“Se o paciente precisa estar no hospital, enfatize o porquê na ficha”, disse David Schechter, MD, em Gestão da Prática Familiar. “Se o estado do paciente é ‘observação’ ou ‘permanência de 24 horas’ em vez de ‘admissão’, deixe isso claro; será importante para algumas seguradoras”
“Se o paciente é instável, especifique como. Documente as necessidades agudas do paciente (por exemplo, “incapaz de ficar de pé ou caminhar para o banheiro”, “ainda febril”, “vomitando a cada quatro horas apesar da Compazina IV”) em vez de simplesmente declarar que o paciente tem necessidades agudas. Enfatize na nota de progresso qualquer achado de exame físico anormal, sinais vitais ou valores laboratoriais.”
A documentação clínica deve ser capaz de responder uma série de perguntas básicas dos revisores de utilização, incluindo:
- Os sinais vitais do paciente são estáveis?
- Fez o provedor um diagnóstico?
- Foi iniciado e modificado um plano de tratamento, se apropriado?
- Que necessidades agudas estão presentes? Os níveis de cuidados mais baixos podem atender a essas necessidades?
- O prestador de serviços considerou alternativas à hospitalização? Por que as configurações de cuidados alternativos não são apropriadas?
Hospitais podem ser proativos, assegurando que a documentação clínica suporte o curso do tratamento, facilitando aos revisores de utilização e pagadores a tomada de uma decisão final sobre a adequação.
Programas de gerenciamento de utilização hospitalar também devem ter como alvo as internações hospitalares para revisões. As internações hospitalares são um dos principais motivos para a recusa de solicitações e auditorias do RAC, pois são serviços de grande porte.
“Se o paciente precisa estar no hospital, enfatize o porquê no prontuário”.
O custo médio nacional por internação foi de US$11.259 em 2015, de acordo com os dados mais recentes do Healthcare Cost and Utilization Project. Como resultado, o atendimento hospitalar foi o maior componente do gasto total com saúde.
Os pagadores estão procurando reduzir os custos hospitalares de internação, examinando a necessidade médica de internação mais do que outros serviços hospitalares. A razão mais comumente citada para uma negação complexa dos RACs do Medicare foi o erro de codificação dos pacientes internados, relatado pela AHA. Cerca de 56% de todas as negações complexas até o terceiro trimestre de 2016 resultaram de uma internação.
RACs do Medicare também são pagos com base em uma porcentagem dos pagamentos impróprios identificados. Isso incentiva os auditores a se concentrarem em reclamações vinculadas a taxas de reembolso mais altas, como aquelas com serviços de internação listados.
A gestão da utilização não é um novo conceito para hospitais ou sistemas de saúde. O CMS exige que os hospitais implementem planos de revisão de utilização e desenvolvam comitês para tratar do uso de recursos e necessidades médicas.
No entanto, o gerenciamento da utilização hospitalar evoluiu significativamente desde que o CMS começou a exigir a revisão de utilização. Como as taxas de reembolso caem e o reembolso baseado em valor se estabelece, assegurar que o cuidado correto seja fornecido no momento certo será fundamental para maximizar o reembolso.
Programas de gerenciamento de utilização hospitalar são críticos para ajudar os provedores a fornecerem cuidados de alta qualidade e eficientes em termos de custo, resultando na diminuição de recusas de pedidos de reembolso e custos de saúde.
Maximização da receita através da melhoria da documentação clínica