Why Might Might Considerar Refererring A Patient For Revascularization
Quando os estudos vasculares produzem resultados subótimos, os clínicos podem querer considerar um encaminhamento para a revascularização. A angiografia padrão e a angiografia de ressonância magnética fornecem mais informações e avaliação adicional da vascularidade. Além disso, quando a intervenção cirúrgica é indicada, essas modalidades auxiliam no planejamento cirúrgico, fornecendo a definição anatômica da doença oclusiva. Pacientes com diabetes e comorbidades múltiplas freqüentemente passam por revascularização com um bypass cirúrgico ou intervenção endovascular, incluindo uma angioplastia transluminal percutânea (PCTA) ou colocação de stent.30 A revascularização aumenta significativamente o potencial de cicatrização com resultados promissores de recuperação de membros.8,10,15,16,24,25,31-35 A revascularização normalmente precede a amputação transmetatársica para uma cicatrização ótima. A revascularização rápida aumenta a antibioticoterapia até a extremidade inferior para facilitar a erradicação da infecção.28 Um atraso na amputação permite a melhora dos tecidos moles devido a um aumento na viabilidade dos tecidos moles quando o suprimento vascular normaliza.28 Pesquisadores têm enfatizado a importância da revascularização seguida por uma amputação subsequente para um resultado bem sucedido.2,7,13,15,21 Um Doppler ultra-sonográfico permite a avaliação da patência do vaso. Em casos emergentes, como gangrena úmida, não é possível uma avaliação vascular detalhada e deve-se realizá-la após a amputação transmetatársica.
Como a Neuropatia e Equinus afetam o quadro pré-operatório
A neuropatia, particularmente a polineuropatia simétrica distal, afeta mais de 50% da população diabética.36 A diminuição do estado neurológico também contribui para ulcerações e amputações.1 Para detectar a perda sensorial durante um exame físico, pode-se avaliar a sensação protetora com um filamento de náilon de 5,07 semmes-Weinstein 10-g. A avaliação da vibração com garfo de afinação 128-Hz e propriocepção também são pertinentes ao exame neurológico.1,36,37 Enquanto os sintomas neuropáticos sensoriais consistem em dor, parestesia, dormência e perda da sensação protetora, a neuropatia motora se correlaciona com atrofia muscular, desequilíbrio motor e deformidades pedais relacionadas. Flexor, extensor e desequilíbrio intrínseco da musculatura levam a deformidades digitais. As deformidades nos dígitos produzem uma pressão retrógrada sobre os metatarsais, alterando ainda mais a marcha e as pressões.1 As ulcerações formam-se a partir da distribuição anormal da pressão e, muitas vezes, as feridas apresentam plantares às cabeças dos metatarsais.1 Uma neurovascularidade insuficiente correlaciona-se com a pele atrófica e frágil do paciente com diabetes. Uma avaliação dermatológica revela pele brilhante e escamosa, o que indica uma diminuição da vascularidade. Também se deve examinar as feridas neuropáticas crónicas para detectar sinais de infecção e a possibilidade de osteomielite. O planeamento pré-operatório para a excisão do tecido necrótico e das feridas é imperativo para garantir a existência de um envelope de tecido mole adequado com a amputação do antepé. Embora os cirurgiões podiátricos normalmente utilizem retalhos cutâneos plantares após a realização destes procedimentos, deve-se investigar outras opções se os retalhos cutâneos plantares não forem possíveis. No exame biomecânico, deve-se avaliar a amplitude de movimento, força, ambulação e deformidades da extremidade inferior. Não são raras as deformidades em eqüino e varo do tornozelo.1 A glicosilação e contração do tendão de Aquiles com uma deformidade em eqüino subseqüente representam outra dificuldade dentro da população diabética.25,32,34 A dorsiflexão do tornozelo a 10 graus com o joelho estendido e 15 graus com o joelho dobrado é necessária durante o ciclo de marcha. Ulceração recorrente e pressão anormal no antepé devido a uma contratura do equino correlacionam-se com uma amplitude de movimento limitada no tornozelo e diminuição da força do tendão de Aquiles. Uma deformidade do equino piora as deformidades pré-existentes e altera a biomecânica da marcha. Ao corrigir ou prevenir o equinus, um alongamento do tendão de Aquiles pode ser necessário em conjunto com uma amputação parcial do pé.24 Nishimoto, et. al., descreveram a importância, indicações, técnicas e armadilhas do alongamento do tendão de Aquiles.32 