DISKUSSION
Kutane Metastasen sind ein ungewöhnlicher klinischer Befund. Aus der Literatur geht hervor, dass die Inzidenz von CM zwischen 0,7 % und 10 % liegt und dass CM 2 % der Hauttumoren ausmacht. CM tritt häufiger bei älteren Menschen auf, was der mit zunehmendem Alter steigenden Inzidenz von Malignität entspricht. CM bei soliden Tumoren tritt im Allgemeinen mit einer Rate von etwa 1 % pro Primärtumor auf. Bei Brustkrebs liegt die CM-Rate bei etwa 2,5 % pro Primärtumor. Aufgrund seiner hohen Inzidenz im Vergleich zu anderen internistischen Malignomen macht der Brustkrebs fast 33 % aller CM-Fälle aus. Dennoch tritt CM nur bei einer kleinen Minderheit der Brustkrebspatientinnen auf.
Eine maligne Hauterkrankung ist definiert als eine neoplastische Läsion, die die Dermis oder das subkutane Gewebe befällt und von einem anderen Primärtumor ausgeht. Krebserkrankungen können sich über vaskuläre oder lymphatische Wege, durch angrenzendes Wachstum oder durch iatrogene Implantation ausbreiten.
Kutane Malignome treten in der Regel in einem klinischen Umfeld bekannter weit verbreiteter metastasierter Erkrankungen auf und können gelegentlich die erste klinische Manifestation eines internen Malignoms oder der erste Hinweis auf ein Rezidiv eines zuvor behandelten Tumors sein; sie haben einen signifikanten prognostischen Wert, der die Überlebensraten erheblich verringert.
Zu den metastasierenden Tumoren, die die Haut befallen, gehören Karzinome, Melanome, Sarkome und die kutane Beteiligung bei hämatopoetischen Malignomen. Etwa 60 % der metastasierenden Krebserkrankungen sind Adenokarzinome. Die häufigsten Primärherde von metastasierenden Adenokarzinomen mit Hautbeteiligung sind Brust, Lunge und Dickdarm. Andere, weniger häufige Lokalisationen sind Magen, Prostata, Bauchspeicheldrüse, Eierstock, Endometrium und Schilddrüse.
Die Art der bösartigen Tumoren, die bei Patienten unterschiedlichen Alters und Geschlechts in die Haut metastasieren, entspricht im Allgemeinen der Häufigkeit der verschiedenen Tumoren in der jeweiligen Alters- und Geschlechtsgruppe. Bei erwachsenen Frauen gehen CM am häufigsten von Brustkrebs, Melanom, Darmkrebs und Lungenkrebs aus; bei Männern sind die häufigsten Primärformen Lungenkrebs, Melanom, Darmkrebs und Prostatakrebs. Bei Kindern sind es das Neuroblastom und das Rhabdomyosarkom.
Bei den meisten Tumorarten entwickeln sich CMs Monate bis Jahre nach der Erstdiagnose des Primärtumors, und in etwa 7 % der Fälle beträgt dieser Zeitraum mehr als 5 Jahre. CMs, die von Krebserkrankungen der Lunge, des Magens, der Eierstöcke und der Niere ausgehen, wurden relativ häufig vor dem Primärtumor diagnostiziert, während dies bei Plattenepithelkarzinomen der Mundhöhle seltener und bei Brustkrebs nur in 3 % der Fälle vorkommt. Unsere Patientin gehört zu dieser seltenen Gruppe von Patienten, bei denen CMs vor dem Primärtumor erkannt wurden.
Die Bestimmung des Ortes des Primärtumors ist, wenn er unbekannt ist, oft sehr schwierig und manchmal unmöglich. Die Lage der Metastasen lässt jedoch den Verdacht auf einen bestimmten Primärtumor aufkommen. Es wurde berichtet, dass bei den meisten Patienten die Läsionen in einer einzigen anatomischen Region verteilt waren, während nur bei 3 % der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose mehrere Bereiche betroffen waren. Der obere Rumpf und das Abdomen waren die häufigsten Stellen, an denen Metastasen auftraten, gefolgt von Kopf und Hals. Auch der Nabel war ein häufiger Ort. Metastasen in den Extremitäten waren ungewöhnlich. Lungenkrebs metastasiert in der Regel in Kopf, Hals und Rumpf, Dickdarmkrebs in den Unterleib. Brustkrebs metastasiert in der Regel in Brust, Bauch und Kopfhaut, seltener in Rücken, Oberarmen und Unterbauch und selten in Gesäß, Perianalbereich, unteren Extremitäten und Augenlidern.
