Schwangerschaftsdepressionen betreffen bis zu 10-13 % der Frauen (Bennett et al., 2004). Frauen mit vorgeburtlichen Depressionen neigen eher zum Drogenmissbrauch, nehmen seltener die Schwangerschaftsvorsorge in Anspruch und haben häufiger einen ungünstigen Geburtsverlauf (Bonari et al., 2004; Kim et al., 2013). Die Behandlung mit Antidepressiva während der Schwangerschaft ist umstritten, und schwangere Frauen bevorzugen nichtmedikamentöse Alternativen (Kim et al., 2011a). Während Psychotherapie eine sinnvolle Option für leichte vorgeburtliche Depressionen ist, erfordern mittelschwere bis schwere Depressionen im Allgemeinen eine psychopharmakologische Behandlung (Yonkers et al., 2009). Daher ist die Erforschung von nicht-pharmakologischen Behandlungsmöglichkeiten für diese Patientengruppe von entscheidender Bedeutung. Die repetitive transkranielle Magnetstimulation (TMS) hat sich als wirksame Behandlung der Major Depression (MDD) bei Erwachsenen erwiesen, bei denen ein einziger Antidepressiva-Versuch in der aktuellen depressiven Episode versagt hat (Lam et al., 2008). In der Regel dauern TMS-Behandlungen zwischen 10-15 Minuten bei rechtsseitiger, niederfrequenter TMS und 35-45 Minuten bei linksseitiger, hochfrequenter TMS. Eine akute TMS-Behandlung umfasst in der Regel 20 Behandlungen, die von Montag bis Freitag über einen Zeitraum von 4 Wochen durchgeführt werden. Sie ist gut verträglich, wobei Kopf- und Gesichtsschmerzen die häufigsten Nebenwirkungen sind (Janicak et al., 2008). Wir haben die TMS bei schwangeren Frauen seit 2005 sowohl in einem offenen Design (Kim et al., 2011b) als auch in einer randomisierten, scheinkontrollierten Studie untersucht. Das einzige schwangerschaftsbedingte unerwünschte Ereignis, das bei mehr als einer Patientin aufgetreten ist und auf die TMS zurückzuführen ist, ist das hypotensive Syndrom in Rückenlage. Da wir häufig Fragen zur Anwendung von TMS während der Schwangerschaft erhalten, soll dieser kurze Bericht sowohl klinische als auch forschende Ärzte auf die Möglichkeit eines hypotensiven Syndroms in der Rückenlage bei schwangeren Frauen, die sich einer TMS-Behandlung unterziehen, aufmerksam machen.
Das hypotensive Syndrom in der Rückenlage (auch als Kompressionssyndrom der Vena cava inferior bezeichnet) wird verursacht, wenn der Uterus der Schwangeren in Rückenlage die Vena cava inferior zusammendrückt, was zu einem verminderten venösen Rückfluss in der Mitte führt. Bis zu 8 % der Frauen im 2. und 3. Schwangerschaftstrimester können davon betroffen sein (Lanni et al., 2002). Die Symptome treten gewöhnlich innerhalb von 3-10 Minuten nach dem Hinlegen auf (Kinsella und Lohmann, 1994). Im weiteren Verlauf der Schwangerschaft wächst die Gebärmutter mit zunehmendem Schwangerschaftsalter, und die Kompression tritt häufiger auf. Zu den Symptomen gehören Blässe, Schwindel, niedriger Blutdruck, Schweißausbrüche, Übelkeit und erhöhte Herzfrequenz; dies sind vorübergehende Symptome, die mit einer Änderung der mütterlichen Position, z. B. einer Linksneigung, verschwinden. Es gibt unterschiedliche Definitionen, aber das Hypotonie-Syndrom in Rückenlage wird im Allgemeinen bei einem Abfall des systolischen Blutdrucks von mindestens 15-30 mmHg diagnostiziert (Kinsella und Lohmann, 1994). Zu den Risikofaktoren gehören Größe, Form und Gewicht der Gebärmutter, so dass es bei Mehrlingsschwangerschaften und Frauen mit einem BMI im adipösen Bereich häufiger auftritt (De Giorgio et al., 2012; Kienzl et al., 2013). In schweren Fällen können die Frauen das Bewusstsein verlieren. Zwar sollte nach der 24. Schwangerschaftswoche ein längerer Aufenthalt in der Rückenlage vermieden werden, doch wenn eine Frau Symptome entwickelt, sollte sie in die linke Seitenlage gebracht werden, damit die Symptome rasch abklingen.