Enquanto o tendão de Aquiles pode ser modificado, preservando outros tendões, especificamente os tendões tibial anterior e perônio brevis, previne novas contraturas pós-operatórias ao permitir a inversão e a eversão, respectivamente. A cicatrização dos tendões extensores contribui para a dorsiflexão do tornozelo e resiste à força equinus do tendão anterior da tíbia.11,28 Pode-se aplicar uma transferência do tendão anterior da tíbia dividida para uma deformidade em varo.6 Valores laboratoriais, uma porção integral do tratamento do paciente, incluem um hemograma completo com diferenciais, quimio7 e parâmetros de coagulação. Os parâmetros de cicatrização da ferida consistem em níveis de glicose, hemoglobina, linfócitos, hemoglobina glicosilada (HgA1C) e albumina. A hemoglobina glicosilada reflete com mais precisão o controle geral da glicemia no diabético. A contagem de albumina e linfócitos totais valida o estado nutricional e a capacidade de resistência à infecção.1,6,22,38 A contagem de glóbulos brancos, a taxa de sedimentação de eritrócitos e a proteína c reativa podem indicar infecção.
Quando é necessária uma amputação emergente
O tratamento definitivo para a gangrena úmida é o desbridamento cirúrgico agressivo imediato dos tecidos ofensores e a antibioticoterapia.6,11,39 A gangrena úmida, causada por infecção bacteriana em ambiente disvascular e anóxico, dissemina-se rapidamente e pode causar morte se não for tratada adequadamente.40 Uma amputação transmetatársica permite a eliminação de infecção local virulenta invasiva e a prevenção de septicemia.9 Muitas vezes, seria realizada uma amputação de guilhotina para remover todo o tecido mole e osso necrótico.11 A ferida cirúrgica permanece aberta para permitir a estabilização do pé. Com a erradicação da infecção e um pé estável, pode-se avaliar o fechamento e a revascularização da pele.11 Devido à situação emergente da necessidade e falta de tempo, deve-se avaliar a revascularização no pós-operatório.
Key Insights On Performing Transmetatarsal Amputations
O cirurgião não deve descartar princípios importantes da cirurgia, como manipulação suave dos tecidos, hemostasia e dissecção anatômica meticulosa. Tecidos moles plantares viáveis e ressecção adequada de estruturas ósseas para fechamento são primordiais. Devido à diminuição da vascularização, não se deve utilizar um torniquete. Os torniquetes impedem a avaliação adequada do sangramento e danificam os locais de desvio distal.6,28 Um bloqueio no tornozelo deve ser suficiente para anestesia.28 Pequenas pinças de toalha nas falanges pré-axial e pós-axial ajudam no controle do antepé durante a dissecção. O cirurgião deve fazer uma incisão dorsal de espessura total proximal às articulações metatarsofalangianas e tecido necrótico, e continuar plantaricamente para assegurar um retalho plantar adequado. Um retalho medial maior acomoda o aumento do diâmetro do antepé medial. Deve-se proceder à dissecção do plano do tecido mole dorsal a partir dos metatarsofalangianos e segui-lo com a desarticulação das articulações metatarsofalangianas. O corte transversal e biselamento dos metatarsofalangianos proximais ao colo cirúrgico na parábola metatarsofalângica funcional otimiza as superfícies portadoras de peso.6 Biselar os metatarsotais plantaramente, com o primeiro e o quinto biselados nos aspectos medial e lateral respectivamente.6 Dentro da parábola, o segundo metatarso é o mais longo, seguido pelo primeiro, terceiro, quarto e quinto. Uma quebra metatársica oblíqua e um padrão de descida graduado permitem a propulsão e preservam o padrão de marcha. A falta de proeminências ósseas existentes previne áreas de pressão de alto risco. A remodelação da ressecção óssea pode ser necessária para remover os tecidos necróticos. Além disso, uma ressecção mais óssea aumenta a disponibilidade de cobertura de tecidos moles. Antes do fechamento, deve-se reavaliar a excisão de tecidos moles e estruturas ósseas supérfluas. Ossos de sesamoide, placas plantares, nervos e tendões servem como um nidus para infecção. Com a retração distal dos tendões extensores e flexores, pode-se ressecar os tendões proximalmente para permitir a retração.6 A ressecção dos nervos proximalmente ajuda a evitar um neuroma ou neurite em quaisquer proeminências ósseas.6 O emprego de um sistema que fornece irrigação pulsátil e desbridamento pode facilitar a lavagem copiosa da ferida cirúrgica. O eletrocautério evita sangramento excessivo e a formação de hematoma.
