Persönlichkeitsstörungen und das bipolare Spektrum

Erkennung und Behandlung von Persönlichkeitsstörungen in einer Schmerzklinik

von Dr. Lawrence Robbins und Patricia Goldfein

Patienten mit mittelschweren bis schweren Persönlichkeitsstörungen können in einer ahnungslosen Arztpraxis großen Schaden anrichten. Es wird immer wichtiger, Menschen mit aggressiven Formen der Persönlichkeitsstörung zu erkennen, zu begrenzen und zu behandeln. Ebenso wichtig ist es, diejenigen zu erkennen, die dem bipolaren Spektrum angehören. Vor allem das milde Ende des Spektrums wird oft übersehen. Die klinische Gefahr, dass bipolare Störungen übersehen werden, ist enorm, da diese Patienten dazu neigen, von Antidepressivum zu Antidepressivum zu springen, mit vorhersehbar schlechten Ergebnissen.

Betrachten Sie das folgende Szenario: Ein 28-jähriger Mann, „Bill“, kommt mit starken Kreuzschmerzen in die Schmerzklinik. Beim ersten Besuch scheint er verärgert zu sein und ist sehr fordernd gegenüber den Mitarbeitern der Praxis. Bill misstraut den Ärzten und sagt dem Arzt offen: „Ich werde wieder arbeiten, wenn Sie mir die richtige Menge an Medikamenten geben, die helfen.“ Bill ist mit seinen letzten beiden Ärzten unzufrieden.

In den nächsten Monaten bemüht sich die Klinik sehr um Bill, auch wenn er sich dem Personal gegenüber ausfällig verhalten kann. Bill nimmt zu viele Opioide und ist manipulativ. Er hat immer ein Gefühl des Anspruchs. Wenn er anruft und sagt: „Ich möchte JETZT mit Dr. Smith sprechen, stellen Sie mich durch!“, springt das Personal aus Angst ab und tut, was er verlangt. Der Arzt findet sich in einer unterwürfigen Position wieder und versucht, den Patienten zu beschwichtigen und die Konfrontationen zu beenden.

Bill lacht über die Idee, einen Psychotherapeuten aufzusuchen, aber nach neun Monaten Behandlung gibt Bill plötzlich dem Arzt und der Klinik die Schuld an allem: seinen Schmerzen, seinem Übergewicht, seinen sexuellen Funktionsstörungen. Bill droht mit einer Klage und zeigt den Arzt bei der staatlichen Aufsichtsbehörde an. Was ist hier passiert?

Bill wird später mit einer paranoiden Persönlichkeitsstörung diagnostiziert. Die Klinik hat ihn nicht als solchen erkannt und es versäumt, Bills Verhalten Grenzen zu setzen. Die Störungen im Klinikbetrieb, die erhöhte Belastung des Personals und die Monopolisierung der Zeit des Arztes sind nicht wieder gutzumachen. Im Folgenden erörtern wir Merkmale von Persönlichkeitsstörungen, die bei der Identifizierung helfen sollen. Ein besserer Umgang mit dem Problem beginnt mit der Erkennung. Dieser Beitrag befasst sich mit der Erkennung und Behandlung von Patienten, deren Schmerzbehandlung durch psychologische Probleme erschwert wird.

Persönlichkeitsstörungen in einer Klinik

Ungefähr 10-15 % der Menschen weisen Merkmale einer Persönlichkeitsstörung auf.1 Es gibt eine Reihe von Persönlichkeitsstörungen, und einige sind gefährlicher und schwieriger als andere. Zu den allgemeinen Merkmalen von Persönlichkeitsstörungen gehören: mangelnde Einsicht, schlechtes Ansprechen auf Psychotherapie oder andere therapeutische Maßnahmen, Schwierigkeiten mit Bindungen und Vertrauen, Anspruchsdenken und das Verursachen von Chaos und Leid in der Familie, bei Freunden und Kollegen. Komorbider Drogenmissbrauch ist häufig.

