Fremdkörper auf der Augenoberfläche sind eine häufig anzutreffende Form von Augentraumata, die etwa 40 % aller Augentraumata ausmachen und für fast 2 % aller Besuche in der Notaufnahme verantwortlich sind.1 Die Patienten kommen in der Regel mit einer eindeutigen Anamnese in die Klinik, die besagt, dass sie mit einem Fremdkörper im Auge getroffen wurden, aber gelegentlich haben sie keine andere Anamnese als eine kürzlich aufgetretene Reizung. Bei dem Material kann es sich um Metall, Glas, Stein oder organisches Material handeln, und bis zu einem gewissen Grad sollte die Art des Materials den Behandlungsverlauf mitbestimmen. Obwohl die Patienten oft starke Beschwerden haben, ist die Morbidität infolge von Fremdkörperverletzungen in der Regel gering.
Während die eigentliche Diagnose eines Hornhautfremdkörpers in der Regel leicht zu stellen ist, erfordert die Behandlung dieser Verletzungen mehr als nur eine Kurzschlussreaktion. Wie bei jeder Verletzung des Auges sollten die diagnostischen und therapeutischen Überlegungen bei Hornhautfremdkörpern die Diagnose der genauen Art der Verletzung, die Beurteilung Ihrer Fähigkeit, die Verletzung in der akuten Phase zu behandeln, ohne den Verlauf zu verschlimmern, und, angesichts der Art des Fremdkörpers, die Vorwegnahme und Behandlung von Langzeitfolgen umfassen.
Dieser Patient wurde zur Beurteilung einer durch einen Fremdkörper verursachten Narbe und zur Entfernung eines Rostrings überwiesen. Zum Vergrößern Bild anklicken.
Identifizierung des/der Verursacher(s)
Vor der einfachen Entfernung des Verursachers ist es wichtig, den Gesamtzustand des Auges, die Art des Fremdkörpers und die Tiefe der Verletzung sorgfältig zu beurteilen. Patienten- und materialspezifische Merkmale können das Risiko von Komplikationen erhöhen und sollten den kurz- und langfristigen Behandlungsverlauf bestimmen.
Es ist leicht, sich von dem Gefühl mitreißen zu lassen, ein Problem zu erkennen und eine Behandlung anzubieten; bevor jedoch ein Fremdkörper entfernt und der Fall abgeschlossen wird, muss das betroffene Auge sorgfältig untersucht werden, um sicherzustellen, dass keine sekundären Fremdkörper auf der Augenoberfläche vorhanden sind und dass es keine Anzeichen für einen zurückgehaltenen intraokularen Fremdkörper gibt. Der Arzt sollte das vordere Segment sorgfältig beurteilen und die Hornhaut sowie die bulbäre und palpebrale Bindehaut mit und ohne Fluorescein-Farbstoff untersuchen, wodurch Bereiche mit Epithelstörungen sichtbar werden. Bei der Beurteilung der Hornhaut sollten subtile Risse in der gesamten Dicke ausgeschlossen werden (die bei kleinen Fremdkörpern aufgrund der Hitze einer penetrierenden Verletzung selbstabdichtend sein können). Iris- und Pupillenanomalien, selbst eine leicht spitz zulaufende Iris, deuten ebenfalls auf einen möglicherweise zurückgehaltenen intraokularen Fremdkörper hin und sollten eine Gonioskopie veranlassen (nachdem die Fremdkörper entfernt wurden und der Augapfel relativ durchlässig ist, mit einer gebildeten Vorderkammer und normalem Augeninnendruck).
Obwohl die Vorderkammer oft eine subtile traumatische Iritis aufweist, ist eine chronische Iritis, die nach der Entfernung des Fremdkörpers bestehen bleibt, ein deutlicher Hinweis auf einen zurückgebliebenen intraokularen Fremdkörper, der eine genauere Untersuchung erforderlich macht. Jegliche Beschädigung der Linse oder der Kapsel führt zu einer nahezu sofortigen und signifikanten Kataraktentwicklung, was ebenfalls auf eine intraokulare Penetration hindeutet und eine Untersuchung erforderlich macht. Wenn diese Indikatoren für intraokulares Material vorliegen, sollte der Patient bei der ersten Untersuchung geweitet werden.
