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DISCUSSION

Insgesamt nahmen 258 Personen an den Studien teil und wurden nach dem Zufallsprinzip der Kontroll- oder der Versuchsgruppe zugeteilt. Ein positiver Aspekt der Studien war die Anwendung des Randomisierungsverfahrens, aber die Studien erklärten nicht die Art der Beziehung, die die Patienten zu den Bewertern und Leitern der Therapie- und Interventionsgruppen hatten, oder die Beziehung der Leiter der Intervention zu den Forschern. Dies ist ein wichtiger Datenpunkt für das vollständige Verständnis des Designs der einzelnen Studien.

Das Durchschnittsalter der Teilnehmer betrug 79,99 Jahre. Nur die Studie von Han et al.52 gab das Bildungsniveau an, mit einem Mittelwert von 8,06 Jahren. In der Studie von Särkämö et al.28 wurde eine Likert-Skala verwendet, um den Bildungsstand zu erfassen, wobei eine Punktzahl von 1 der Grundschulbildung und 7 dem Doktorgrad entsprach, mit einem Durchschnitt von 3 Punkten für die Sing- und die Kontrollgruppe und von 2,8 Punkten für die Gruppe, die Musik hörte. Daher war es nicht möglich, das Bildungsniveau der Stichprobe in Jahren zu schätzen. Die Angabe des Bildungsniveaus in Studien ist kritisch, da in der Studie von Livingston et al.2 gezeigt wurde, dass die kognitive Belastbarkeit im Erwachsenenalter wahrscheinlich durch Bildung und andere intellektuelle Anreize erhöht wird. Darüber hinaus stellte dieser Autor fest, dass niedrigere Raten von Spätdemenz mit höherer Bildung verbunden sind.

Die Mehrheit der Studienteilnehmer waren Frauen (70,54 %). Alle Studien verwendeten Musiktherapie oder Musik als Interventionsform. In einer Studie wurde Musiktherapie jedoch im Rahmen eines umfassenderen Interventionsprogramms eingesetzt.52 Die Dauer der Intervention variierte in den Studien28,48-50 von acht Wochen bis zu sechs Monaten, mit einer bis sechs Sitzungen pro Woche; die Dauer der Dienstleistung reichte von dreißig Minuten bis zu eineinhalb Stunden pro Sitzung. Nach der Cochrane-Metaanalyse29 sind die therapeutischen Wirkungen von Musik bereits nach fünf Sitzungen erkennbar. Da alle in die vorliegende Übersichtsarbeit einbezogenen Studien mehr als fünf Therapiesitzungen umfassten, kann ein möglicher Mangel an Wirkung der musikalischen Intervention in diesen Studien nicht auf eine begrenzte Interventionszeit zurückgeführt werden.

Die meisten Studien verwendeten allgemeine kognitive Screening-Tests oder Tests zur Bewertung spezifischer kognitiver Fähigkeiten wie Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Exekutivfunktionen, Sprache und visuomotorische Fähigkeiten. Es wurden auch multifunktionale Testbatterien verwendet, z. B. zur Bewertung der funktionellen Fähigkeiten, des Verhaltens, der Stimmung und spezifischer Bewertungsprotokolle in der Musiktherapie. Eine Zusammenfassung der in den Studien verwendeten Tests ist in Tabelle 3 dargestellt.

Die Studien wiesen eine Heterogenität der kognitiven Bewertungen und der verschiedenen Messgrößen auf. In den meisten Studien wurde nur der MMSE zur Bewertung der allgemeinen Kognition verwendet. Unterschiedliche Bewertungsansätze können den Nachweis der Wirksamkeit des Behandlungsergebnisses erschweren. Zur Bewertung der Patienten verwendeten Sarkamö et al.28 13 verschiedene Tests am selben Tag. Diese Art der Bewertung kann bei Patienten mit Demenz Stress oder Müdigkeit verursachen und die Ergebnisse beeinflussen. Bei der kognitiven Bewertung in der Studie von Ceccato et al.53 wurden alle Patienten ohne Unterscheidung nach Dauer und Art der Demenz bewertet. Die mit der Bewertung beauftragten Psychologen hatten Schwierigkeiten bei der Durchführung der neuropsychologischen Bewertung aufgrund der durch die Demenz verursachten Verschlechterung oder eines niedrigen Bildungsniveaus. Diese Bewertung dauerte eine Stunde und 15 Minuten, zusätzlich zu anderen Bewertungen, die von Krankenpflegern und Musiktherapeuten durchgeführt wurden. Lord und Garner54 gaben an, dass die Patienten an einer fortschreitenden Alzheimer-Krankheit litten, indem sie von einer leichten oder mittelschweren Form der Alzheimer-Krankheit ausgingen. Die Autoren führten keine konventionellen kognitiven oder verhaltensbezogenen Beurteilungen durch; stattdessen verwendeten sie einen vom Team entwickelten Fragebogen mit Fragen aus einer Liste der American Medical Association