Persönlichkeitsstörungen reichen von leicht bis sehr schwer. Patienten mit Persönlichkeitsstörungen können verschiedene Rollen einnehmen: Opfer, Retter oder Verfolger. Wenn sie zum Verfolger werden, können sie für die Person, die sie ins Visier genommen haben, gefährlich werden. Ein längerer Aufenthalt bei einem Therapeuten, vielleicht 5-7 Jahre, ist in gewissem Maße hilfreich. Allerdings müssen die Ziele und Erwartungen begrenzt werden. Die Plastizität des Gehirns ist wichtig, denn manche Menschen können sich im Laufe der Zeit auf natürliche Weise verbessern. Es gibt eine Reihe anderer Persönlichkeitsstörungen, die für die Menschen in ihrem Umfeld oder für die Gesundheitsdienstleister nicht so gefährlich sind. Auch wenn die Merkmale der Parkinson-Krankheit extrem erscheinen mögen, werden sie oft übersehen, und die Kliniken können darauf reagieren, indem sie diese Patienten in einer dysfunktionalen Weise behandeln. Das Problem beginnt damit, dass die Persönlichkeitsstörung nicht erkannt wird.

Im folgenden Abschnitt werden einige der schwerwiegenderen Persönlichkeitsstörungen beschrieben, darunter:

paranoide Persönlichkeitsstörung
antisoziale Persönlichkeitsstörung
Borderline-Persönlichkeitsstörung
narzisstische Persönlichkeitsstörung

Viele Menschen lassen sich jedoch nicht eindeutig in eine dieser Kategorien einordnen, sondern können Merkmale von zwei oder drei Persönlichkeitsstörungen aufweisen.

Paranoide Persönlichkeitsstörung. Dieser Typ neigt dazu, kein Vertrauen zu haben, misstrauisch zu sein und die Welt als gefährlich zu betrachten. Sie können geheimnisvoll wirken und zögern, sich anderen anzuvertrauen. In Beziehungen fühlen sie sich ständig schlecht behandelt. Sie zweifeln an der Loyalität ihrer Mitmenschen und glauben, dass sie ausgenutzt oder geschädigt werden. Diese Patienten hegen einen starken Groll gegen andere. Oft werden sie leicht wütend und haben ein Gefühl des Anspruchsdenkens. Paranoide Persönlichkeiten können gewalttätig und gefährlich werden, denn die meisten Amokläufer sind paranoide Persönlichkeiten. Mehrere berüchtigte Staatsoberhäupter wie Joseph Stalin und Saddam Hussein waren höchstwahrscheinlich paranoide Persönlichkeiten.2

Antisoziale Persönlichkeitsstörung. Diese Menschen haben im Allgemeinen keine Achtung vor den Rechten anderer. Sie neigen dazu, reizbar und impulsiv zu sein. Sie sind ausbeuterisch, halten sich für etwas Besseres oder Überlegenes und können sehr opportunistisch sein, um zu bekommen, was sie wollen. Antisoziale sind betrügerisch, bestehlen ihre Mitmenschen und haben oft Probleme mit dem Gesetz. Sie sind häufig an betrügerischen Aktivitäten beteiligt und eignen sich sehr gut als Betrüger. Zum Beispiel kann jemand die Rolle des finanziellen Retters für eine Kirche übernehmen und am Ende alles stehlen. Sie kennen im Allgemeinen keine Reue. Eine Verhaltensstörung bei einem Kind geht oft in eine antisoziale Persönlichkeitsstörung über. Beispiele dafür sind Tony Soprano in der Fernsehserie und im wirklichen Leben der „Dapper Don“ der Mafia, John Gotti.2

Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPD). Dieser Persönlichkeitstyp weist eine instabile Stimmung, ein schlechtes Selbstbild und weit verbreitete Verlassensängste auf. Es besteht eine Identitätsstörung und große Abgrenzungsprobleme. Borderlines sind in der Regel impulsiv und wechseln sehr schnell von Depression zu Angstzuständen und Reizbarkeit. In der Regel treten chronische Gefühle der Leere oder schweren Einsamkeit auf, dazu kommen Wut und Jähzorn bis hin zu suizidalem Verhalten. Unter Stress können sie etwas paranoid werden. Gleichzeitig können Probleme mit Drogenmissbrauch oder anderen süchtig machenden Verhaltensweisen auftreten. Häufig liegen Schlafstörungen mit schwerer Schlaflosigkeit vor. Schwere Borderline-Patienten reagieren hochdramatisch und verursachen Chaos in ihrer Umgebung. Sie neigen zu einer gespaltenen Sichtweise, bei der sie Menschen als wunderbar oder schrecklich ansehen, ohne etwas dazwischen. Beispiele dafür sind Adolph Hitler, Marilyn Monroe und Glenn Closes Figur Alex in dem Film „Fatal Attraction“. Die Borderline-Persönlichkeit kann von leicht bis schwer ausgeprägt sein und sich im Laufe der Zeit verbessern oder verschlechtern. Selbstmord wird wahrscheinlicher, wenn die Patienten in die oberen Zwanziger- und Dreißigerjahre kommen.3 Selbstmord ist auch innerhalb einer Woche nach der Entlassung aus einer psychiatrischen Einrichtung häufiger.

Narzisstische Persönlichkeitsstörung. Sie ist weniger häufig und zeichnet sich durch eine Persönlichkeit aus, die sich selbst als über andere stehend betrachtet. Die Persönlichkeit ist großspurig, hat einen Mangel an Empathie und fühlt und handelt selbstherrlich. Es besteht ein ausgeprägtes Gefühl des Anspruchsdenkens. Sie können sehr eitel sein und ständig Bewunderung einfordern. Sie sind neidisch, arrogant, ausbeuterisch und können sehr wütend sein. Beispiele sind General George Patton, Nicole Kidmans Figur in dem Film „Zum Sterben schön“ und Michael Douglas‘ Figur Gordon Gekko in dem Film „Wall Street“.2

Komorbidität von Migräne und Persönlichkeitsstörungen

Eine frühere Studie über die Borderline-Persönlichkeit (BPD) kam zu dem Schluss, dass die Komorbidität von BPD und Migräne mit einer erhöhten Behinderung durch die Kopfschmerzen verbunden ist.4 Außerdem traten bei BPD-Patienten vermehrt Kopfschmerzen auf, die durch die Einnahme von Medikamenten ausgelöst wurden, und die Kopfschmerzen waren stärker ausgeprägt. BPD-Patienten litten häufiger an Depressionen, hatten mehr ungeplante Besuche zur Akutbehandlung von Kopfschmerzen und eine geringere Chance auf ein angemessenes Ansprechen auf Kopfschmerzmedikamente. Menschen mit BPD litten stärker unter Kopfschmerzen und waren eher therapierefraktär.4

Eine andere Studie zeigte, dass die Häufigkeit von BPD bei Migränepatienten erhöht war.5 Meine jüngste Studie mit 1000 Migränepatienten ergab, dass 5,5 % der Patienten eine mittelschwere oder schwere Persönlichkeitsstörung aufwiesen.6 Es gibt zahlreiche Belege dafür, dass eine transformierte Migräne mit einer häufigeren Psychopathologie, einschließlich einer psychischen Störung, verbunden ist als eine episodische Migräne. Die BPD selbst ist das psychische Äquivalent zu chronischen Schmerzen. Meiner Erfahrung nach sind die beiden wichtigsten prognostischen Indikatoren für Parkinson-Patienten Impulsivität und Drogenmissbrauch.

Behandlungsansätze für Parkinson-Patienten

Die Behandlung von Parkinson-Patienten erfordert einen fürsorglichen, aber strengen Ansatz. Der Kontakt mit dem Arzt, einschließlich Telefonanrufe, muss begrenzt werden. Misshandlungen des Personals sollten nicht toleriert werden. Es sollte eine Überweisung an andere Gesundheitsdienstleister, insbesondere an psychiatrische Fachkräfte, vorgeschlagen werden. Psychotherapeuten und Psychiater, die Erfahrung mit dieser Patientengruppe haben, sind für ein angemessenes Management der Patienten unerlässlich. Viele Morbus-Parkinson-Patienten kommen mit einer traditionellen, einsichtsorientierten Therapie nicht gut zurecht, sondern lassen sich langfristig besser mit einem dialektisch-behavioralen Ansatz behandeln. Eine Therapie kann nur dann erfolgreich sein, wenn sie konsequent und langfristig durchgeführt wird. Ein psychoedukativer Ansatz kann ebenfalls hilfreich sein. Leider setzen viele Morbus-Parkinson-Patienten die Therapie nicht fort, selbst wenn sie ermutigt und unterstützt werden. Unsere therapeutischen Ziele für Morbus-Parkinson-Patienten sind relativ bescheiden.

