Ein 59-jähriger Haushälter im Krankenhaus, der 30 Jahre lang täglich eine halbe Schachtel Zigaretten geraucht hatte, entwickelte um 20.00 Uhr starke Schmerzen in der Brust, die in seine linke Schulter ausstrahlten. Sie wurden von Atemnot, Übelkeit und Erbrechen begleitet. Er kam erst am nächsten Morgen um 3:00 Uhr ins Krankenhaus. Bei der Untersuchung wurden keine Auffälligkeiten festgestellt. Sein Blutdruck lag bei 111/80 mm Hg. Es wurde ein Elektrokardiogramm (EKG) aufgezeichnet (Abbildung 1), und anschließend wurde ein Nitroglycerin-Tropf angelegt.
Eintritts-Elektrokardiogramm bei einem 59-jährigen Mann mit 7 Stunden anhaltenden Brustschmerzen. Zur Erklärung siehe Text.
Das EKG zeigte einen normalen Sinusrhythmus; Q-Wellen in den Ableitungen II, III und aVF, die auf einen inferioren Myokardinfarkt, wahrscheinlich einen alten, hindeuten; und ST-Strecken-Hebung in den Ableitungen I, II, aVL und V4-V6 ohne Hebung in V1-V3. In den Ableitungen III, aVR und V1 kam es zu einer reziproken ST-Senkung. Dieses Muster deutete auf eine vorwiegend laterale Lage des akuten Infarkts hin (1). Dies wurde durch eine Koronararteriographie bestätigt, die eine normale linke Hauptarterie, eine 25 %ige Verengung der linken anterioren absteigenden Arterie und nur luminalen Unregelmäßigkeiten in der linken Zirkumflex- und der rechten Koronararterie zeigte. Die schuldige Arterie war der Ramus intermedius, der das Myokard zwischen den Verteilungen der linken anterioren absteigenden und der linken zirkumflexen Koronararterie versorgte. Obwohl der Ramus intermedius nur zu 40 % im Durchmesser verengt war, enthielt er intraluminale Gerinnsel, und seine beiden Hauptäste waren verschlossen, vermutlich durch ein embolisiertes Gerinnsel.
Die verschlossenen Äste des Ramus intermedius wurden als nicht geeignet für eine Angioplastie/Stenting angesehen. Eine Thrombolyse wurde aufgrund des langen Zeitraums seit dem Auftreten der Schmerzen, die am Ende der diagnostischen Katheteruntersuchung fast vollständig abgeklungen waren, und des angiographischen Befunds einer normalen linksventrikulären Funktion nicht durchgeführt. Außerdem hatte der Patient drei Schlaganfälle in der Anamnese angegeben, von denen einer erst kürzlich aufgetreten war, und obwohl es keine Anhaltspunkte dafür gab, lehnten die Ärzte das Risiko einer Thrombolyse ab.
Obwohl der Ramus intermedius ein großes Myokardvolumen versorgen kann, ist es in der Regel viel geringer als das von den linken anterioren absteigenden, linken zirkumflexen oder rechten Koronararterien versorgte Volumen und ähnelt stattdessen dem von einem proximalen diagonalen oder stumpfen marginalen Ast. Das Troponin I des Patienten erreichte einen Spitzenwert von 25 ng/ml (Referenz < 0,04), was auf einen Infarkt mittlerer Größe hinweist. Er hatte keine weiteren Symptome und wurde am vierten Krankenhaustag mit täglich Aspirin 325 mg, Clopidogrel 75 mg, Lisinopril 10 mg, Atorvastatin 80 mg, Metoprolol 75 mg zweimal täglich und sublingualem Nitroglycerin nach Bedarf entlassen. Er wurde angewiesen, nicht zu rauchen und in 2 Wochen in die kardiologische Klinik zu kommen.