Der Arzt muss sich auch über die augenärztliche Vorgeschichte des Patienten im Klaren sein. Frühere Hornhautoperationen, insbesondere LASIK, können sich auf die Prognose auswirken, wenn ein Fremdkörper in die Lappengrenzfläche eingedrungen ist. In diesem Fall kann es zu Problemen mit dem Einwachsen des Epithels kommen. Auch bei Keratoplastik-Patienten muss darauf geachtet werden, da es bei aggressiver Entfernung zu einer Ruptur der Grenzfläche kommen kann, insbesondere bei relativ frischen Transplantaten. Bei diesen Patienten besteht ein größeres Risiko für arzneimittelresistente Superinfektionen.
Dieses Hornhaut-OCT des Patienten aus dem ersten Bild zeigt eine erhebliche Hornhautvernarbung, die für eine PTK zu tief ist. Dieser Fall verdeutlicht, wie die aggressive Verwendung einer Alger-Bürste zur Rostentfernung zu einer signifikanten Hornhautvernarbung führen kann.
Beschaffenheit des Fremdkörpers
Die Beschaffenheit des Fremdkörpers hängt in der Regel mit der spezifischen Vorgeschichte zum Zeitpunkt der Verletzung zusammen. Schweiß- und Schleifvorgänge führen zu metallischen Fremdkörpern, Schlagwerkzeuge zu steinernen/keramischen oder metallischen Objekten und Verletzungen bei der Landschaftsgestaltung (oft durch Fadentrimmer verursacht) führen zu organischem oder steinernem Material (obwohl das steinerne Material in diesen Fällen in Bezug auf das Infektionsrisiko ähnlich wie organisches Material behandelt werden sollte).
Schließlich sind Vogelspinnen, auch wenn sie nur selten vorkommen, eine gut beschriebene Quelle für Fremdkörper auf der Augenoberfläche, da ihre Beinhaare regelmäßig auf die Augenoberfläche gelangen können, wenn ein Patient, der sein Haustier kürzlich angefasst hat, sich die Augen reibt. Diese Fasern sind mit Widerhaken versehen und können sich leicht in der Hornhaut und der Bindehaut festsetzen.
Wie bei allen Fremdkörpern ist die Bildung von Hornhautrost bei metallischem Eisenmaterial, das Infektionsrisiko bei organischem Material oder das Risiko einer Kontamination mit Pilzmaterial oder atypischen Bakterienarten zu beachten, wenn das Material aus einer unklaren Umweltquelle stammt.
Kliniker sollten die Tiefe des Fremdkörpers vor der Entfernung sorgfältig abschätzen, da tiefes Glas, Keramik oder Stein nicht entfernt werden müssen, wenn es das Sehvermögen nicht beeinträchtigt, und sehr tiefes metallisches oder organisches Material aufgrund des Risikos des Eindringens und der fortgeschrittenen Narbenbildung wahrscheinlich an einen Spezialisten überwiesen werden sollte.
Auch wenn es einfach erscheint, die Tiefe zu beurteilen, kann es in vielen Fällen schwierig sein, den Grad des Eindringens klar abzugrenzen; daher ist eine genaue Untersuchung mit einem dünnen optischen Schnitt gerechtfertigt. In unklaren Fällen kann das corneale OCT die Zonen der Penetration deutlich aufzeigen.
Vor der Verwendung einer Alger-Bürstenfräse bei Hornhaut-Rostringen sollte auch die Tiefe der Verletzung berücksichtigt werden. Alger-Bürstenfräser haben Berichten zufolge eine druckempfindliche Kupplung, die verhindert, dass der Mechanismus die Bowman-Membran durchdringt; wenn jedoch der Fremdkörper selbst die Bowman-Membran durchdringt, gibt es keinen wirksamen Widerstand mehr, um den Stopp einzuleiten, was bei aggressiver Anwendung zu einer breiten Narbenbildung führen kann.
Bei penetrierenden Verletzungen sollte man den Augapfel stabilisieren und dann zur Beurteilung an einen Spezialisten überweisen.
Tiefer, stromal zurückgehaltener Fremdkörper von einem Faden-Unkrauttrimmer. Man beachte die Verzerrung der Pupille, die darauf hinweist, dass es sich um eine penetrierende Verletzung handelt, und die die Möglichkeit eines intraokularen Fremdkörpereinschlusses verdeutlicht. Angesichts der Art der Verletzung besteht ein erhebliches Risiko für eine mikrobielle Keratitis oder Endophthalmitis.