Es ist leicht, sich in das Drama hineinziehen zu lassen, das Patienten mit Morbus-Parkinson, insbesondere solche mit BPD, umgibt. Der Patient mit BPD kann seinem Arzt zwar Macht einräumen, dann aber die Therapie unterlaufen. Ein Beispiel dafür wäre: „Herr Doktor, Sie sind der Größte, nur Sie können mir helfen. Diese Kopfschmerzen ruinieren mein Leben, …. und ich weiß, dass nichts helfen wird!“ Einige Ärzte sind in der Lage, mit diesen Patienten umzugehen, ohne sich auf das Drama und die Gegenübertragung einzulassen, aber die meisten kommen mit diesen Patienten nicht gut zurecht. Wenn es beim ersten Besuch oder Anruf in der Klinik Anzeichen für eine gefährliche Parkinson-Krankheit gibt – bei denen Missbrauch und Wut zum Vorschein kommen -, kann es besser sein, den Patienten an einen Arzt oder eine Klinik zu überweisen, der/die besser für solche Fälle gerüstet ist, als sich in die Beziehung zu verstricken.

Medikamente können, wenn auch in begrenztem Umfang, bei den Komponenten Impulsivität, Aggression, Selbstverstümmelung, Angst und Depression der Parkinson-Krankheit von Nutzen sein.7 Es gibt zwar keine spezifischen Medikamente, die für Patienten mit Parkinson-Krankheit indiziert sind, aber die Achse-I-Symptome sind einer Pharmakotherapie zugänglicher. Antidepressiva, Stimmungsstabilisatoren und Antipsychotika können die Symptome lindern. Einige dieser Medikamente können auch Kopfschmerzen lindern. Bei Parkinson-Patienten mit starken, chronischen Schmerzen stellt die Behandlung eine zusätzliche Herausforderung dar. Es ist wichtig, süchtig machende Medikamente zu begrenzen und genau zu überwachen. Insbesondere bei BPD sollten Opioide und Benzodiazepine vermieden werden. Die Diagnose einer mittelschweren oder schweren Persönlichkeitsstörung verändert sowohl unser Ziel als auch unseren Ansatz.

Risikofaktoren

Die Betreuung von Menschen mit bestimmten Persönlichkeitsstörungen ist mit Risiken verbunden. Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung besteht bei Menschen mit BPD ein erhöhtes Suizidrisiko, insbesondere im mittleren Lebensalter. Zu den identifizierbaren Risikofaktoren für Selbstmord bei BPD-Patienten gehören wiederholte Krankenhausaufenthalte (fünf oder mehr), ein kürzlich erfolgter psychiatrischer Krankenhausaufenthalt und bei Jugendlichen ein Geburtstrauma.3 Bestimmte Arten von Persönlichkeitsstörungen (paranoide, narzisstische, antisoziale und Borderline-Patienten) neigen eher dazu, wütend und rachsüchtig gegenüber ihren Gesundheitsdienstleistern zu werden, was zu Klagen oder Briefen an die Aufsichtsbehörden führt. Auch Gewalt kann eine Bedrohung darstellen. Ein Parkinson-Patient tritt oft als Opfer auf und wechselt dann schnell in die Rolle des Verfolgers. Ihre Wut konzentriert sich auf das Wesentliche und schafft ein stressiges Umfeld für die Beschäftigten im Gesundheitswesen. In diesen Situationen ist es wichtig, Grenzen zu setzen und eine sorgfältige Dokumentation zu führen.