In unserer Kohorte trat die erste Episode der Rückenlagehypotonie in der offenen Pilotstudie auf (Kim et al., 2011b). Das Behandlungsprotokoll bestand aus 20 täglichen TMS-Sitzungen (300 Impulse/Sitzung, 60-sekündige Züge, 60-sekündige Intervalle zwischen den Zügen) bei 100 % der motorischen Schwelle. Bei der Probandin handelte es sich um eine 33 Jahre alte, gesunde, kaukasische Frau im Alter von 32 Jahren und 4/7 Tagen Schwangerschaft, die zum dritten Mal schwanger war. Schwangerschaft. Sie nahm täglich Sertralin 100 mg und Lorazepam 2,5 mg ein und verneinte kürzliche Episoden von Benommenheit, Schwindel oder Ohnmacht. Während ihrer 10. TMS-Sitzung, bei Minute 10, berichtete sie über Schwindelgefühl. Die Sitzung wurde unterbrochen und ihr Blutdruck (BP) lag bei 66/30 mmHg und ihre Herzfrequenz (HR) bei 110 bpm (ihr BP vor der Behandlung war 95/67 mmHg, HR 103 bpm). Ihre Sauerstoffsättigung betrug 97 % bei Raumluft. Sie wurde in die linke Seitenlage umgelagert, und die Symptome klangen sofort ab. Der Blutdruck stieg auf 104/65 mmHg und die Herzfrequenz sank auf 80 bpm. Der Fötus wurde während der Episode gemäß dem Protokoll überwacht, und es gab keine Beschleunigung oder Verlangsamung der fetalen Herzfrequenz. Nach Beendigung der Behandlung wurde die Frau zwanzig Minuten lang mit Uterus-Tokometrie und fetalen Herzfrequenzmessungen überwacht. Ihr Nicht-Belastungstest war reaktiv und ein EKG zeigte einen normalen Sinusrhythmus. Die TMS wurde ohne weitere Episoden fortgesetzt, obwohl die Behandlungen in Rückenlage fortgesetzt wurden. Von den 10 in dieser Studie behandelten Probanden war dies das einzige Vorkommnis. In der derzeit laufenden randomisierten, kontrollierten Studie traten jedoch bei 2 Probanden ähnliche Episoden auf. Dieses Protokoll erhöht die Anzahl der Impulse auf 900 pro Sitzung in einem Zug, so dass die Sitzung 15 Minuten dauert. Eine 27-jährige Afroamerikanerin in der 30. Schwangerschaftswoche (5/7 Tage) ihrer dritten Schwangerschaft meldete Schwindel in Minute 7 der Behandlung 4. Die Behandlung wurde pausiert. Ihr Blutdruck lag bei 66/35 mmHg, die Herzfrequenz wurde nicht dokumentiert (ihr Blutdruck lag vor der Behandlung bei 129/68 mmHg). Die Herzfrequenz wurde nicht dokumentiert. Sie wurde auf die linke Seite gedreht, und die Symptome klangen nach 60 Sekunden ab. Sie wurde mit einem Keil unter ihrem rechten unteren Rücken gelagert (siehe Abbildung). Ihr Blutdruck stieg auf 111/68 an, und die Behandlung wurde ohne weitere Episoden fortgesetzt. Zu diesem Zeitpunkt wurde das Protokoll dahingehend geändert, dass alle Frauen über 24 Wochen Schwangerschaftsalter mit einem Keilkissen auf die linke Seite gelagert werden, da bei einer Beckenkippung von mindestens 30 Grad nach links die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Symptomen geringer ist (Kinsella et al. 1994).
Schaumstoffkeil unter dem rechten unteren Rücken der Schwangeren, um das Becken nach links zu kippen.
Schließlich bat eine 20-jährige Afroamerikanerin, die während ihrer ersten Schwangerschaft keine Psychopharmaka einnahm, bei Minute 11 ihrer 11. Sie war 33 Wochen und 2/7 Tage schwanger. Sie gab an, dass ihr schwindelig sei, also schoben wir den Keil für den unteren Rücken weiter unter ihre rechte Seite und der Schwindel verschwand sofort. Ihr Blutdruck lag bei 118/69 mmHg, was nicht auf ein hypotensives Syndrom in Rückenlage hindeutet. Da ihr Blutdruck normal war und ihre Symptome sofort abklangen, wurden keine weiteren Maßnahmen ergriffen.
Die Positionierung für TMS ist je nach verwendetem Gerät unterschiedlich. Nicht bei allen Geräten liegt die Testperson in Rückenlage. Angesichts des zunehmenden Interesses an der Anwendung von TMS in der Schwangerschaft ist es jedoch wichtig, rasch Informationen über die Sicherheit der TMS in dieser speziellen Bevölkerungsgruppe zu verbreiten. Keine der Frauen hatte einen erhöhten BMI, aber sie befanden sich alle im 3. Während der Schwangerschaft entwickelt sich bei den Frauen ein kollateraler venöser Kreislauf; bei Frauen, bei denen dieser Kreislauf nicht gut entwickelt ist, besteht die Gefahr, dass sie in der Rückenlage hypotensive Symptome entwickeln. Die Magnetspule sollte angebracht werden, nachdem die Patientin positioniert und der Keil angebracht wurde. Zusammenfassend ist zu sagen, dass wir bei der Verabreichung von TMS an schwangere Frauen empfehlen, die Rückenlage zu vermeiden und schwangere Frauen genau auf Anzeichen und Symptome eines Hypotonie-Syndroms in Rückenlage zu überwachen.