Pertinente pérolas para garantir o fechamento da ferida com sucesso
O fechamento primário pelo retalho plantar é ideal devido ao vasto suprimento arterial da artéria plantar.8,41 Após a revisão da espessura dérmica e das bordas da pele, a realização de uma aproximação dorsal do retalho cutâneo plantar permite o fechamento. O fechamento da ferida cirúrgica consiste em suturas interrompidas simples e inabsorvíveis. Suturas profundas não são necessárias devido à possibilidade de disvascularidade. É imperativo assegurar uma aproximação sem tensão cutânea, tempo de enchimento capilar adequado e apresentação da pele vascular, a fim de evitar deiscências e isquemia. Aplicar um curativo estéril, volumoso e protetor com compressão adequada e o uso de acolchoamento abdominal. Evitar o uso de curativo constritivo.28 Se um retalho plantar não estiver disponível devido à pele não viável, o cirurgião deve explorar outras opções de fechamento.6,10,11,28 Pode-se usar uma combinação de abas, enxertos e modificação e mobilização de tecidos moles, dependendo do tecido cutâneo disponível após o tecido mole funcional e o contorno ósseo. Os retalhos locais e a transposição dos tecidos moles vascularizados vizinhos permitem a cobertura de um grande defeito. Os retalhos contêm pele viável sem a presença de necrose local e infecção.38 Além disso, retalhos com vascularização extrínseca e intrínseca melhoram a vascularização. As limitações das abas são o fechamento da área doadora e do pedículo vascular, que determina o arco rotacional. O enxerto cutâneo de espessura fendida, que é freqüentemente adquirido da coxa anterior da perna ipsilateral, requer um local receptor granular saudável. A malha permite a cobertura de uma área maior e diminui as complicações, como um seroma ou hematoma. Para a proteção e viabilidade do enxerto cutâneo, um curativo de reforço aumenta o enxerto com suturas que minimizam o sloughing e fixam os tecidos da ferida. O fechamento primário retardado e a cicatrização secundária também são opções. O fechamento primário retardado, que se realizaria três a cinco dias após a amputação, facilita o fechamento para procedimentos secundários à sepse com a erradicação da infecção e um membro estável. A terapia da ferida por pressão negativa acelera a cicatrização por intenção secundária. A aplicação de pressão subatmosférica protege a ferida enquanto promove a perfusão e um ambiente húmido de cicatrização. Em um estudo, uma amputação transmetatársica aberta procedeu a uma amputação mais proximal em comparação com as fechadas principalmente.8 Consequentemente, deve-se tentar todos os esforços para facilitar o fechamento primário. Com inúmeras opções de cobertura de tecidos moles, pode-se alcançar os objetivos finais de propulsão, função e cura.