„Parkinson-Patienten mit starken, chronischen Schmerzen stellen zusätzliche Herausforderungen für die Behandlung dar. Es ist wichtig, süchtig machende Medikamente zu begrenzen und genau zu überwachen. Vor allem bei BPD sollten Opioide und Benzodiazepine am besten vermieden werden.“

„Um einem Patienten mit einer Persönlichkeitsstörung zu helfen, braucht man ein Dorf, ebenso wie für eine angemessene Behandlung von Patienten mit starken Schmerzen. Es ist wichtig, andere Personen, wie z. B. Psychotherapeuten, Physiotherapeuten, Biofeedback-Therapeuten usw., für die Behandlung zu gewinnen.

Bipolare Störung

Das klinische Spektrum der bipolaren Störung ist ein sich entwickelndes Konzept. Das DSM hat historisch bedingte Vorurteile gegen eine unabhängige Diagnose von Bipolarität, und Bipolar II wird im DSM-IV sehr konservativ definiert. Im DSM-IV wird beispielsweise die wichtige hypomanische Reaktion auf ein Antidepressivum bei der Bestimmung der Bipolarität nicht berücksichtigt.8 Einige Autoren sind der Meinung, dass das DSM-IV eine inhärente Tendenz zur Diagnose von Persönlichkeitsstörungen und nicht von bipolaren Störungen aufweist. Diese Voreingenommenheit führt dazu, dass bipolare Störungen übersehen oder unterdiagnostiziert werden. Die Bezeichnung „bipolar“ ist unfair und irreführend; das Stigma hemmt die Diagnose. Wir brauchen Bücher und Materialien, die sich an Patienten mit leichteren Symptomen richten. Wenn wir Menschen mit dem Begriff „bipolar“ (oder schlimmer noch „manisch-depressiv“) etikettieren und dann „antipsychotische“ Medikamente verschreiben, ist es kein Wunder, dass sich die Patienten gegen die Diagnose sträuben.

Mania wird besser erkannt als Hypomanie (mit milderen bipolaren Merkmalen.) Zu den Symptomen der Manie gehören: euphorische Stimmung, Ablenkbarkeit, Ideenflucht, Grandiosität, Gedankenlosigkeit oder Risikobereitschaft und übermäßige Beteiligung an vergnüglichen Aktivitäten (d.h., Sex, Geldausgeben, Glücksspiel). Auch unter Druck stehendes Sprechen, eine Zunahme der Aktivitäten, aufgeregte (oder reizbare) energiegeladene Stimmung und Schlaflosigkeit sind Indikatoren.9 Es ist das mildere Ende des bipolaren Spektrums, das oft übersehen wird. Achten Sie auf Personen mit anhaltend unruhiger Persönlichkeit, mit häufigen Depressionen oder übermäßiger Energie und auf Personen mit einer starken bipolaren oder depressiven Familiengeschichte. Möglicherweise können sie sich nicht an eine eindeutige hypomanische oder manische Episode erinnern. Um die Diagnose zu erleichtern, ist es wichtig, mit einem nahen Familienmitglied zu sprechen; etwa 40 % der Hypomanien werden übersehen, wenn man nur mit dem Patienten spricht. Zu den milden bipolaren Anzeichen gehören: frühe Depressionen (bereits im Teenageralter), schwere depressive Phasen, schnell einsetzende Depressionen, bipolare Reaktionen auf bestimmte Medikamente (Beschwerden, dass man die ganze Nacht wach ist, dass die Gedanken rasen usw.), Unruhe und Wut, sehr starke Angstzustände, schlechtes Ansprechen auf Medikamente und eine launische Persönlichkeit. Schlafstörungen werden häufig beobachtet. Zyklen von grüblerischem, reizbarem Pessimismus können eine Manifestation von Hypomanie sein. Zyklische Depressionen ohne ersichtlichen Grund sind bei bipolaren Depressionen häufig und können von starken Angstzuständen begleitet sein. Depressionen sind das Hauptproblem bei bipolaren Erkrankungen; sie sind viel stärker ausgeprägt als die Hochs der Hypomanie. Unbehandelt nehmen Patienten mit bipolaren Störungen häufig Selbstmedikation in Anspruch.

