Konventionelle PU: Technik und Ergebnisse
Die konventionelle Technik für PU wurde 1968 von Blandy sorgfältig beschrieben, und zu dieser Zeit war seine Beschreibung zugegebenermaßen eine Anpassung eines etablierten Verfahrens, das von Leadbetter (1) popularisiert wurde. Ein besonderes Merkmal von Blandys Verfahren war jedoch die Verwendung eines elastischen, beweglichen Skrotalhautlappens anstelle von Dammhaut, um die urethrokutane Anastomose zu vervollständigen. Obwohl sie fast fünfzig Jahre alt ist, führen viele Urologen in der heutigen urologischen Praxis immer noch die von Blandy beschriebene PU durch.
Blandys Beschreibung der konventionellen Urethroplastik beinhaltete einen umgekehrten Y-förmigen Dammschnitt mit Mobilisierung des Skrotallappens in Richtung des bulbären Urethrasegments. Zunächst wurde die Harnröhre eröffnet, dann wurde die verengte Harnröhre inzidiert und das Verumontanum identifiziert. Der Skrotallappen und die verbleibende Haut wurden schließlich mit einer nicht resorbierbaren Naht an den Rand der abgeschälten bulbären Urethra genäht, wodurch die Urethrostomie abgeschlossen wurde. Dieses relativ unkomplizierte Verfahren ist seither die Hauptstütze der PU (4).
Im Jahr 1971 veröffentlichte Blandy eine aktualisierte, retrospektive PU-Erfahrung unter Verwendung seiner zuvor beschriebenen Technik (6). In keinem der 70 gemeldeten Fälle, darunter 51 (73 %, 51/70), bei denen eine zweite Phase der Johansen-Urethroplastik durchgeführt wurde, traten während einer Nachbeobachtungszeit von durchschnittlich 3 Jahren wiederkehrende Strikturen, Inkontinenz oder Impotenz auf. Blutungen aus dem Spongiosum, Ablösung der skrotalen Lappenspitze, Überbrückung der gegenüberliegenden Nahtlinien und Fistelbildung waren die häufigsten Komplikationen.
In einer großen, retrospektiven zeitgenössischen Serie mit einer medianen Nachbeobachtungszeit von 22 Monaten berichteten McAninch und Kollegen über günstige Ergebnisse bei 38 Männern, die sich einer konventionellen PU aufgrund einer tiefgreifenden Harnröhrenstriktur unterzogen (7). Obwohl die Lage und Ätiologie der Striktur variierten, waren Strikturen nach Hypospadie-Reparaturen und LS die häufigsten Ätiologien bei Männern, die sich einer PU unterzogen. Die Komplexität der Harnröhrenstrikturen zeigt sich darin, dass bei mehr als der Hälfte der Patienten (61 %, 23/38) bereits eine Urethroplastik durchgeführt worden war. Nur neun Patienten (24 %, 9/38) entschieden sich für eine zweite Urethroplastik, da sie mit dem Entleerungsverhalten nach einer Urethroplastik der ersten Stufe mit Defektbildung insgesamt zufrieden waren. Interessanterweise stieg mit der Gesamtzahl der Urethroplastiken während des Studienzeitraums auch die Zahl der endgültigen Eingriffe in der ersten Phase.
Die größte und vielleicht umfassendste retrospektive Analyse konventioneller Dekubitus wurde kürzlich von Barbagli und Mitarbeitern an 173 Patienten über einen Zeitraum von 29 Jahren durchgeführt (8). Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 62 Monaten gaben die Forscher eine Gesamterfolgsrate von 70 % an, definiert als Freiheit von postoperativer Instrumentierung. Alter, eine Strikturlänge von mehr als 6 cm und eine Striktur nach einer Hypospadie-Reparatur waren allesamt günstige prognostische Indikatoren für eine erfolgreiche PU, während Patienten mit einer infektiösen oder traumatischen Striktur in der Anamnese das höchste Risiko für ein Versagen der PU aufwiesen. In Übereinstimmung mit den Ergebnissen der McAninch-Serie verzichteten fast 75 % der Patienten auf die Option einer Urethroplastik in der zweiten Phase und entschieden sich für die Beibehaltung der PU. Eine ähnliche Serie, die im selben Jahr veröffentlicht wurde, untersuchte eine große, institutionenübergreifende europäische Erfahrung mit 215 LS-Patienten, die an einer komplexen Harnröhrenstriktur litten. Ein beachtlicher Anteil der Patienten (21,8 %, 47/215) unterzog sich einer definitiven PU mit einem konventionellen Ansatz, der eine ähnliche Erfolgsrate von 72 % aufwies (9).
Die Beobachtung, dass Patienten, die sich einer PU als Teil einer geplanten zweizeitigen Urethroplastik unterziehen, sicher auf die zweite Phase verzichten können, hat die Frage aufgeworfen, ob „heroische“ Versuche, die Harnröhrenkontinuität herzustellen, gerechtfertigt sind. Die 11-jährige Erfahrung der Duke University ergab günstige Ergebnisse mit PU bei 44 von 63 Patienten, bei denen nur die erste Phase einer geplanten zweizeitigen Urethroplastik durchgeführt wurde. Nach einer Nachbeobachtungszeit von 38,5 Monaten benötigte kein Patient einen erneuten operativen Eingriff oder eine Dilatation, und alle Patienten berichteten über ein hohes Maß an Zufriedenheit nach der Operation (10).
Trotz der relativ spärlichen Datenlage zeigen die vorhandenen retrospektiven Serien, in denen die konventionelle PU ausgewertet wurde, im Allgemeinen hervorragende Ergebnisse in Bezug auf das Wiederauftreten von Strikturen und die Lebensqualität, unabhängig von der Ätiologie der Striktur. Bei Patienten, die sich einem konventionellen Dekubitus unterziehen, ist eine Verengung des Dekubitus ein seltenes Ereignis, das am besten dadurch vermieden wird, dass der Chirurg vor der Durchführung des Y-förmigen Dammschnitts eine angemessene Länge des Skrotallappens bestimmt. Da der Dekubitus jedoch zunehmend zu einer akzeptablen Behandlung im rekonstruktiven Arsenal für komplexere Fälle wird, können Patientenfaktoren wie Adipositas oder eine panurethrale Strikturerkrankung die Durchführung eines konventionellen Dekubitus erschweren. In Anerkennung dieser Einschränkung berichten die Autoren der Studie über eine detaillierte Beschreibung und Überprüfung der Ergebnisse einer neuartigen 7-Lappen-PU-Technik, die keine Schätzung der Lappenlänge vor der Inzision erfordert (11).