Verschiedene Studien haben gezeigt, dass die Prävalenz der chronischen Nierenerkrankung (CKD) unter Verwendung der von der Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) entwickelten Konsensdefinitionen zunimmt. Diese Definitionen und die Einteilung der CKD ermöglichen es den Forschern, die Prävalenz der Krankheit im Zeitverlauf und in verschiedenen Populationen zu vergleichen und Zusammenhänge zwischen CKD und anderen Krankheiten herzustellen. So ist beispielsweise bekannt, dass CKD ein Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist, und dieses Risiko ist selbst bei leichter Beeinträchtigung der Nierenfunktion erheblich. In dieser Ausgabe von Kidney International untersuchen Hsu und Kollegen den Zusammenhang zwischen dem CKD-Stadium und dem Risiko, eine akute Nierenschädigung (AKI) zu entwickeln. Sie zeigen, dass selbst eine leichte chronische Beeinträchtigung der Nierenfunktion das Risiko einer AKI deutlich erhöht.
Patienten mit einer „akut-chronischen“ Nierenerkrankung dürften den meisten Nephrologen bekannt sein. Im Hinblick auf die klinische Praxis besteht eine der Stärken der Studie von Hsu et al. in der Quantifizierung der Beziehung zwischen dem CKD-Stadium und dem Risiko einer dialysepflichtigen AKI im Krankenhaus. Die Autoren untersuchten eine große Patientengruppe, Erwachsene aus einer Kohorte von Kaiser Permanente in Nordkalifornien. Definitionsgemäß ist diese Population krankenversichert, und wir hoffen, dass künftige Studien auch Patienten ohne Versicherung einschließen. Die Einstufung der „Baseline“-CKD basierte auf ambulanten Messungen des Serumkreatinins, die vor der Indexepisode der AKI erfolgten, was einen erheblichen Vorteil gegenüber der Ableitung des Baseline-Kreatinins aus Messungen im Krankenhaus darstellt. Diese Strategie ermöglicht ein umfassenderes und möglicherweise genaueres Bild der akut-chronischen Bevölkerung. Beim Vergleich der Inzidenz dialysepflichtiger AKI in den verschiedenen CKD-Stadien stellten die Autoren fest, dass „die Neigung zur Entwicklung einer dialysepflichtigen AKI eine weitere Komplikation der CKD ist, deren Risiko unterhalb einer geschätzten GFR von 60 ml/min/1,73m2 deutlich ansteigt“. Darüber hinaus erhöhten ein vorbestehender Diabetes, Bluthochdruck und Proteinurie das Risiko einer dialysepflichtigen AKI im Krankenhaus signifikant.
Diese Ergebnisse sind möglicherweise nur die Spitze des Eisbergs, denn das Risiko einer nicht dialysepflichtigen AKI (eine Erkrankung mit erheblicher Morbidität und Mortalität) bleibt unbestimmt. Dieses erhöhte AKI-Risiko in allen Stadien der CKD muss auch für die nicht-nephrologische Fachwelt deutlich gemacht werden, da Patienten mit CKD häufig potenziell nephrotoxischen Medikamenten sowie chirurgischen und septischen Insulten ausgesetzt sind. Darüber hinaus sollten sich Nephrologen weiterhin dafür einsetzen, dass CKD-Patienten in klinische Studien aufgenommen werden, anstatt sie auszuschließen. Ebenso sollten Patienten mit CKD angesichts ihres erhöhten Risikos in künftige Studien zur Prävention oder Behandlung von AKI einbezogen werden. Die Einbeziehung in Studien wird nicht nur wertvolle Daten für die klinische Praxis liefern, sondern auch die Entnahme von biologischen Proben für Biomarker-Studien ermöglichen. Der Bedarf an neuen Biomarkern spiegelt die gut beschriebenen Grenzen des Serumkreatinins wider. In der Studie von Hsu et al. kann Kreatinin beispielsweise nicht ohne Weiteres zwischen dem natürlichen Fortschreiten von CKD und einer „akuten auf chronischen“ Erkrankung unterscheiden. Biomarker, die AKI von chronischer Nierenfunktionsstörung unterscheiden, könnten wertvoll sein, um zu bestimmen, wo AKI beginnt und CKD endet – eine Frage, die erhebliche therapeutische Auswirkungen haben könnte. Welche der derzeitigen Kandidaten sich als klinisch nützlich erweisen werden, bleibt abzuwarten, aber die Sammlung von Proben aus großen Studien mit gut charakterisierten Patienten wird für die Entwicklung von Biomarkern unerlässlich sein.