Betrachten wir als Beispiel „Jane“, eine 44-jährige Frau, die seit ihrem sechzehnten Lebensjahr an Depressionen leidet. Ihre Mutter war depressiv und Alkoholikerin; Janes Onkel beging Selbstmord. Zusätzlich zu den Depressionen leidet Jane an Fibromyalgie. Sie neigt dazu, reizbar und wütend zu sein, und nimmt zur Selbstmedikation verschreibungspflichtige Opioide und Alkohol. Jane suchte ihren Hausarzt auf, der ihr Fluoxetin zur Behandlung ihrer Symptome verschrieb. Nach der ersten Dosis war sie „die ganze Nacht wach und fühlte sich verrückt, als würde mein Verstand 95 Meilen pro Stunde fahren“. Daraufhin wurde ihr statt Fluoxetin Sertralin verschrieben, und die gleiche Reaktion trat auf. Eine ähnliche Hypomanie trat bei Jane auch unter Pseudephedrin und Kortikosteroiden auf. Schließlich wurde bei ihr Bipolar II diagnostiziert, und sie erhielt Lamotrigin, aber dann bekam sie einen Ausschlag. Man versuchte es mit Quetiapin, aber Jane wirkte übermäßig sediert. Schließlich verbesserten kleine Dosen von Lithium Janes Launenhaftigkeit um 50 %, ohne die extremen Nebenwirkungen.

Die therapeutischen Folgen des Nichterkennens der Bipolarität sind erheblich. Patienten wie Jane werden, wenn sie nicht diagnostiziert werden, oft mit einer Reihe von Antidepressiva behandelt, mit vorhersehbaren hypomanischen Ergebnissen. Die trizyklischen Antidepressiva scheinen am ehesten eine Manie auszulösen, gefolgt von den selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern (SSRIs). Jedes Antidepressivum kann bei einer bipolaren Person eine Hypomanie (oder eine vollständige Manie) auslösen. Die besten Ergebnisse scheint eine Kombination von Stimmungsstabilisatoren mit Antidepressiva zu erzielen, obwohl die Rolle von Antidepressiva umstritten bleibt. Die Diagnose ist ein entscheidender Schritt, aber die Behandlung bipolarer Patienten ist nicht immer einfach oder erfolgreich. Obwohl eine Psychotherapie in der Regel hilfreich ist, zögern viele Patienten, sich in Therapie zu begeben, oft aus zeitlichen oder finanziellen Gründen.

Komorbidität von Migräne und bipolarer Störung

Die Komorbidität von Migräne mit Angstzuständen und Depressionen ist gut belegt – sowohl in klinischen Studien als auch in epidemiologischen Stichproben aus der Allgemeinbevölkerung.10 Die physiologischen Überschneidungen zwischen Migräne und Depression sind beträchtlich. Antidepressiva oder Stimmungsstabilisatoren helfen bei beiden Erkrankungen. Bei der überwiegenden Mehrheit der Migränepatienten, die unter Depressionen leiden, sind Angstzustände ein komplizierender Faktor. Die Angststörung tritt oft schon vor dem Alter des Migräneausbruchs auf, die Depression folgt erst danach. Es ist möglich, dass eine schlecht kontrollierte Migräne das Auftreten von Depressionen begünstigt oder dass Depressionen zuweilen die Kopfschmerzen verstärken. Wahrscheinlicher ist jedoch, dass gemeinsame umweltbedingte und genetische Faktoren Migräne und Depression miteinander verbinden.

Die Beziehung zwischen bipolaren Erkrankungen und Migräne ist nicht so gut untersucht worden wie Depression und Migräne. In mehreren Studien wurde jedoch festgestellt, dass Bipolar I und Bipolar II bei Migränepatienten erhöht sind.11 Für einen kürzlich erschienenen Artikel habe ich 1000 konsekutive Migränepatienten untersucht. Die Ergebnisse waren wie folgt:

Bipolar I: 2,1%
Bipolar II: 2,4%
Cyclothymische Störung: 1,3%
Bipolare Störung nicht anderweitig spezifiziert: 2,8 %,
Bipolares Spektrum insgesamt: 8,6 %12