Administração Pós-Operatória: O que você deve saber
Manejo pós-operatório adequado é essencial para amputações transmetatársicas. Se a amputação for posterior a uma infecção, deve-se continuar a antibioticoterapia. Os cuidados com as feridas e a descarga do pé são primordiais para a cicatrização da área cirúrgica. Deve-se usar um curativo protetor e compressivo até que haja um fechamento epidérmico biológico. O paciente conseguiu esse fechamento e cicatrização quando há completa integridade das camadas epidérmica e dérmica. As suturas permanecem por aproximadamente três a seis semanas. Deiscência da ferida e ulceração são as complicações mais comuns que levam ao fracasso da amputação.16 Falha na cicatrização ocorre em uma população significativa devido à diminuição da vascularização, aumento da pressão, hiperglicemia e infecção.2,10,11,14,15,23,42 Resultados ruins devido a doença vascular grave podem ocorrer se não se tratar dessa condição no pré-operatório.15 Não cumprimento em relação à manutenção do estado de não-peso e ignorância de pressões anormais no coto resultam em ulcerações. Uma ferida cirúrgica não cicatrizada, deiscência e ulcerações inibem a função devido à instabilidade e distribuição anormal da pressão. Deve-se enfatizar continuamente a importância do não-peso para o paciente. A hiperglicemia inibe os componentes críticos do processo de cicatrização da ferida e o novo crescimento capilar central ao processo de cicatrização da ferida.43 Os fibroblastos, células do tecido conjuntivo que secretam matriz extracelular rica em colagénio, tornam-se disfuncionais com níveis inadequados de glicose. Isto leva a um comprometimento da deposição de colágeno. A infecção e o risco de uma trombose venosa profunda também são complicações. A ressecção inadequada dos tecidos necróticos, infectados e o não uso adequado de antibióticos pode levar à infecção. Um médico de doenças infecciosas desempenha um papel integral na eficácia e no tratamento a longo prazo da terapia antibiótica. Com a consulta de um internista ou do médico de cuidados primários do paciente, a terapia de coagulação diminui o risco de trombose. Infelizmente, o não cumprimento é um grande problema para os pacientes com diabetes. Assegurar uma seleção adequada do paciente cirúrgico contribui para um resultado bem sucedido.15 Também é importante enfatizar a educação do paciente e sua compreensão de possíveis complicações. Uma vez que a ferida tenha cicatrizado adequadamente, o paciente começa a treinar a marcha. A fisioterapia e a prótese são úteis para a obtenção e manutenção de um coto funcional. A fisioterapia auxilia na função dos membros através do treino da marcha com dispositivos de ambulação assistida. A marcha independente com o uso de um dispositivo de assistência ambulatória, modificações de sapatos, enchimento de sapatos ou órteses qualificam-se como ambulação bem sucedida. Um coto curado não requer uma prótese, o que permite uma melhor função.18 A fisioterapia integra exercícios de força e amplitude de movimentos para prevenir uma deformidade do equino. Um protético pode fornecer sapato adequado, modificações de sapato e preenchimentos para neutralizar a pressão no coto.
Em Conclusão
As amputações transmetatársicas para extremidades inferiores isquêmicas e infectadas persistem como uma opção viável para o salvamento e função do membro. Este procedimento elimina uma extremidade doente, sem função e restaura a função e a ambulação.7,44 A preservação do retropé e do meio-pé diminui a energia total necessária durante a função com uma amputação mais proximal.1,3,23,27,38,45 Assim, as amputações parciais do pedal fornecem uma alternativa ao aumento do gasto de energia e ao aumento de 65% no consumo de oxigênio durante a ambulação em amputados de perna.44,46 Redução do gasto de energia durante a função, preservação de uma marcha mais normalizada e as perspectivas promissoras com o uso de próteses suportam esta amputação parcial do pedal. Uma abordagem agressiva de salvamento de membros pode impedir mais amputações proximais e aumentar a qualidade e o tempo de vida. Ao considerar este procedimento entre pacientes com diabetes, deve-se assegurar uma avaliação pré-operatória completa. Deve-se sempre avaliar um paciente com diabetes para este procedimento. A diminuição da vascularização e do estado imunocomprometido não deve deter a chance de um paciente ter uma amputação transmetatársica. Embora a possibilidade de uma amputação mais proximal não possa ser prevista, deve-se buscar a recuperação agressiva do membro, quando possível. O sucesso de uma amputação transmetatársica pode depender de questões multifactoriais como a revascularização, factores de cicatrização de feridas e demografia. Infelizmente, os factores exactos de