Wenn wir uns im Vergleich zu CKD der Definition und Einteilung von AKI zuwenden, stehen wir an der Schwelle zu bedeutenden Fortschritten. Nicht zu Unrecht definierten Hsu et al. AKI „als Spitzenwert des stationären Serumkreatinins, der um 50 % höher ist als das letzte beobachtete ambulante Serumkreatinin vor der Aufnahme, und als Erhalt einer Dialyse im Krankenhaus“. Unter Nephrologen gibt es keinen Konsens über den Zeitpunkt der Dialyseeinleitung bei AKI, und dies ist ein anhaltendes Problem, wenn die Dialyse als Endpunkt verwendet wird. Andere Studien haben AKI auf verschiedene andere Weise definiert, was einen Vergleich zwischen den Studien erschwert. Trotz dieser Heterogenität ist klar, dass AKI eine wichtige Erkrankung ist, da die Inzidenz zunimmt und die Entwicklung von AKI die Sterblichkeit deutlich erhöht. Die Auswirkungen der AKI auf das langfristige Risiko der Entwicklung von CKD und kardiovaskulären Erkrankungen sind ungewiss und wurden in einem kürzlich durchgeführten interdisziplinären Delphi-Verfahren als Forschungsschwerpunkt identifiziert. Um die Konsistenz der Forschung zu fördern, hat das Acute Kidney Injury Network (AKIN) gemeinsame Standards für die Diagnose und Klassifizierung von AKI beschrieben, und die Annahme einer einheitlichen Einteilung in künftigen epidemiologischen Studien hat das Potenzial, die Forschung zu beleben. Ein inhärentes Risiko bei der Festlegung von Einstufungskriterien besteht jedoch darin, dass neue Biomarker oder neue Daten, die eine Neuklassifizierung der Einstufungsgrenzen erforderlich machen, zu Verwirrung führen und von der Durchführung von Längsschnittstudien abschrecken können, da die Gefahr besteht, dass sie veraltet sind. Dies führt zu einer Art „Catch-22“-Situation, in der Daten aus großen Patientenpopulationen benötigt werden, um einheitliche Kriterien für die Stadieneinteilung festzulegen, und in der gleichzeitig Kriterien für die Stadieneinteilung benötigt werden, um die Daten auf standardisierte Weise zu analysieren, insbesondere in einer Längsschnittstudie. Bei der iterativen Anpassung der Staging-Kriterien und der Auswertung der Patientenergebnisse muss ein Gleichgewicht zwischen diesen konkurrierenden Parametern gewahrt werden. Beispielsweise sollte die Sammlung von Daten und biologischen Proben so umfassend wie möglich sein, um eine erneute Analyse der Daten zu ermöglichen, wenn sich die Kriterien für die Stadieneinteilung ändern.
Die Studie von Hsu et al. liefert wertvolle Informationen über den Zusammenhang zwischen CKD und AKI. Künftige groß angelegte Längsschnittstudien, in denen die vorgeschlagenen Einstufungskriterien verwendet und hinterfragt werden, werden ein noch genaueres Verständnis des Risikos ermöglichen, die Ergebnisse vorhersagen und letztlich die Entscheidungsfindung und die Entwicklung neuer Therapien unterstützen.