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Onkoplastische brusterhaltende Chirurgie

Die onkoplastische Brustchirurgie zielt darauf ab, gute ästhetische Ergebnisse für Frauen mit Brustkrebs zu erzielen, die mit anderen BCS-Techniken inakzeptable Ergebnisse hätten, und darüber hinaus eine brusterhaltende Chirurgie bei größeren Brustkrebsen zu ermöglichen. Viele Frauen, die mit der onkoplastischen Brustchirurgie behandelt werden, hätten andernfalls mit den Standardtechniken der BCS ein schlechtes ästhetisches Ergebnis erzielt oder es wäre ihnen eine Mastektomie empfohlen worden. Für viele Frauen bietet die onkoplastische brusterhaltende Chirurgie die beste, einfachste, risikoärmste und manchmal einzige Option für ein gutes ästhetisches und praktisches Ergebnis der Brustkrebsoperation.

Ein onkoplastisches Verfahren zielt darauf ab, die kosmetische Beeinträchtigung der Brust zu minimieren, indem chirurgische Hohlräume beseitigt werden, die dann zu einer Verzerrung führen, daher werden die Begriffe parenchymale Umverteilung oder parenchymale Ersetzung verwendet. Unser eigener Begriff, die therapeutische Mammaplastik, umfasst alle Formen der Reduktions- und Mastopexietechniken, aber in der Praxis kann es einfacher sein, diese getrennt zu betrachten. Daher lassen sich die brusterhaltenden chirurgischen Techniken grob in vier Hauptkategorien einteilen:

• ○ Einfache breite lokale Exzision

• ○ Therapeutische Brustverkleinerung

• ○ Therapeutische Mastopexie

• ○ Volumenersatz.

Die Rolle dieser einzelnen Techniken bei Brüsten unterschiedlicher Größe ist in Abb. 1 dargestellt.

Das schlechte kosmetische Ergebnis nach einer einfachen breiten lokalen Exzision lässt sich vielleicht am besten durch den Prozentsatz des entfernten Brustgewebes und die Lokalisation des Brustkrebses vorhersagen, obwohl viele Faktoren dazu beitragen. Wir haben in einer früheren Studie an Frauen, die sich keiner onkoplastischen brusterhaltenden Operation unterzogen haben, den Prozentsatz des entfernten Brustgewebes mit der Patientenzufriedenheit korreliert und gezeigt, dass je nach Tumorlokalisation prozentuale Exzisionen von mehr als 5-15 % im Allgemeinen mit einem unbefriedigenden Ergebnis verbunden sind, wenn keine onkoplastische Operation durchgeführt wird. Auch wenn wir heute der Meinung sind, dass alle Brustoperationen onkoplastisch sein sollten, gibt es einfache und komplexe Formen der onkoplastischen Chirurgie.

Für diejenigen, die in ihrer Praxis eine im Screening entdeckte Erkrankung haben, kann es viele Indikationen geben, die Operation sehr einfach zu halten, mit minimaler Unterminierung des umliegenden Gewebes und Schließung des Defekts. Die wichtigste Anforderung an die Onkoplastik wäre hier eine durchdachte Schnittplanung, ein Verständnis dafür, wie Brustdeformitäten entstehen, um sie zu vermeiden, und ein sorgfältiger Umgang mit dem Gewebe. Jeder onkologische Hohlraum in der Brust wird kollabieren und sowohl Parenchym als auch Haut in den Hohlraum ziehen. Jede Hautexzision oder sogar Inzision wird sich zusammenziehen und eine gewisse Deformation verursachen. Zentrale, mediale Hohlräume haben eine relativ geringere Laxität und ein geringeres Volumen, so dass sie eine stärkere Deformierung verursachen. Ein quer verlaufender Hautschnitt oder – noch schlimmer – eine Exzision am unteren Pol der Brust zieht beispielsweise die Brustwarze nach unten und führt zu einem „Wackeln“ der Brust und einem schlechten kosmetischen Ergebnis. Durch die vertikale Ausrichtung des Schnittes wird die natürliche seitliche Elastizität der Brust genutzt, um den Defekt aufzufüllen, und die Position der Brustwarze bleibt erhalten. Um die Sichtbarkeit der Narben zu vermeiden, können in geeigneten Fällen Narben um den Warzenhof und an der seitlichen oder unteren Brustfalte angebracht werden. Die Unterminierung der Haut mit einfacher breiter lokaler Exzision kann eine größere Mobilität des Parenchyms ermöglichen, wenn der Tumordefekt nicht leicht kollabiert. Ausgedehnte Haut- oder Parenchymunterminierungen sind jedoch oft störender und manchmal unvorhersehbar im Vergleich zu einem formalen onkoplastischen Verfahren wie unten beschrieben. Die Unterminierung der Haut allein ist akzeptabler, aber wenn sie mit der Unterminierung des Parenchyms kombiniert wird, kann es zu erheblichen Störungen, Fettnekrosen und Deformitäten kommen.