cicatrização permanecem desconhecidos. Uma abordagem agressiva das amputações e da revascularização é imperativa para a recuperação das extremidades inferiores. As amputações transmetatársicas continuam a restaurar a função dos membros inferiores e a melhorar o estilo de vida dos pacientes com diabetes. A Dra. Salonga é uma residente do segundo ano do Programa de Residência Cirúrgica Podiátrica de Yale-New Haven em New Haven, Ct. O Dr. Blume é Professor Assistente Clínico de Cirurgia no Departamento de Ortopedia e Reabilitação na Faculdade de Medicina da Universidade de Yale. Ele é Diretor de Preservação de Membros no Hospital Yale New Haven em New Haven, Conn. O Dr. Blume é Fellow do Colégio Americano de Cirurgiões do Pé e Tornozelo. Referências 1. Sanders LJ, Dunlap G. Amputação transmetatarsal: uma abordagem bem sucedida ao salvamento de membros. J Am Podiatr Med Assoc 82(3):129-135, 1992. 2. Stone PA, Back MR, Armstrong PA, et. al. Midfoot Amputations Expand Limb Salvage Rates for Diabetic Foot Infections. Ann Vasc Surg 19(6):805-11, 2005. 3. Hosch J, Quiroga C, Bosma J, Peters EJG, Armstrong DG, Lavery LA. Resultados de amputações transmetatársicas em pacientes com diabetes mellitus. J Foot Ankle Surg 36(6):430-434, 1997. 4. 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**sub*** Exame CE #143**endsub*** Escolha a melhor resposta para cada pergunta listada abaixo. 1) Qual das seguintes afirmações é verdadeira sobre a amputação transmetatarsal? a) Está contra-indicada na presença de gangrena. b) Está contra-indicada em casos de infecção. c) Pode ser a única opção viável para salvar o pedal em muitos casos, tais como gangrena e feridas crônicas. d) Nenhuma das anteriores 2) Pulsos pedais diminuídos e formas anormais de onda Doppler … a) indicam doença vascular e pobre potencial de cicatrização. b) indicam doença vascular e potencial de cicatrização moderado. c) pode levar ao uso de estudos vasculares não invasivos para avaliar a gravidade da isquemia e o potencial de revascularização. d) a e c 3) _____ aumenta significativamente o potencial de cicatrização das amputações transmetatársicas com resultados promissores de recuperação de membros. a) Descarga b) Revascularização c) Três a seis semanas de antibióticos adjuvantes d) Nenhuma das anteriores 4) A neuropatia, particularmente a polineuropatia simétrica distal, afeta mais de ____ por cento das pessoas com diabetes. a) 50 b) 30 c) 40 d) 75 5) Durante um exame dermatológico de pacientes com diabetes, qual das seguintes apresentações indica má vascularidade? a) Pele baça, escamosa e com turgor diminuído b) Pele brilhante, atrófica c) Pele brilhante, escamosa e com textura reduzida e turgor aumentado d) Nenhuma das anteriores 6) Quando se trata do procedimento de amputação transmetatársica, secção transversal e biselamento dos metatarsais proximais ao pescoço cirúrgico na parábola metatársica funcional … a) optimiza as superfícies portadoras de peso. b) é contra-indicado quando se usa enxertos de pele de espessura fendida. c) pode ajudar a prevenir um neuroma ou neurite em qualquer destaque ósseo. d) Nenhuma das afirmações acima 7) Qual das seguintes afirmações é verdadeira sobre os retalhos? a) São indicados na presença de necrose local. b) Os retalhos melhoram a vascularização. c) São indicados em casos de infecção. d) a e c 8) Qual das seguintes afirmações é falsa sobre o enxerto de pele de espessura fendida? a) A sua utilização em combinação com um penso de reforço facilita a protecção e viabilidade do enxerto. b) Requer um local receptor granular saudável. c) A malha permite a cobertura de uma área maior e diminui as complicações, como um seroma ou hematoma. d) Nenhuma das anteriores 9) Em relação ao fechamento primário retardado de uma amputação transmetatársica… a) o cirurgião realizaria este fechamento uma semana após a amputação. b) está contra-indicado para fechamento ou procedimentos secundários à sepse. c) o cirurgião realizaria este fechamento três a cinco dias após a amputação. d) é a opção ideal devido ao vasto suprimento arterial da artéria plantar. 10) _____ e ____ são as complicações mais comuns que levam à falha da amputação transmetatársica. a) Má vascularização e feridas deiscentes b) Isquemia e ulceração c) Deiscência e ulceração de feridas d) Hiperglicemia e isquemia Instruções para envio de exames Preencha o cartão anexo que aparece na página seguinte ou envie o formulário por fax para o NACCME ao (610) 560-0502. Dentro de 60 dias, você será informado de que passou ou reprovou no exame. Uma nota de 70 por cento ou superior será composta por uma nota de aprovação. Um certificado será entregue aos participantes que completarem com sucesso o exame. As respostas serão aceitas até 12 meses a partir da data de publicação.