Andere neuere Studien haben bestätigt, dass mindestens 7 % der Kopfschmerzpatienten dem bipolaren Spektrum zuzuordnen sind und 30-50 % der bipolaren Patienten unter Migräne leiden.13,14

Medikamente für bipolare Störungen

Wenn die bipolare Diagnose feststeht oder vermutet wird, sind Stimmungsstabilisatoren oft sehr hilfreich, sowohl für die Stimmungslage als auch für Kopfschmerzen. Divalproex-Natrium ist wirksam bei Manie, Hypomanie und Depression im Zusammenhang mit einer bipolaren Störung sowie zur Vorbeugung von Kopfschmerzen. Divalproex-Natrium wurde für diese Erkrankungen sehr gut untersucht und hat sich zu einem der wichtigsten Mittel zur Vorbeugung von Migräne und chronischen täglichen Kopfschmerzen entwickelt. Lithiumcarbonat wird nicht ausreichend genutzt; es sollte häufiger eingesetzt werden. Eines oder mehrere der neueren Antiepileptika könnten sich bei bipolaren Störungen und Migräne als hilfreich erweisen. Carbamazepin hat einen gewissen Nutzen als Stimmungsstabilisator, aber nicht zur Migräneprophylaxe. Oxcarbazepin ist eine mildere Form von Carbamazepin und kann nützlich sein.

Lamotrigin wird immer mehr zu einem der am häufigsten verwendeten Stimmungsstabilisatoren. Es ist eines der wenigen wirksamen Medikamente zur Behandlung bipolarer Depressionen.15 Die Dosis muss langsam titriert werden, da in 1 von 2.000-5.000 Fällen eine toxische epidermale Nekrolyse oder das Stevens-Johnson-Syndrom auftreten kann.

Die atypischen Antipsychotika werden ebenfalls zur Behandlung bipolarer Symptome eingesetzt.16 Wenn ein Stimmungsstabilisator wirksam ist, bessert sich die zugrunde liegende Unruhe, Wut oder Depression. Quetiapin verfügt über angemessene Wirksamkeitsdaten. Als Klasse bergen die Atypika das Risiko eines metabolischen Syndroms.

Leider sind die besprochenen Medikamente eher für die manischen und hypomanischen Symptome wirksam. Die begleitende Depression bleibt oft unbehandelt. Bipolare Patienten verbringen die meiste Zeit in einer Depression, und wir brauchen bessere Medikamente, um sie zu behandeln. Viele Patienten benötigen zwei bis vier verschiedene Medikamente; eine wirksame Kombination könnte Lamotrigin, Lithium und ein Antidepressivum sein. Eine rationale Polypharmazie ist bei der Behandlung der verschiedenen bipolaren Symptome eine Verbesserung gegenüber einer Monotherapie.

Schlussfolgerung

Für die Patientenversorgung ist es immer wichtiger geworden, diejenigen Patienten zu erkennen, deren psychiatrische Probleme ihre Behandlung in einer Schmerzklinik erschweren. Patienten mit einer Persönlichkeitsstörung neigen eher dazu, Medikamente zu missbrauchen, zu klagen oder das Personal zu misshandeln. Bei Persönlichkeitsstörungen ist es wichtig, Grenzen zu setzen.

Bei Patienten mit bipolaren Symptomen führt eine fehlende Diagnose zu schlechten Ergebnissen bei der medikamentösen Behandlung. Antidepressiva werden häufig fälschlicherweise anstelle der erforderlichen Stimmungsstabilisatoren eingesetzt – in der Regel mit entmutigenden Ergebnissen für den Patienten.

Die Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen ist schon schwierig genug; bei Schmerzpatienten, die auch psychologische Komorbiditäten aufweisen, ist es von entscheidender Bedeutung, dass neben den Schmerzen auch die Psychopathologie behandelt wird.

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7. Lester G. Borderline Personality Disorder. Treatment and Management That Works. Cross Country University Press. Nashville. 2005. pp 88-91.
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12. Robbins L. Bipolares Spektrum bei Migräne, Cluster- und chronischen Spannungskopfschmerzen. US Neurological Disease. 2007. Vol. 3(2).
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