Der Alterungsprozess kann mit kognitiven Störungen einhergehen, und Demenz kann je nach klinischer Vorgeschichte und Art der Pathologie variieren. Demenz aufgrund von Alzheimer ist die häufigste und am besten etablierte Diagnoseform.3,8 Therapien zur Linderung der Symptome sollten vorzugsweise in einem frühen Stadium der Krankheit beginnen, wenn die kognitiven Funktionen noch nicht stark beeinträchtigt sind. Eine Verzögerung des Ausbruchs der Demenz um zwei Jahre könnte die Prävalenz von Demenz um 23 % verringern, wenn man Prognosen zugrunde legt, die auf US-amerikanischen Inzidenzstudien beruhen.8 Die meisten der untersuchten Studien beschrieben jedoch nicht die Krankheitsdauer, das Stadium der Alzheimer-Krankheit (leicht, mittelschwer oder schwer) oder unterschieden sogar zwischen verschiedenen Arten von Demenzerkrankungen, die unterschiedliche Prognosen haben können. Han et al.52 analysierten beispielsweise MCI-Patienten, die klinisch mit den ersten neuropathologischen Stadien der Demenz identifiziert werden können, 8 Patienten mit leichter Demenz, 28 Patienten mit Alzheimer, drei Patienten mit WD und einen Patienten mit FTD. Han et al.52 differenzierten die Analysen nicht nach der Pathologie, d. h. ob die MCI amnestisch oder nicht amnestisch war und ob sich die Analyse für die verschiedenen Arten von Demenz unterschied. Im Gegensatz dazu analysierten Särkämö et al.28 seine Daten neu, um klinische und soziodemografische Faktoren zu untersuchen, die die Wirksamkeit musikalischer Interventionen beeinflussen können. Der Autor stellte in seiner Studie fest, dass die Wirksamkeit musikalischer Interventionen und die Ergebnisse der Rehabilitation bei Patientengruppen mit Alzheimer, Westsommerdemenz und FTS unterschiedlich sind. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Ätiologie der Demenz, der Schweregrad, das Alter und die Pflegesituation die kognitive und emotionale Wirksamkeit des regelmäßigen Singens und/oder Musikhörens beeinflussen können. So erschwert die Heterogenität der in den Studien verwendeten Messgrößen den Vergleich, und das Fehlen von Daten über die Teilnehmer in einigen Studien53,54 begünstigt die Charakterisierung der Stichprobe nicht. Für die Weiterentwicklung der Forschung in diesem Bereich ist es von entscheidender Bedeutung, dass in allen Studien grundlegende Daten über die Teilnehmer, wie z. B. Art der Demenz, Dauer, Schweregrad der Symptome und Bildungsniveau, angegeben werden.

Die Behandlung mit Musik und/oder Musiktherapie wurde in drei Studien untersucht28,53,54 und die in Rehabilitationsprogramme integrierte Musiktherapie wurde in einer Studie behandelt.52 In der Studie von Han et al.52 kann nicht davon ausgegangen werden, dass die Verbesserung ausschließlich auf die musikalischen Interventionen zurückzuführen ist, da das MCET-Programm auch andere Therapieformen wie kognitives Training, kognitive Stimuli, Realitätsorientierung sowie Physiotherapie und Reminiszenztherapie umfasst; die Musiktherapie wurde nur einmal pro Woche für 60 Minuten eingesetzt. Außerdem wurde in der Studie von Han et al.52 die Art der verwendeten musikalischen Aktivität nicht spezifiziert, so dass es schwierig ist, dem Einsatz der musikalischen Aktivitäten eine spezifische Wirkung zuzuschreiben. In der Studie von Ceccato et al.53 wurde ein Musiktrainingsprogramm, STAM-Dem, verwendet, das aus einer progressiven Reihe von Liedersitzungen besteht, die in einer Abfolge von Schritt-für-Schritt-Übungen eingesetzt werden, um Aufmerksamkeit und Gedächtnis zu stimulieren. Die anderen Studien verwendeten Särkämö et al.28 und Särkämö et al.54 verwendeten populäre Lieder aus der Zeit von 1920 bis 1960, während Lord und Garner54 Lieder aus den 1920er und 1930er Jahren verwendeten, als „Big Bands“ täglich spielten. Musiktherapie ist ein systematischer Interventionsprozess, bei dem verschiedene Techniken eingesetzt werden, die von passiven bis zu aktiven musikalischen Aktivitäten reichen. In diesem Zusammenhang ist es wichtig zu bedenken, dass es auch bei der musikalischen Intervention eine erhebliche Heterogenität gibt, die von Techniken des Musikhörens bis hin zu einem systematischeren Einsatz von musikalischen Aktivitäten mit Stimulationszielen reicht. Daher kann die Wirksamkeit der Intervention je nach Qualität der angebotenen musikalischen Intervention variieren.

