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Seit der Einführung des Uniform Anatomical Gift Act im Jahr 1968 basiert die Organspende in den USA auf einem freiwilligen System der Organspende, wobei alle Bundesstaaten, Territorien und Bezirke eine Form des Gesetzes übernommen haben. Spätere Bundesgesetze wie der National Organ Transplant Act (NOTA) haben dieses System weiter verfeinert. Die Grundlage dieser Gesetze war die Schaffung eines rechtlichen Rahmens und der Ausdruck einer öffentlichen Politik in Bezug auf Organspende und -transplantation. Die mit diesen Gesetzen geschaffene Grundstruktur umfasst ein System der freiwilligen „altruistischen“ Spende ohne Vorteile für den Spender oder den Nachlass oder die Familie des Spenders. Seit der Einführung von NOTA ist die Zahl der Patienten, die auf eine Organtransplantation warten, und derer, die während der Wartezeit sterben, weil das derzeitige System mit der Nachfrage nicht Schritt halten kann, exponentiell gestiegen. Nach Angaben des United Network for Organ Sharing hat sich die Warteliste der Patienten, die für eine Organtransplantation in Frage kommen, seit 1986 alle vier bis fünf Jahre verdoppelt. Mit <6000 Spenden nach dem Tod (Leichenspenden) lässt das derzeitige System die meisten der fast 80.000 Patienten, die auf eine Organtransplantation warten, im Stich.

Seit Anfang der 90er Jahre haben Ärzte und Ethiker die Unzulänglichkeit des derzeitigen Systems erkannt und andere Konzepte für die Organspendestruktur in diesem Land erforscht. Die beiden am meisten diskutierten alternativen Spendestrukturen sind die mutmaßliche Zustimmung und finanzielle Anreize. Das Modell der mutmaßlichen Zustimmung ist ein Opt-out-Modell, im Gegensatz zum Opt-in-Modell, das derzeit in den USA gilt. Mit anderen Worten: Die Menschen müssten vor ihrem Tod entscheiden, dass sie nicht als Organspender zur Verfügung stehen wollen; andernfalls würden sie automatisch zu Spendern. Viele Länder in Europa und anderswo wenden dieses Modell an. In einigen Gerichtsbarkeiten in den USA gibt es eine begrenzte Version dieses Systems für Hornhautspenden bei Todesfällen, die in die Zuständigkeit des Gerichtsmediziners oder Coroners fallen. In diesen Gerichtsbarkeiten erteilt der Gerichtsmediziner oder der Leichenbeschauer die Erlaubnis zur Hornhautspende ohne vorherige Zustimmung des Spenders oder der nächsten Angehörigen.

Das vielleicht am häufigsten diskutierte alternative System für die Organspende ist ein System, das als finanzieller Anreiz oder Spendenvorteil bezeichnet wird. Für die Zwecke dieser Übersicht wird der Begriff „Spendeleistung“ verwendet. Das Konzept der Organspende besteht darin, dass die Nachlässe oder Familien von Patienten, die ihre Organe nach dem Tod spenden, einen gewissen Nutzen aus der Spende ziehen. Ähnlich wie die Leistungen, die Veteranen oder Sozialversicherungsempfänger erhalten, kann das Konzept der Spendeleistung viele Formen annehmen, aber die am häufigsten vorgeschlagenen Formen bestehen darin, dass die Hinterbliebenen des Spenders eine der verfügbaren Leistungsoptionen wählen, die ihren Bedürfnissen und Vorstellungen am besten entspricht. Zu diesen möglichen Leistungen gehören

1. Ein Ausgleich für die Beerdigungskosten, der von der Organbeschaffungsorganisation gezahlt wird, die die gespendeten Organe entnommen hat.

2. Eine wohltätige Spende an eine qualifizierte gemeinnützige Einrichtung (501) zum Gedenken an den Organspender.

3. Höherer Vorrang und/oder Zugang auf der Warteliste für Organtransplantationen für die verbleibenden Familienmitglieder des Organspenders, falls diese jemals eine Organtransplantation benötigen sollten.

Es ist nicht ganz klar, ob das geltende Recht das Angebot solcher Leistungen zulassen würde. So schließt NOTA beispielsweise aus, dass Organspendern „wertvolle Gegenleistungen“ gewährt werden. Die meisten haben dies so interpretiert, dass das Bundesgesetz Leistungen ausschließt, die mit erheblichen Kosten verbunden sind. Mitarbeiter des Büros der Division of Transplantation innerhalb des Office of Special Programs des Department of Health Resources and Services Administration gaben in einem persönlichen Gespräch mit diesem Autor an, dass das Justizministerium ein solches System überprüfen müsste, um festzustellen, ob es gegen die NOTA-Bestimmung verstößt. In der Transplantationsgemeinschaft besteht allgemeines Einvernehmen darüber, dass ein solches System wahrscheinlich gegen die Bestimmungen des NOTA verstoßen würde, so dass entweder eine Änderung oder Ergänzung dieses Bundesgesetzes von 1984 erforderlich wäre, um ein System mit Spendenvorteilen zu ermöglichen.

