À primeira vista, Medicare e Medicaid podem parecer gêmeos, ou uma dupla dinâmica, ou duas ervilhas em uma vagem-basicamente, inseparáveis. Ambos são programas governamentais de saúde; ambos foram criados ao mesmo tempo; ambos são confusos e geralmente não apresentam as melhores taxas de reembolso; e até soam parecidos (ambos começam com “Medi-,” certo?).
Na realidade, porém, estes dois programas são muito, muito diferentes. Para começar, o Medicare é um programa federal, o que significa que tem um conjunto uniforme de regras que se aplicam em todo o país. O Medicaid, por outro lado, é baseado no estado, o que significa que o programa é um hodge-podge de regras e requisitos que variam de estado para estado. Portanto, as regras da Medicaid no Texas não são necessariamente as mesmas que na Califórnia ou em Nova Jersey. E isso é apenas o começo! Com isso em mente, vamos discutir algumas grandes diferenças de faturamento e reembolso entre Medicaid e Medicare.
Medicare
Estabelecido em 1965 e agora supervisionado pelos Centros de Medicare e Medicaid Services (CMS) – o programa Medicare foi concebido para ajudar a população idosa do nosso país pagar suas contas médicas hospitalares e ambulatoriais. Agora, quase 54 anos depois, 60,8 milhões de americanos estão inscritos no programa, que agora abrange pessoas que:
- têm 65 anos ou mais,
- são permanentemente incapacitados, e/ou
- têm doença renal em fase terminal (DRES) ou esclerose lateral amiotrófica (ELA).
Base do programa
O programa Medicare é dividido em quatro planos de cobertura diferentes: partes A, B, C e D. De acordo com o Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS), a parte A cobre “atendimento hospitalar em um hospital ou centro de enfermagem especializado (após uma estadia hospitalar), alguns cuidados de saúde domiciliar e atendimento hospitalar”. Medicare Parte B cobre outros custos medicamente necessários que não são cobertos pela Parte A, como médicos ambulatoriais e serviços de fisioterapia, bem como outros suprimentos e cuidados médicos. Parte C, muitas vezes referido como Medicare Advantage, é fornecido por empresas privadas que têm parceria com a Medicare para oferecer cobertura tudo-em-um em regime de internamento e ambulatório – algumas vezes com planos de prescrição agrupados dentro. E finalmente, a Parte D é um plano de prescrição de medicamentos que é fornecido por empresas privadas.
Orientações de faturamento
Medicare atualiza suas políticas de faturamento a cada ano, após o lançamento da regra final anual. A regra final frequentemente introduz e explica alterações de codificação e faturamento (por exemplo, quando usar o modificador KX ou os novos modificadores X) e programas de relatórios (por exemplo, a implementação do Sistema de Pagamento por Incentivo Baseado no Mérito (MIPS) e a morte do relatório de limitação funcional (FLR)). Há muitas regras de faturamento que os provedores participantes do Medicare devem seguir – e eu não posso cobri-las todas aqui. No entanto, algumas das mais proeminentes e frequentemente faladas sobre documentação e/ou políticas de faturamento são:
- a regra de oito minutos (ou seja, a regra que determina quantas unidades um provedor pode faturar por um serviço),
- as diretrizes de Avisos Prévios de Não Cobertura (ABN),
- requisitos de supervisão, e
- notas de progresso e requisitos de recertificação de POC.
Quando se trata de realmente preencher e submeter formulários de reclamação, a Parte A requer o uso de formulários UB-04, e a Parte B requer o uso de formulários CMS-1500. Os requisitos do formulário de faturamento da Parte C variam de acordo com o pagador e o estado: Mississippi, por exemplo, requer o uso de um formulário específico, mandatado pelo estado.
Reembolsos
Como suas diretrizes de faturamento, as taxas de reembolso do Medicare são atualizadas a cada ano na liberação final da regra anual. (Fato engraçado: A regra final é oficialmente chamada de Tabela de Honorários Médicos, pois determina as taxas que a Medicare pagará aos fornecedores por determinados serviços). Em 2018, por exemplo, a Medicare anunciou uma redução de reembolso para serviços prestados em parte ou na totalidade por PTAs ou OTAs com início em 2022.
No total, as taxas de reembolso do Medicare tendem a ser um pouco inferiores ao seu pagador local médio. De acordo com uma pesquisa realizada pela Medical Group Management Association, “mais de dois terços (67%) das práticas médicas relatam que 2019 pagamentos do Medicare não cobrirão o custo da prestação de cuidados aos beneficiários”
Se você quiser determinar se aceitar o Medicare é rentável para a sua prática, a APTA criou uma calculadora de reembolso do Medicare que contabiliza os programas e políticas de reembolso como MIPS e MPPR.