An dieser Stelle ist es an der Zeit, auf die Hauptfrage einzugehen, von der sich diese systematische Übersichtsarbeit leiten ließ: Haben musikalische Interventionen eine Wirkung auf das Gedächtnis von Menschen mit Demenz? Zunächst ist zu bedenken, dass die Studie von Han et al.52 diese Frage nicht klärt, da die musikalische Intervention nur einen Teil eines breit angelegten Untersuchungsprotokolls darstellte und somit keine Rückschlüsse auf eine spezifische Wirkung der musikalischen Intervention in der Studie zulässt. Darüber hinaus wurde in der Studie von Han et al. keine Auswirkung der Intervention auf das Gedächtnis beobachtet. In anderen Studien war der Einsatz von Musik das Kernstück der Intervention und umfasste den Einsatz von Musikhören, das vom Hören und Singen bekannter Lieder28,54 bis hin zum systematischen Einsatz von Musik zum Zweck der kognitiven Stimulation reichte.53 In all diesen Studien hatte die musikalische Intervention eine gewisse Wirkung auf das Gedächtnis. Es stellen sich folgende Fragen: War dieser Effekt konsistent? Welche Art von Gedächtnis wird durch die Intervention am meisten gefördert?

Im Hinblick auf das Arbeitsgedächtnis oder Kurzzeitgedächtnis verwendeten sowohl Ceccato et al.53 als auch Särkämö et al.28 vergleichbare Messungen dieses Konstrukts, wie z. B. die Aufgaben zur Ziffernspanne in direkter und umgekehrter Reihenfolge. In diesem Fall können die Ergebnisse der beiden Studien insofern als widersprüchlich angesehen werden, als Särkämö et al.28 einen positiven Effekt der musikalischen Intervention auf das Arbeitsgedächtnis berichteten, während Ceccato et al. (2012) keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen der Experimentalgruppe und der Kontrollgruppe feststellten. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass selbst in der Studie von Särkämö et al.28 die Wirkung auf das Arbeitsgedächtnis begrenzt war und bei einer weiteren Auswertung sechs Monate nach der Intervention nicht anhielt. Ein weiterer zu berücksichtigender Aspekt ist, dass Särkämö et al.28 in ihrer Reanalyse der Daten berichteten, dass die Wirkung auf das Arbeitsgedächtnis durch den Grad der Demenz moderiert wurde und bei Personen mit leichter Demenz höher war. Da Ceccato et al.53 den Grad der Demenz ihrer Teilnehmer nicht angegeben haben, kann nicht festgestellt werden, ob der Unterschied in den Ergebnissen der Studien auf diesen Faktor zurückzuführen ist.

Eine weitere Gedächtnismessung, die zwischen den Studien von Ceccato et al.53 und Särkämö et al.28 als vergleichbar angesehen werden kann, ist die Messung des verbalen Langzeitgedächtnisses. In beiden Studien wurden die Teilnehmer aufgefordert, eine verbal dargebotene Textpassage nach einem Zeitintervall von 10 bis 20 Minuten zu wiederholen (in der Studie von Ceccato et al.53 wurde der MPD-Test verwendet, in der Studie von Särkämö et al. der Logic-Memory-II-Test der Wechsler Adult Intelligence Scale).28 Auch hier sind die Ergebnisse der beiden Studien widersprüchlich: Diesmal berichtet die Studie von Ceccato et al.53 einen positiven Effekt der musikalischen Intervention, während dieser Effekt in der Studie von Särkämö et al.28 statistisch nicht signifikant war. Eine mögliche Erklärung für diese Diskrepanz in den Ergebnissen könnte die von Särkämö et al.28 verwendete Aufgabe sein (20 Minuten gegenüber 10 Minuten in der Aufgabe von Ceccato et al.53 ), die zwischen der Studienphase und der Testphase lag. Dieses Intervall könnte zu einem Bodeneffekt bei der Aufgabe beigetragen haben. Betrachtet man schließlich die Messung des Langzeitgedächtnisses (Delayed Memory) bei Särkämö et al.28 , so ist festzustellen, dass der aufgabengewichtete Durchschnitt zwischen den drei Studiengruppen nur drei von insgesamt 35 Punkten betrug.