Bei Frauen mit großen Brüsten, insbesondere bei Frauen mit Morbidität im Zusammenhang mit der Brustgröße, sollte unserer Meinung nach immer eine bilaterale Brustverkleinerung angeboten werden, wenn die Fähigkeiten zur Brustverkleinerung vorhanden sind und einen hohen Standard aufweisen. Dies ist eine gute Option für alle Frauen, die eine Brustverkleinerung wünschen oder akzeptieren, und zwar bei jeder Krebsgröße, die für eine Brusterhaltung geeignet ist, auch bei Frauen mit sehr kleinen Tumoren. Eine Brustverkleinerung kann die zusätzliche Morbidität durch die Strahlentherapie verringern und einen Gewinn an Lebensqualität bringen. Eine Brustverkleinerung senkt auch das Risiko eines späteren Brustkrebses. Bei Frauen mit größeren Krebserkrankungen kann eine deutliche Verkleinerung die Erhaltung der Brust ermöglichen und ist in solchen Fällen eine besonders attraktive Option im Vergleich zur Mastektomie und Rekonstruktion. Bei dieser Kategorie von Verfahren unterziehen sich die Frauen also einer deutlichen Verkleinerung der Gesamtbrustgröße, wobei zusätzlich zur großen lokalen Entfernung ein großes Volumen an normalem Brustgewebe entfernt wird. Die Brustform wird in der Regel dadurch erhalten, dass zusätzlich zum Brustwarzenstiel sekundäre Stielchen angelegt werden. Es gibt jedoch viele Möglichkeiten, eine akzeptable Brustform zu erreichen, und nicht jede großbrüstige Frau mit Brustkrebs ist eine ideale Kandidatin für eine Standardtechnik der Brustverkleinerung. In solchen Hochrisikofällen können vereinfachte Formen der Brustverkleinerung sicher die gleichen Ziele erreichen, wenn die Frau die damit verbundene Narbenbildung in Kauf nimmt, und die Brustverkleinerung in Hochrisikofällen wird besonders einfach, wenn die Frau die Entfernung ihrer Brustwarzen als Teil der Resektion akzeptiert. Diese Techniken umfassen standardmäßige vertikale oder Wise-Muster-Reduktionen, jedoch ohne jegliche Brustwarze oder Parenchymstiele. Sie eignen sich für Krebserkrankungen, die innerhalb dieser Exzisionsstellen liegen, und sind, da sie keine Unterminierung von Haut oder Parenchym und keine Stiele aufweisen, sehr sicher und wirksam. Noch einfacher sind die transversalen elliptischen „Melon slice“-Entfernungen, bei denen die Brustwarze entfernt werden kann oder auch nicht, aber genügend Brustgewebe erhalten bleibt, um einen akzeptablen Brusthügel und eine akzeptable Brustform zu erreichen.

Für Frauen mit ptotischen Brüsten, die nicht unbedingt eine Brustverkleinerung wünschen, aber eine Veränderung der Brustform akzeptieren, ist die bilaterale therapeutische Mastopexie oft das Verfahren der Wahl. Das Prinzip dabei ist, dass die einzige Brustvolumenreduktion die breite lokale Exzision selbst ist. Daher kommt es in der Regel nur zu einer geringen Gesamtverringerung des Brustvolumens, aber zu einer variablen Verkleinerung der Hauthülle, wobei der Eingriff eher einer Mastopexie als einer Verkleinerung ähnelt. Eine verbesserte Brustästhetik kann der zusätzliche Vorteil sein. Es gibt eine Vielzahl von Techniken, die die Ziele dieser Kategorie von Verfahren erfüllen, wie z. B. die Tennisschläger-, Benelli- oder Batwing-Mammaplastik. Wir bevorzugen die vertikale Narbenmastopexie und die Rotation der ganzen Brust oder der Halbbrust. Bei jedem dieser operativen Verfahren werden die Position der Brustwarze und die Brustform verändert und die Hauthülle in unterschiedlichem Maße reduziert. In manchen Fällen kann eine Frau damit einverstanden sein, dass nur die betroffene Brust angepasst wird und kein symmetrisierender Eingriff erfolgt. Dies ist oft die beste Option, wenn die Brustform nur in geringem Maße verändert wird, da einer der Grundsätze der onkoplastischen Chirurgie darin besteht, dass die Erhaltung der Brustform und die Vermeidung von Deformitäten die Gesamtsymmetrie als vorrangiges Ergebnis übertrumpfen.

Die Anwendung dieser verschiedenen Techniken der therapeutischen Mammaplastik hängt von der Erfahrung sowohl bei der Planung als auch bei der Durchführung der Techniken ab, und es ist natürlich von entscheidender Bedeutung, dass ein Chirurg mit den Standardtechniken der Mammaplastik nur minimale Komplikationen erfährt, bevor er sie bei Krebs anwendet. Bei sorgfältiger Planung und Auswahl der Patientin, Vermeidung von Spannungen beim Hautverschluss und sorgfältiger Dissektion der parenchymatösen Pedikel mit einem guten Verständnis der Vaskularität zur Vermeidung von Fettnekrosen und Infektionen ist es durchaus möglich, Komplikationen zu minimieren. Wenn diese Fähigkeiten nicht vorhanden sind, ist es besser, alternative, einfachere Techniken mit direktem Zugang zum Krebs anzuwenden.