Medicaid
Estabelecido em 1965 juntamente com o Medicare-e também amplamente supervisionado pelo CMS- o programa Medicaid destinava-se a ajudar os cidadãos empobrecidos dos Estados Unidos a pagar as suas contas médicas hospitalares e ambulatoriais. Em 2019, 75,8 milhões de americanos contam com este programa. As qualificações do Medicaid variam de estado para estado, mas de acordo com este artigo, as pessoas normalmente podem adquirir cobertura se “ganharem menos de 100% a 200% do nível de pobreza federal (FPL) e estiverem grávidas, idosas, deficientes, um pai/mãe/responsável ou uma criança”
Bases do programa
Medicaid recebe financiamento federal e estadual, mas os governos estaduais são responsáveis pela administração do programa. Como tal, as especificidades da Medicaid variam de estado para estado. Dito isto, de acordo com esta fonte, existem apenas “33 estados que oferecem cobertura dos serviços de fisioterapia da Medicaid, embora esteja na categoria de serviço médico opcional”. Isso significa que os estados não consideram os serviços de fisioterapia como um procedimento obrigatório ou necessário”
Diretivas de faturamento
Devido à natureza do programa, as regras de faturamento da Medicaid variam de estado para estado. Cada programa Medicaid estadual geralmente tem o seu próprio ABN, por exemplo. (Aqui está o ABN oficial do Oregon Medicaid e um aviso de não-cobertura que cumpre com o estatuto do Arizona). Dito isto, aqui estão algumas diretrizes gerais de faturamento da Medicaid da CMS:
- “Só factura para serviços cobertos
- Segurar que os beneficiários são elegíveis para serviços onde são fornecidos
- Segurar que os registos médicos são precisos, legíveis, assinados, e datado
- Retornar quaisquer pagamentos em excesso dentro de 60 dias”
Cuidado que, porque tanto o governo federal como o estadual têm as mãos no pote Medicaid, “as reivindicações Medicaid devem aderir às diretrizes federais e estaduais.” Em outras palavras, se você encontrar instruções conflitantes entre suas diretrizes estaduais e as diretrizes federais, você deve aderir à diretriz mais rigorosa.
Outras vezes, quando um paciente tem cobertura fora do Medicaid, o provedor deve faturar o outro pagador primeiro. Dê uma olhada em alguns conselhos desse mesmo site de faturamento e codificação: “Note também que a Medicaid é oficialmente o pagador do último recurso para uma reclamação, o que significa que se uma pessoa tem qualquer outra cobertura de saúde para os serviços prestados, essas instituições devem ser cobradas antes da Medicaid.”
Reembolsos
Como a maioria das coisas Medicaid, as taxas de reembolso variam de estado para estado. Isto porque, de acordo com o site oficial da Medicaid, “os estados podem estabelecer suas próprias taxas de pagamento do provedor da Medicaid dentro dos requisitos federais”. No entanto, apesar de terem a liberdade de determinar suas próprias taxas de reembolso, a grande maioria dos estados estabelece consistentemente baixas taxas de reembolso da Medicaid.
Lembrar como uma grande maioria das práticas médicas relatou que o Medicare não cobriu o custo dos cuidados em 2019? Bem, os prestadores de Medicaid estão a enfrentar dificuldades financeiras ainda piores. De acordo com um estudo nacional realizado pelo Instituto Urbano em 2016, “os programas Medicaid pagaram honorários médicos a 72% das taxas do Medicare”. Além disso, os prestadores de serviços Medicaid não podem procurar uma compensação adicional dos pacientes, uma vez que eles são normalmente impedidos de aceitar pagamentos fora do bolso. Estas taxas inevitáveis desencorajam os prestadores de serviços de saúde de participar no programa Medicaid, o que, sem dúvida, o prejudica completamente.
Shift to Value-Based Payment
Medicare e Medicaid partilham uma semelhança monumentalmente importante: ambos os programas estão rapidamente a mudar para modelos de pagamento baseados em valores. Em outras palavras, o CMS quer encorajar os provedores (e outros pagadores) a se concentrarem na qualidade do atendimento em vez da quantidade de atendimento, a única maneira que eles sabem: mexendo nas taxas de reembolso. Em 2017, por exemplo, a CMS deu início ao Sistema de Pagamento de Incentivo Baseado no Mérito (MIPS), parte B, e tem constantemente encorajado – e exigido – mais e mais provedores a participarem do MIPS a cada ano. Além disso, em abril de 2019, a CMS e o HHS anunciaram novos programas de pagamento de Medicare chamados de Primary Care First (PCF) e Direct Contracting (DC). Estes programas destinam-se a melhorar a qualidade dos cuidados de saúde – e são “especificamente concebidos para incentivar os programas Medicaid estaduais e pagadores comerciais a adoptar abordagens semelhantes”, disse o Secretário do HHS Alex Azar.
Embora não exista um programa abrangente baseado em valores Medicaid (ainda), muitos estados têm-se intensificado e implementado os seus próprios programas baseados em valores. No Tennessee, por exemplo, os pagamentos da Medicaid das instalações de enfermagem já estão vinculados a medidas de desempenho. Este artigo do The Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) afirma até mesmo que “apenas quatro estados tiveram pouca ou nenhuma atividade de pagamento baseada em valor”. O grande desafio é que os modelos de pagamento baseados em valor são o caminho para o futuro – independentemente de você contratar com o Medicare ou com o Medicaid.
Então talvez Medicare e Medicaid não são exatamente idênticos – ou mesmo todos os similares. Os programas podem ter falhas, mas também fornecem cobertura a muitos dos pacientes mais vulneráveis do país. Isso conta para alguma coisa!