Die Befürworter von Spendenvorteilen unterstützen die Entwicklung sorgfältig kontrollierter Studien, um festzustellen, ob Spendenvorteile die Spendenraten wesentlich erhöhen würden. Die Befürworter führen im Allgemeinen die folgenden drei zwingenden Gründe für den Einsatz von Spendengeldern an:

1. Sie werden die Häufigkeit der Spende in der Bevölkerung erhöhen, so dass mehr Organe zur Verfügung stehen und die Zahl der Todesfälle von Patienten auf der Warteliste sowie die Zeit, die Patienten auf eine Organtransplantation warten müssen, verringert wird.

2. Sie verschafft der Familie des Organspenders Anerkennung und zeigt ihre Dankbarkeit für die Spende durch eine Zuwendung.

3. Sie bietet finanzielle Unterstützung für Ausgaben am Lebensende, in einigen Fällen für Familien, die keine anderen finanziellen Mittel zur Verfügung haben.

Gegen ein solches System wurden von Gegnern der Spendenleistung verschiedene Bedenken vorgebracht, darunter die folgenden:

1. Es ist unklar, inwieweit ein solches System die Zahl der Patienten verringern würde, die auf eine Organtransplantation warten, oder inwieweit es die Wartezeit auf ein Organ verkürzen würde

2. Es könnte den Altruismus, der die Grundlage unseres derzeitigen Systems ist, verringern oder beseitigen und diejenigen, die jetzt spenden, von Spenden abhalten.

3. Sie macht den menschlichen Körper zur Ware oder macht das, was sonst ein Geschenk war, zur Ware.

4. Sie könnte die medizinische Wirksamkeit von gespendeten Organen verringern, indem sie ein System schafft, in dem die Menschen, um den Spendenvorteil zu erhalten, möglicherweise nicht wahrheitsgemäß über die zugrunde liegenden Erkrankungen berichten, die ein Organ für eine Transplantation ungeeignet machen könnten.

Das erste und wichtigste Problem bei den Argumenten für oder gegen ein solches System ist das fast vollständige Fehlen von Daten. Abgesehen von begrenzten retrospektiven Studien über Familien, die Organe gespendet haben, gibt es keine soliden Daten, die darauf hindeuten, dass ein solches System die Zahl der Spenden erhöhen oder verringern würde. Es gibt weder Daten, die darauf hindeuten, dass die Zahl der Todesfälle auf der Warteliste abnehmen würde, noch dass Menschen, die derzeit spenden, dies unter einem solchen System nicht mehr tun würden.

Angesichts der Tatsache, dass der häufigste Grund für verpasste Spendemöglichkeiten die Verweigerung der Zustimmung durch die Familie des Spenders ist, besteht in diesem Bereich die größte Chance, die Spende zu erhöhen. Die Befürworter eines solchen Systems argumentieren, dass einige widerstrebende Familien und Familien, die der Idee der Spende neutral gegenüberstehen, durch den Erhalt einer Spendenleistung höchstwahrscheinlich zur Spende überredet werden könnten. Als weiteres Argument wird die Tatsache angeführt, dass einige Eigentumsrechte am Körper bereits anerkannt sind. Es ist zulässig, dass Blut, Fortpflanzungsmaterial und andere Gewebe vom Spender „verkauft“ werden. Es gibt keinen zwingenden Grund, der sich auf Daten stützt, um mit festen Organen auf eine ganz andere Weise umzugehen. Selbst bei der Frage der Zustimmung impliziert das Konzept der Organspende nach dem Tod Eigentum. Der Einzelne kann nicht etwas verschenken, das ihm nicht zuerst gehört, genauso wenig wie er es verkaufen kann.

Als Reaktion auf diese Debatte hat der Rat für ethische und rechtliche Angelegenheiten der American Medical Association in einem Bericht vom Januar 2001 die Frage der Ermutigung von Ärzten, neue Alternativen zu erforschen, um ethisch vertretbare Mittel zur Erhöhung des Angebots an Spenderorganen zu finden, erneut aufgegriffen. Da es keine zwingenden Beweise für oder gegen diese Frage gab, verwies der Rat auf die zuvor von der American Medical Association aufgestellten ethischen Grundsätze der Verpflichtung des Arztes gegenüber den Patienten, der Verbesserung der Gemeinschaft und der Förderung des Zugangs zur Versorgung. Der Rat empfahl Folgendes:

Ärzte sollten Pilotprogramme fördern, die die Auswirkungen finanzieller Anreize für Organspenden von Leichen untersuchen. Solche Pilotstudien sollten nur durchgeführt werden, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind. Vor der Durchführung von Pilotstudien:

-Die Bevölkerung, in der die Studie durchgeführt werden soll, sollte konsultiert und beraten werden.

-Ziele und Strategien sowie messbare Ergebnisse und festgelegte Zeitrahmen sollten in schriftlichen Protokollen klar definiert werden.

-Solche Protokolle sollten öffentlich zugänglich sein und von geeigneten Aufsichtsgremien, wie z. B. institutionellen Prüfungsausschüssen, genehmigt werden.

Das Thema Spende gewinnt an Bedeutung, da immer mehr Patienten aufgrund des Mangels an Spenderorganen der Zugang zu Organtransplantationen verwehrt bleibt. Angesichts von fast 18 Patienten pro Tag, die mangels eines angemessenen Spendensystems sterben, könnte das System der Organspende eine Lösung für diesen wichtigen Bereich sein; es gibt jedoch noch erhebliche Probleme, die gelöst werden müssen.