodutível foi registrado após a estimulação no lado interno do trago da orelha direita, ao invés das outras posições de estimulação no lobulus auriculae, no scapha, no thecus antihelices superior e no topo da hélice. Considera-se que os estímulos cutâneos desta região são transportados através do nervo auricular até o gânglio jugular e dali com o nervo vago até a medula oblonga e até a NTS . Embora outras regiões da aurícula possam ser inervadas por uma pequena quantidade de inervação do ABVN, o lado interno do trago é uma grande quantidade de inervação do ABVN para mediar o VSEP.
3.4. Ligações extensivas entre a NTS com Órgãos Viscerais e Outras Estruturas Cerebrais
A NTS no tronco cerebral transporta e recebe sinais viscerais primários aferentes de uma variedade de regiões viscerais e órgãos. Neurônios que sinapse na NTS participam dos reflexos autonômicos, com o resultado de regular a função autonômica. Saídas que vão da SNT são transferidas para um grande número de outras regiões do cérebro, incluindo o núcleo paraventricular do hipotálamo e o núcleo central da amígdala, assim como para outros núcleos do tronco cerebral (como a área parabraqueal e outras redes motoras ou respiratórias viscerais). Talvez, extensas conexões entre a SNT com órgãos viscerais e outras estruturas cerebrais possam elucidar o mecanismo da acupunctura auricular.
Por isso, propusemos a “via auriculovagal aferente” (AVAP); tanto o sistema autonômico quanto o sistema nervoso central poderiam ser modificados pela estimulação vagal auricular através de projeções da ABVN para a SNT (ver Figura 3).
4. Prevenção e Tratamento de Doenças por Regulação Vagal da Acupuntura Auricular
Os núcleos do nervo vago no tronco cerebral têm sido implicados como uma das primeiras regiões no processo fisiopatológico tanto das doenças de Alzheimer como de Parkinson. Potenciais de campo remoto do tronco cerebral após a estimulação transcutânea do nervo vago na aurícula têm sido utilizados como um método não invasivo no diagnóstico precoce de distúrbios neurodegenerativos . Sugerimos que mais estudo é necessário sobre se a acupuntura auricular tem um papel na prevenção e tratamento desses distúrbios neurodegenerativos através da ativação dos núcleos vagais no tronco encefálico.
Vagus nerve stimulation has been approved by FDA as an alternative treatment for neuropsychiatric diseases such as epilepsy and depression. A fim de evitar as desvantagens da estimulação do nervo vago cervical, métodos menos invasivos incluindo a estimulação transcutânea do nervo vago e a estimulação elétrica auricula-vagus para estimular as aferências vagais têm sido propostos. Em um estudo piloto, uma redução geral da freqüência de convulsões foi observada em cinco de sete pacientes após 9 meses de estimulação elétrica do ABVN. Também se constatou que a estimulação elétrica do ABVN é segura e bem tolerada. Como método complementar, também é proposto que a acupuntura auricular pode suprimir as crises epilépticas através da ativação do sistema nervoso parassimpático .
5. Complicações na Acupuntura Auricular
5.1. Controvérsia sobre a Especificidade do Acuponto Auricular
Estudos transversais investigaram a especificidade dos acupontos auriculares. Partes dos estudos concordam sobre o conceito de que áreas específicas do ouvido estão relacionadas a áreas específicas do corpo. A acupuntura no CO15, mas não no estômago (CO4), produziu efeito depressor na hipertensão vascular. A especificidade do acuponto auricular também é identificada por dois exames quantificados das propriedades elétricas .
Ainda há desacordo sobre a especificidade do acuponto auricular. Padrões similares de respostas cardiovasculares e gástricas poderiam ser evocados pela estimulação em diferentes áreas da aurícula, que não suportam a teoria de um mapa funcional altamente específico no ouvido . A acupunctura auricular parece ser eficaz para a cessação do tabagismo, mas o efeito pode não depender da localização do ponto .
5.2. Resultados Inconsistentes no Estudo da Acupuntura Auricular
Existem resultados inconsistentes no estudo relacionados aos efeitos do tratamento da acupuntura auricular, que podem estar relacionados ao desenho do estudo, medidas de observação clínica, o conjunto de acupuntura falsa, e análises estatísticas . Em estudos clínicos, a maioria dos estudos sobre a observação clínica da acupuntura auricular não foram suficientemente convincentes. Mais avaliações RCT do efeito da acupuntura auricular devem ser realizadas para obter resultados objetivos e consistentes. Além disso, existem quase 200 acupontos auriculares em cada orelha que representam todas as partes do corpo e muitas áreas funcionais. Não é fácil localizar o acuponto com precisão. Portanto, em um ensaio clínico, o operador da acupuntura deve ser bem treinado. Em estudos experimentais, estudos anatômicos e morfológicos sobre acupuntura auricular e estudos de neuroimagem como a fMRI sobre o efeito da acupuntura auricular devem ser encorajados a investigar o mecanismo da acupuntura auricular.
Conflito de interesses
Deve ser entendido que nenhum dos autores tem qualquer conflito de interesses financeiros ou científicos com relação à pesquisa descrita neste trabalho.
Agradecimentos
Este trabalho foi apoiado pelo Programa Nacional de Pesquisa Básica (Programa 973, no. 2011CB505201), Beijing Natural Science Foundation (no. 7102120), e National Natural Science Foundation of China Research Grants (no. 30901931). Os autores agradecem ao Dr. Jianghui Li pela sua leitura do artigo.