Die klinische Präsentation von CMs ist sehr unterschiedlich. Meistens manifestieren sie sich als multiple, diskrete, schmerzlose, mobile Knötchen, die plötzlich auftreten. Die meisten Läsionen haben bei ihrer Entstehung einen Durchmesser von weniger als 2 cm. Solitäre Metastasen treten in etwa 10 % der Fälle auf und sind in der Regel klinisch nicht von anderen Hautläsionen, insbesondere Primärtumoren, zu unterscheiden. Ein CM kann sich gelegentlich als Plaque oder Alopezie präsentieren oder einer dermatologischen Erkrankung wie einem Erythema annulare, Lupus erythematodes, Herpes zoster oder einem Kondylom ähneln. Es ist daher klar, dass CMs oft andere klinische Entitäten imitieren können.
Die folgenden Anzeichen und Symptome können in jeder Kombination vorhanden sein oder auch nicht: Wärme, Juckreiz, Erythem, Schmerz, Stechen, makulöser Ausschlag und Verdickung oder Verhärtung der Haut.
Metastasierende Hautläsionen, die von Brustkrebs herrühren, sind in der Regel asymptomatisch, messen 1-3 cm und erscheinen als feste, rosafarbene bis rotbraune Knötchen auf der Brust ipsilateral zum Primärtumor. Ihr Erscheinungsbild kann jedoch variieren, und zu den ungewöhnlichen kutanen Präsentationen gehören multiple telangiektatische Papeln, Peau d’orange und Carcinoma en cuirasse. Unser Patient wies die häufigsten klinischen Merkmale nicht auf. Erstens waren die CMs hier über zwei Körperregionen verteilt, nämlich die Nabelregion, eine ungewöhnliche Stelle für CMs, die von Brustkrebs herrühren, und zweitens wies sie Läsionen auf, die kontralateral zur Stelle des Primärtumors lagen.
Eine Hautbiopsie ist für die Diagnose von CM zwingend erforderlich. Die histologischen Merkmale variieren je nach Art des primären Malignoms und erfordern in einigen Fällen eine Differenzierung von einem primären Hauttumor. Ohne eine einschlägige klinische Anamnese kann es schwierig sein, den primären Ort von metastasierenden Krebserkrankungen zu bestimmen. Allerdings weisen Metastasen in der Regel histopathologische Ähnlichkeiten mit dem Primärtumor auf. Trotz gründlicher Untersuchung mit bildgebenden Verfahren und Immunhistochemie kann der Ort des Primärtumors in 5-10 % der Fälle nicht bestimmt werden.
Die Immunhistochemie von Brustkrebs zeigt das CK7+/CK20-Zytokeratinmuster; außerdem sind Östrogen- und Progesteronrezeptoren Marker, die die Sensitivität für die Erkennung von Brustkrebs erhöhen.
Hautmetastasen werden leicht und häufig als gutartige Läsionen fehldiagnostiziert. Es ist wichtig, sie rechtzeitig zu erkennen, um eine langwierige empirische entzündungshemmende Therapie zu vermeiden, die die richtige Diagnose verzögert. Daher sollten atypische oder persistierende knotige Läsionen bei Patienten mit einer Vorgeschichte von systemischen Malignomen oder dem Verdacht auf ein Malignom einer Biopsie unterzogen werden, um eine Metastasierung auszuschließen. Unsere Patientin wies mehr als ein Jahr lang Hautläsionen auf, die bei ihrem behandelnden Arzt keinen Verdacht erregten.
Die Zeitspanne zwischen der Diagnose einer CM und dem Tod liegt zwischen 0,25 und 50 Monaten (Median 5 Monate). Auf die Haut begrenzte Metastasen sind häufig indolent, und die Patienten können mit erträglichen Behandlungsschemata über mehrere Jahre hinweg erhalten werden. Brustkrebsmetastasen im Weichteilgewebe haben in der Regel eine bessere Prognose als Brustkrebsmetastasen in viszeralen Organen oder Knochen. Außerdem haben Metastasen von Brustkrebs nicht unbedingt eine so schlechte Prognose wie Metastasen von anderen bösartigen Tumoren im Körperinneren. CMs von anderen inneren Malignomen haben ein 4,3-fach erhöhtes relatives Sterberisiko im Vergleich zu CMs von Brustkrebs.
Ein hoher klinischer Verdachtsindex ist für die Diagnose von CM-Läsionen unerlässlich, da die klinische Präsentation subtil und verwirrend sein kann.
Obwohl CMs von malignen Neoplasmen innerer Organe in der klinischen Praxis relativ selten sind, ist es wichtig, diese Möglichkeit bei neu entdeckten Läsionen in Betracht zu ziehen, egal wie gutartig sie erscheinen. Eine frühzeitige Erkennung, insbesondere bei Brustkrebs, kann zu einer schnellen und genauen Diagnose und rechtzeitigen Behandlung führen.