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Einführung

Die Knietotalendoprothese (TKA) ist ein häufig durchgeführter Eingriff zur Behandlung von Arthrose im Endstadium des Knies. Ziel dieses Eingriffs ist es, ein stabiles, schmerzfreies Knie mit einem funktionellen Bewegungsumfang (ROM) zu erreichen (1). Ein ROM von 10° bis 95° gilt als funktionell für das Gehen und Treppensteigen (1,2), aber eine Beugung von bis zu 115° kann erforderlich sein, um einige Aktivitäten des täglichen Lebens wie das Binden von Schnürsenkeln im Sitzen und von 95° beim Sitzen auf einem Stuhl durchzuführen (2). Regionale Unterschiede spielen hier ebenfalls eine Rolle, und in einigen Teilen der Welt erfordert das Knien zum Beten und das Sitzen im Schneidersitz eine Beugung von mehr als 130°.

Postoperative Steifheit ist eine potenziell behindernde Komplikation, die etwa 5-7 % der Patienten betrifft, die sich einer TKA unterziehen (3). Es wurde eine Reihe von Faktoren vorgeschlagen, die sich auf diese Komplikation auswirken. Die Risikofaktoren für eine Versteifung lassen sich grob in folgende Kategorien einteilen: (I) präoperativ steifes natives Knie, assoziierte Hüftversteifung, Vorgeschichte mit mehreren früheren Operationen; (II) peroperative – hintere Kreuzbandstraffung bei kreuzbanderhaltenden Prothesen und technische Probleme wie Ungleichgewicht der Flexions-/Extensionsspalte, unangemessenes Ausmaß der Knochenresektion, unsachgemäße Komponentenpositionierung, Instabilität, anterior schräge Tibia-Schnitte, ungeeignete Komponentengröße, Überfüllung des Patellofemoralgelenks und Komponentenfehlstellung (1,4); und (III) postoperativ-schlechte Patientenmotivation, unzureichende Physiotherapie, Komplikationen wie Infektionen, Reflex-Sympathikus-Dystrophie, heterotrophe Ossifikation, Instabilität und Arthrofibrose (1,4).

Es ist sehr wichtig, die Arthrofibrose als Ursache der Steifheit genau zu diagnostizieren, bevor mit einer Behandlung für diese Patienten begonnen wird. Die Arthrofibrose kann mit einer der vier verfügbaren Optionen behandelt werden: (I) Manipulation unter Narkose (MUA), (II) arthroskopische Arthrolyse, (III) offene Arthrolyse und (IV) Revisions-TKA (1,4). Die MUA ist in der Regel die erste Wahl, da sie nicht invasiv ist. Die langfristigen Auswirkungen sind jedoch nicht untersucht worden (5). Der Zeitpunkt der MUA bei Steifheit nach TKA wird häufig diskutiert und reicht von 2 Wochen nach der Indexoperation bis zu 4 Monaten nach dem Indexverfahren (6). Einige Studien deuten darauf hin, dass MUA, die vor 12 Wochen durchgeführt werden, zu einer signifikanten Verbesserung des ROM und einer größeren Endflexion führen als solche, die nach 12 Wochen durchgeführt werden (4,5). Interessanterweise berichten einige Studien auch, dass es keinen Unterschied zwischen früh oder spät durchgeführter MUA gibt (7).

In diesem Leitartikel wird der im April 2014 im Journal of Bone and Joint Surgery veröffentlichte Artikel von Issa et al. mit dem Titel „The Effect of Timing of Manipulation under Anaesthesia to Improve Range of Motion and Functional Outcomes Following Total Knee Arthroplasty“ (5) besprochen. In ihrer Einrichtung wurden zwischen 2005 und 2011 insgesamt 2.128 Knietotalendoprothesen durchgeführt. Von diesen wurden 149 konsekutive MUAs identifiziert. Insgesamt fünf Patienten wurden aus der Studie ausgeschlossen, vier davon aufgrund von Flexionskontrakturen >10° und ein Patient wegen einer nicht dislozierten suprakondylären Fraktur, die konservativ mit einer Gipsschiene behandelt wurde. Bei elf Patienten wurden bilaterale TKAs durchgeführt. Bei allen Patienten wurde ein medialer para-patellarer Standardzugang verwendet. Es wurden drei verschiedene Arten von zementierten Knietotalprothesen verwendet. Alle Patienten unterzogen sich routinemäßig einer postoperativen Physiotherapie. Patienten mit einem ROM <110° nach 6 Wochen postoperativ wurde eine MUA angeboten. Manipulationen wurden nur bei denjenigen Patienten durchgeführt, bei denen es keine Anzeichen für eine Infektion, eine Fehlstellung der Komponenten oder technische Fehler während der TKA gab. Eine MUA wurde auch nicht bei Patienten mit geringem Bedarf oder bei Patienten mit Anzeichen einer anterioren Femurkerbe durchgeführt (5).