Schließlich wurden sowohl in der Studie von Lord und Garner als auch in der Studie von Särkämö et al.28 Gedächtnismaße verwendet, die zur Bewertung des autobiografischen Gedächtnisses herangezogen werden können. In beiden Studien wurde das Musikhören verwendet und eine Wirkung dieser Intervention auf das autobiografische Gedächtnis beobachtet. Genauer gesagt erinnerten sich in der Studie von Särkämö et al.28 sowohl die Personen in der Gruppe, die nur Musik hörte, als auch die Singgruppe besser an die Namen von Personen, die sie in der Kindheit gekannt hatten, als die Personen in der Kontrollgruppe. In der Studie von Lord und Garner54 erinnerten sich die Teilnehmer der Gruppe, die Lieder hörte und sang, besser an Fakten zu ihrer persönlichen Geschichte als die Teilnehmer der beiden Kontrollgruppen. Die beiden Studien, die spezifischere Messungen des autobiografischen Gedächtnisses verwendeten, kamen also zu übereinstimmenden Ergebnissen. Eine wichtige Tatsache ist, dass in der Reanalyse von Särkämö et al.28 die Wirkung der musikalischen Intervention auf das autobiografische Gedächtnis durch keine soziodemografische Variable moderiert wurde, was darauf hindeutet, dass die Wirkung der musikalischen Intervention auf diesen Gedächtnistyp robuster und allgemeiner ist als auf andere Gedächtnistypen.

Kurz gesagt, es bleibt unklar, ob die musikalische Intervention eine Wirkung auf das Gedächtnis hat, insbesondere auf das Kurzzeitgedächtnis und das verbale Langzeitgedächtnis, für die widersprüchliche Ergebnisse beobachtet wurden.28,53 Die vielversprechendsten Ergebnisse scheinen das autobiografische Gedächtnis zu betreffen, wobei die beiden Studien, die dieses Konstrukt direkter untersuchten, über positive Auswirkungen der musikalischen Intervention auf das autobiografische Gedächtnis berichteten.28,54 Ein weiterer positiver Aspekt ist, dass es hinsichtlich der Auswirkungen auf das Gedächtnis keinen Unterschied zu machen scheint, ob die musikalische Intervention eher systematisch anhand eines Interventionsprogramms53 oder durch Zuhören durchgeführt wurde.28,54 Dies ist ein wichtiger Punkt, da Hör- oder sogar Gesangsaktivitäten leichter zugänglich sind und von den Angehörigen und Betreuern von Menschen mit Demenz zu Hause angeregt werden können, was eine große Möglichkeit für präventive Aktivitäten darstellt.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass diese systematische Übersichtsarbeit darauf abzielte zu analysieren, wie musikalische Interventionen das Gedächtnis von Patienten mit Alzheimer beeinflussen können. Dies ist die erste in der Literatur gefundene Übersichtsstudie, die dieses Ziel verfolgt. Diese Übersichtsarbeit zeigt, dass es zum Zeitpunkt der Veröffentlichung nur wenige randomisierte Studien gibt. Die meisten Artikel wurden in jüngster Zeit, d. h. in den letzten drei Jahren, veröffentlicht, was darauf hindeutet, dass diese Art der Behandlung in den letzten zehn Jahren an Bedeutung gewonnen hat, was möglicherweise auf den Anstieg der Zahl der Patienten mit Alzheimer in der Weltbevölkerung zurückzuführen ist. Die Artikel wurden in verschiedenen Ländern veröffentlicht, u. a. in Korea, Finnland, Italien und den USA, aber es wurde keine Untersuchung in Brasilien gefunden.

Die in den Artikeln gefundenen Ergebnisse zeigen, dass musikalische Interventionen bei der Behandlung von Patienten mit Alzheimer wirksam sein können. Aufgrund der geringen Anzahl randomisierter wissenschaftlicher Studien, in denen die Gedächtnisleistung von Patienten, die sich einer Musiktherapie unterziehen, untersucht wurde, ist die verfügbare Evidenz jedoch noch unzureichend. Trotz der begrenzten Evidenz ist es wichtig, Studien mit musikalischen Interventionen durchzuführen, die den Einsatz von Musik in der ergänzenden Behandlung älterer Menschen mit Demenz aufgrund von Alzheimer unterstützen und die Auswirkungen auf kognitive Funktionen und verschiedene Arten von Gedächtnis bewerten. Die Versorgung und Rehabilitation von Menschen mit Alzheimer ist zu einer großen Herausforderung für das öffentliche Gesundheitssystem und die Gesellschaft geworden.28 Künftige Studien sind mit besser charakterisierten Stichproben erforderlich, insbesondere im Hinblick auf die Ätiologie der Demenz, die Dauer und den Schweregrad der Symptome und das Bildungsniveau der Teilnehmer. Darüber hinaus sollte die Art der verwendeten musikalischen Intervention besser beschrieben werden, und es müssen sensible Messungen der verschiedenen Arten von Gedächtnis einbezogen werden, da es sich nicht um ein einheitliches Konstrukt handelt.