Bei Frauen mit kleinen oder nicht-ptotischen Brüsten lässt sich die Brustform in der Regel am besten erhalten, indem die breite lokale Exzision mit Volumenersatz kombiniert wird. Die LICAP-, MICAP- und AICAP-Lappen (Perforatoren der Arteria intercostalis lateralis, medialis und anterior) sowie der LTAP-Lappen (Perforator der Arteria thoracica lateralis) bieten vielseitige lokale Möglichkeiten des Volumenersatzes mit akzeptabler Narbenbildung an der Spenderstelle. Obwohl der am häufigsten verwendete LICAP-Lappen in erster Linie für lateral gelegene Tumore geeignet ist, gibt es unserer Meinung nach nur sehr wenige Fälle mit dieser Brustmorphologie, unabhängig von der Tumorlage, die sich nicht für einen lokalen Perforatorlappen eignen. Der MICAP- und der AICAP-Lappen (medialer und anteriorer Interkostalarterien-Perforator) werden bei eher medial gelegenen Tumoren verwendet. Bei Patienten, die einen Lappen mit größerem Volumen oder noch größerer Reichweite benötigen, kann gelegentlich ein TAP-Lappen (Perforator der Arteria thoracodorsalis) verwendet werden. Zu den anderen Methoden des Volumenersatzes gehören der Latissimus-dorsi-Minilappen, der Omentallappen, Oberbauchlappen, sofortige Fetttransplantation und freie Lappentechniken wie der TUG-Lappen (transversaler oberer Gracillis-Lappen).

Zusammenfassend lässt sich also sagen, dass ein vernünftiger Ansatz darin besteht, es so einfach wie möglich zu halten, insbesondere bei Frauen mit sehr kleinen Tumoren. Eine Brustverkleinerung kann und sollte allen Frauen mit Brustkrebs und sehr großen Brüsten angeboten werden. Sowohl die therapeutische Brustverkleinerung als auch die therapeutische Mastopexie (zusammenfassend als therapeutische Mammaplastik bezeichnet) bieten die Möglichkeit, eine gute Brustform und Symmetrie in dem Bereich der Brustgröße zu erhalten, den wir am häufigsten vorfinden. Der Volumenersatz mit einem lokalen Perforatorlappen ist in der Regel die beste Option für kleine, nicht-ptotische Brüste. Mit entsprechenden geringfügigen Modifikationen sind die vier beschriebenen Verfahrenskategorien jeweils in der Lage, einen großen lokalen Exzisionsdefekt in jedem Teil der Brust zu behandeln. Wichtig ist, dass die onkoplastische Chirurgie das gesamte Spektrum der Brustgröße und -form abdeckt, nicht nur die größere Brust. Sie ermöglicht großzügige Exzisionsränder, was zu einer niedrigen Rate an Randbefall und zweiten therapeutischen Verfahren führt. Die onkoplastische Chirurgie wird fast immer in einer einzigen Operation mit gleichzeitiger symmetrisierender Verkleinerung/Mastopexie oder Volumenersatz durchgeführt, je nach Art der angewandten Technik. Es ist selten von Vorteil, eine gewünschte Symmetrisierung aufzuschieben. Eine verzögerte Symmetrisierung ist nicht einfacher und nicht vorhersehbarer, und sie birgt natürlich die Gefahr, dass Frauen für einen variablen Zeitraum eine erhebliche Asymmetrie aufweisen. Außerdem wird der Eingriff durch die Verzögerung des Volumenersatzes schwieriger, und es ist wahrscheinlicher, dass hauttragende Lappen erforderlich sind.

Wenn verschiedene Optionen zur Verfügung stehen, wird im Allgemeinen die einfachste bevorzugt. Viele Frauen akzeptieren kleine Einbuchtungen und Asymmetrien, auf die Chirurgen nicht „stolz“ wären, und das primäre Ziel sollte immer ein erfolgreiches onkologisches Ergebnis und nicht unbedingt eine „perfekte“ Brust sein. Die onkoplastische Chirurgie ermöglicht es jedoch, eine angemessene Krebsoperation mit einem akzeptablen ästhetischen Ergebnis zu kombinieren, in einigen Fällen sogar mit einem verbesserten ästhetischen Ergebnis.

In einigen Situationen bietet die onkoplastische brusterhaltende Chirurgie Frauen die Möglichkeit, eine Mastektomie zu vermeiden. Dies kann nicht nur für diejenigen von besonderer Bedeutung sein, die nach der Mastektomie eine Strahlentherapie benötigen, sondern auch für diejenigen, die eine Entfernung der Axillarknoten benötigen, und für diejenigen, die Morbiditäten und Risikofaktoren für eine größere Operation aufweisen; all dies wären potenzielle Ausschlusskriterien oder hohe Risikofaktoren für eine sofortige Brustrekonstruktion.