Bei allen Patienten wurde nach angemessener Anästhesie und Muskelentspannung eine Standardtechnik der Manipulation angewandt, wie sie von Fox und Poss beschrieben wurde (8). Die Patienten, bei denen eine MUA durchgeführt wurde, wurden in zwei Gruppen eingeteilt – eine frühe und eine späte, je nachdem, ob die MUA vor oder nach 12 Wochen nach der Indexoperation durchgeführt wurde. Diese Patienten wurden je nach Zeitpunkt der MUA in vier Gruppen unterteilt – Gruppe I bis IV: I, <6 Wochen; II, 6-12 Wochen; III, 13-26 Wochen; und IV >26 Wochen. Alle Patienten durften in der unmittelbaren postoperativen Phase voll belasten. Alle Patienten folgten einem Standard-Rehabilitationsprotokoll nach der Manipulation, das 2 Wochen kontinuierliche passive Bewegung und 4 Wochen Kräftigungsübungen für den Quadrizeps umfasste. Alle Patienten wurden nach 6 Wochen, 6 Monaten und danach jährlich nachuntersucht.

Sowohl in der frühen als auch in der späten MUA-Gruppe kam es zu einer signifikanten Verbesserung der mittleren Flexion. Frühe Manipulationen innerhalb von 12 Wochen nach der TKA hatten einen höheren mittleren Flexionsgewinn (36,5°), ein höheres endgültiges ROM (119°) und einen höheren Knie-Gesellschafts-Score (89 Punkte) im Vergleich zu denen, die nach 12 Wochen durchgeführt wurden (17°, 95° bzw. 84 Punkte). Der mittlere Flexionsgewinn in der frühen MUA-Gruppe war doppelt so hoch wie in der späten MUA-Gruppe, was statistisch signifikant war. Die mittleren objektiven und funktionellen Scores der Knee Society waren in der frühen Gruppe signifikant höher als in der späten MUA-Gruppe. Die Studie von Issa et al. (5) zeigte ebenfalls eine vergleichbare Verbesserung des ROM zwischen Patienten mit einem präoperativen ROM von <90° und >90°, unabhängig von verschiedenen Faktoren wie Alter, Geschlecht, Rasse, Body-Mass-Index, Chirurg, Prothesentyp und Komorbiditäten. Yeoh et al. fanden in ihrer Studie jedoch keinen Unterschied in den mittleren ROM-Zuwächsen nach einer vor oder nach 12 Wochen durchgeführten MUA (7). Dies wurde auch durch die Studie von Keating et al. (9) bestätigt.

Indikation für MUA in dieser Studie war ROM <105° 6 Wochen nach TKA. In anderen Studien wurde jedoch ein ROM von <90° als Indikation für MUA verwendet, allerdings zu unterschiedlichen postoperativen Zeitpunkten, die zwischen 4 Wochen und 2 Monaten lagen (10-13). Dies könnte bedeuten, dass die Zahl der Patienten, die sich in dieser Studie einer MUA unterzogen, höher war als in anderen Studien, was sich auf den endgültigen mittleren ROM-Gewinn auswirken könnte. Eine erhöhte Gelenklinie, eine Fehlstellung der Komponente, eine Infektion und eine Unverträglichkeit der Anästhesie waren in dieser Studie absolute Kontraindikationen für eine MUA, während eine fehlgeschlagene frühere MUA, Osteoporose, eine anteriore Femurkerbe oder ein Patient mit geringem Bedarf relative Kontraindikationen darstellten (5). Yercan et al. schlugen Röntgenaufnahmen, Laboruntersuchungen und Knochenscans vor, um Infektionen, Algodystrophie oder chirurgische Fehler auszuschließen, die absolute Kontraindikationen für die MUA darstellen (4).

