Die rezidivierende mechanische Fissur der hinteren Fourchette, die früher von Kennedy et al. als vulväres Granuloma fissuratum bezeichnet wurde, ist durch eine wiederkehrende oberflächliche Spaltung der Schleimhaut mit starken Schmerzen bei vaginaler Penetration, insbesondere beim Geschlechtsverkehr und bei der vaginalen Untersuchung, gekennzeichnet. Obwohl eine wiederkehrende Fissur der hinteren Fourchette nicht ungewöhnlich ist, gibt es nur wenige Hinweise auf diese Erkrankung. Anekdotische Hinweise deuten darauf hin, dass die meisten Gynäkologen schon einmal mit Patienten mit dieser Erkrankung zu tun hatten. Darüber hinaus war die Beschreibung in erster Linie klinisch oder mit pathologisch bestätigten spezifischen Diagnosen wie Lichen sclerosus und atrophischer Dermatitis verbunden.
Das Ziel der vorliegenden Studie war es, die pathologischen Proben von Frauen, die sich einer Exzision einer rezidivierenden mechanischen Fissur der Fourchette unterzogen hatten, erneut zu überprüfen, um speziell die für diesen Prozess typischen histologischen Merkmale zu berücksichtigen.
Patientinnen in dieser nicht-randomisierten retrospektiven Untersuchung waren Frauen mit rezidivierender mechanischer Fissur der Fourchette, die zwischen dem 1. Januar 1995 und dem 31. Dezember 2003 von einem einzigen Arzt (RPG) perineoplastisch behandelt wurden. Ein chirurgischer Eingriff wurde nur dann angeboten, wenn die medikamentöse Behandlung aller koexistierenden Erkrankungen zu einer unzureichenden Verbesserung geführt hatte. Das Institutional Review Board der University of Iowa genehmigte die Studie.
Zweiundvierzig Patienten mit rezidivierender mechanischer Fissur der Fourchette wurden untersucht und behandelt, von denen sich 22 einer perineoplastischen Reparatur unterzogen. Nach Einleitung der Anästhesie wurde die hintere Fourchette sanft nach unten gezogen, um den für die Fissurbildung gefährdeten Bereich wiederherzustellen. Eine vollständige Beschreibung der Reparatur wurde bereits früher veröffentlicht. Für 19 der 22 Frauen standen pathologische Proben zur Verfügung, die von zwei Pathologen (EM und JB) kritisch überprüft wurden, um speziell das Vorhandensein einer einheitlichen pathologischen Diagnose zu beurteilen. Pathologische Präparate aus der hinteren Fourchette, die aus anderen Gründen ohne rezidivierende Fissuren entfernt worden waren, wurden als Kontrollen für die submuköse mikroskopische Anatomie untersucht.
Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Perineoplastik betrug 42 Jahre (Spanne 27-65 Jahre). Die anfängliche Histologie ergab bei der Mehrzahl der Patientinnen eine unspezifische chronische Entzündung des vulvären Gewebes. Weitere pathologische Befunde waren Akanthose, Parakeratose und Fibrose. Die Identifizierung von Krankheitsprozessen wurde gelegentlich festgestellt und bestätigte in der Regel die klinischen Co-Diagnosen, z. B. Lichen sclerosus. Weitere demografische Daten für die gesamte Kohorte wurden bereits vorgestellt.
Bei der erneuten Untersuchung der Proben wurden keine spezifischen pathologischen Veränderungen oder Diagnosen festgestellt. Es war schwierig, die Fissuren von den mit dem chirurgischen Eingriff verbundenen Veränderungen zu unterscheiden, da sie als Teil des chirurgischen Prozesses hervorgerufen wurden und somit keine spezifischen Entzündungs- oder Reparaturprozesse damit verbunden waren. Unspezifische Veränderungen wie chronische Entzündungen, Hyperkeratose und Parakeratose waren die einzigen übereinstimmenden Befunde.
Alle Proben wiesen unterschiedliche Mengen an chronischen Entzündungen auf, die in ihrem Ausmaß von minimal bis schwer reichen. Die chronische Entzündung war überwiegend submukös, obwohl 4 der 19 Fälle eine gewisse Komponente einer chronischen Entzündung an der Grenzfläche (an der Verbindung zwischen der Epithelbasis und der oberflächlichen Submukosa) mit Exozytose chronischer Entzündungszellen in das Epithel aufwiesen. In 14 der 19 Proben waren Hyperkeratose und Parakeratose in unterschiedlichem Ausmaß vorhanden.
Zusätzliche Befunde umfassten ein nicht kasernierendes Granulom (1 Fall mit gleichzeitig bestehendem Lichen sclerosus), eine Fremdkörper-Riesenzell-Entzündung (2 Fälle mit gleichzeitig bestehender Vestibulitis vulgaris) und eine akute Entzündung (2 Fälle: jeweils einer mit Lichen simplex und Vestibulitis vulgaris). Vier der 19 Fälle wiesen eine spezifische pathologische Abnormität auf. In drei Fällen bestätigte sich die klinische Diagnose einer Lichen sclerosis, und in einem Fall wurden Veränderungen festgestellt, die auf ein traumatisches Neurom und Narbengewebe bei einer Mehrgebärenden schließen lassen.
Fibrose wurde zunächst als signifikanter Befund in der Mehrzahl der Proben angegeben. Eine ähnliche Mischung aus fibrösem Gewebe und glatten Muskelbündeln wurde jedoch bei der Untersuchung von Exemplaren der Vulva festgestellt, die keine rezidivierenden Fissuren aufwiesen.
Orales Granuloma fissuratum wurde erstmals 1932 von Sutton beschrieben, der später auch über das Auftreten an Nase und Ohren berichtete. Später wurde festgestellt, dass der Name „Granuloma fissuratum“ eine falsche Bezeichnung war, da die wichtigsten histologischen Merkmale eine epidermale Hyperplasie mit Fibrose und chronischer Entzündung waren; gelegentlich wurden auch Hyperkeratose und Parakeratose festgestellt. Darüber hinaus ist das Granuloma fissuratum, wie es an anderen Stellen als der Vulva beschrieben wurde, durch epidermale Vertiefungen mit intakter Haut gekennzeichnet.
Bei der histologischen Überprüfung der vulvären Fälle von rezidivierender mechanischer Fissur war das, was zunächst für Fibrose gehalten wurde, in Wirklichkeit ein konstanter histologischer Befund, wenn man es mit den hinteren Fourchette-Proben ohne die klinische Diagnose einer rezidivierenden mechanischen Fissur verglich. Die anfänglichen Berichte über Fibrose spiegeln wider, dass die Pathologen nur wenig mit der mikroskopischen Anatomie der Submukosa der hinteren Fourchette vertraut sind. Folglich scheinen chronische Entzündungen, Hyperkeratose und Parakeratose die einzigen gemeinsamen, wenn auch unspezifischen histopathologischen Befunde für ein Granuloma fissuratum, das an anderer Stelle auftritt, und eine rezidivierende mechanische Fissur der Fourchette zu sein. Darüber hinaus sind diese Befunde trotz des Vorhandenseins einer Fissur wahrscheinlich nicht repräsentativ für ein „Granuloma fissuratum“, das an anderer Stelle auftritt, und sollten daher mit der Beschreibung und nicht mit der falschen Bezeichnung „Granuloma fissuratum“ bezeichnet werden.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Entwicklung vulvärer Fissuren zwar bei einigen vulvären Dermatosen üblich ist, aber auch als Primärbefund mit unspezifischen histopathologischen Veränderungen auftreten kann.