Ein Patient in der Studie von Issa et al. (5) wurde wegen einer nicht dislozierten suprakondylären Femurfraktur während der MUA von dieser Studie ausgeschlossen. Auch wenn die MUA das anfängliche Standardverfahren für die Behandlung einer steifen TKA aufgrund einer Arthrofibrose ist, muss auf eine angemessene und sorgfältige Durchführung dieses Verfahrens geachtet werden, um Komplikationen zu vermeiden. Wunddehiszenz, Ausriss des Patellabandes, Hämarthrose, heterotope Knochenbildung, suprakondyläre Femurfraktur und Lungenembolie sind Komplikationen, die mit dem Verfahren in Verbindung gebracht wurden (2,7).

Viele Autoren haben die MUA als erste Wahl bei der Behandlung von Arthrofibrose nach TKA genannt (4,6,7,14,15). Arbuthnot und Brink haben jedoch berichtet, dass die arthroskopische Arthrolyse die erste Wahl bei der Behandlung der Arthrofibrose ist, mit guten kurzfristigen Ergebnissen (16). Die Studie von Issa et al. (5) zeigte einen Unterschied in der Verteilung der Patienten zwischen frühen und späten MUA-Gruppen in Bezug auf das Alter der Patienten, den Raucherstatus und das Vorliegen einer Herzerkrankung, aber die Art der Verteilung wurde in der Arbeit nicht erwähnt (5). Andere Autoren haben jedoch darauf hingewiesen, dass die Steifigkeit mit einigen Faktoren wie Alter, Geschlecht, genetische Veranlagung und sozioökonomischer Status zusammenhängt (15,17). Yercan et al. (4) und Scranton (15) haben einen Zusammenhang zwischen Diabetes mellitus und Steifigkeit nachgewiesen. Die Studie von Pfefferle et al. zeigt keinen Zusammenhang zwischen Steifigkeit und Diabetes mellitus, aber einen Zusammenhang mit Fettleibigkeit und Nikotinkonsum (17). Patienten mit zwei oder mehr Voroperationen am Knie zeigten statistisch signifikant schlechtere Ergebnisse hinsichtlich der absoluten Kniebeugung und der Zunahme der Kniebeugung im Vergleich zu Patienten mit einer oder zwei Voroperationen (18). Ipach et al. zeigten auch, dass eine Beugung <70° vor der MUA nicht zu einer Verbesserung der Beugung führte (18).

Zusammenfassend lässt sich aus dieser Studie von Issa et al. schließen, dass das Ergebnis der MUA bei Arthrofibrose nach TKA besser ist, wenn sie frühzeitig durchgeführt wird. Vergleicht man die Studien in der Literatur (14) mit der aktuellen Studie, so handelt es sich um eine gut konzipierte Studie mit einer großen Patientenkohorte, und die erzielten Ergebnisse sind daher solide. Wir unterstützen daher die Ansicht, dass bei Patienten, die nach einer TKA eine Arthrofibrose entwickeln, eine frühzeitige (<12 Wochen) MUA die erste Behandlungslinie sein sollte. Die MUA sollte erst dann durchgeführt werden, wenn sichergestellt ist, dass kein technischer Fehler in der Arthroplastik vorliegt und dass keine Anzeichen für eine Infektion oder ein komplexes regionales Schmerzsyndrom vorhanden sind. Obwohl die MUA frühzeitig durchgeführt wird, gibt es in der Literatur keine Klarheit darüber, ob der ROM-Gewinn bei diesen Patienten über einen längeren Zeitraum erhalten bleibt. Schließlich müssen weitere, vorzugsweise prospektive Studien durchgeführt werden, um den besten Zeitpunkt für die Durchführung einer MUA bei Arthrofibrose nach einer TKA zu bestimmen und deren langfristige Ergebnisse zu bewerten.