Die akute Verletzung
Sofern es sich nicht um einen penetrierenden oder inerten/tiefen Fremdkörper handelt, sollte das Material mit dem Patienten unter örtlicher Betäubung in der Klinik entfernt werden. Bei guter Mitarbeit des Patienten ist dies ohne Lidspekulum möglich, aber bei starkem Blepharospasmus sollte der Arzt ein Spekulum verwenden. In sehr oberflächlichen Fällen kann das Material oft einfach mit einem Wattestäbchen abgewischt werden. In tieferen Fällen sind invasivere Maßnahmen erforderlich.
Abhängig von der Präferenz des Arztes gibt es eine Reihe akzeptabler Instrumente zur Entfernung eines Hornhautfremdkörpers: Golfspud, Juwelierzange, Magnetsonde oder Nadeln mit kleinem Durchmesser. Alle Instrumente sollten steril sein. Das Ziel ist die vollständige Entfernung des Materials und aller kleinen Partikel, die nach der Entfernung des primären Fremdkörpers zurückbleiben. Die Unterbrechung des Stromas führt jedoch zu Narbenbildung, und breite Unterbrechungen sollten hier begrenzt werden, wenn sie nicht notwendig sind.
Jeder eisenhaltige Fremdkörper führt kurz nach dem Kontakt mit der Augenoberfläche zu Rostablagerungen auf der angrenzenden Hornhaut. Der Mechanismus beinhaltet wahrscheinlich eine Immunreaktion auf einen eisenhaltigen Fremdkörper im Gegensatz zu einer einfachen Inokulation und Diffusion und steht in keinem Zusammenhang mit dem thermischen Status des Fremdkörpers.2
Ungeachtet des genauen physiologischen Ursprungs von Hornhaut-Rostringen führt ihr Vorhandensein häufig zu einer Entzündung und einer Verlangsamung der Heilung und zu einer lokalen Stroma-Nekrose, im Gegensatz zu den zahlreichen anderen Formen von Eisenablagerungen, die innerhalb der Hornhaut auftreten, wie Hudson-Stahli-Linien, Stocker-Linien und Fleicher-Ringe. Diese sollten in der Regel so gründlich wie möglich entfernt werden, wenn sie auftreten.3,4 Wie bei der Entfernung des Fremdkörpers selbst kann die Entfernung von Rostringen mit verschiedenen Geräten erfolgen, von denen die gängigsten eine dünne Nadel und ein ophthalmischer Fräser sind. Klinische Studien zeigen eine gleichmäßigere und vollständigere Entfernung des Rosts mit einem Fräsgerät im Vergleich zur manuellen Entfernung mit einer Nadel und eine schnellere Heilung; ein Tiermodell der Rostringentfernung zeigte jedoch eine Tendenz zu tieferer Narbenbildung, wenn das Fräsgerät verwendet wurde.1,5 Auch hier gilt, dass die Entfernung des Rosts auf der Hornhaut zwar zu einer schnellen Heilung beiträgt, aber eine großflächige Anwendung des Fräsgeräts auf dem Stroma zu einer erheblichen Narbenbildung führen kann. Die Entfernung des gesamten Rostmaterials über mehrere Besuche hinweg, da mehr peripheres Rostmaterial oberflächlich wandern kann, kann vorzuziehen sein, wenn der Ring groß und tief ist und ein Teil des Materials nicht leicht zu entfernen ist. Während dieser Zeit kann Rost, der die Heilung der Hornhaut nicht behindert, an Ort und Stelle belassen werden.6
Nach der Entfernung des Fremdkörpers und des Rostrings sollte der Patient ähnlich behandelt werden wie Patienten mit einer Hornhautabschürfung. In allen Fällen sollten topische Antibiotika verabreicht werden. Während generische ophthalmische Antimikrobenmittel in Fällen ohne besorgniserregende Vorgeschichte akzeptabel sind, sollte in Fällen mit einer besorgniserregenden Vorgeschichte ein Fluorchinolon der neueren Generation verschrieben werden. In diesen Fällen bevorzuge ich im Allgemeinen Vigamox (Moxifloxacin 0,5 %, Alcon), da es kein Konservierungsmittel enthält. Obwohl Kliniker sich des Risikos einer Pilzinfektion bewusst sein und die Nachsorgeintervalle und den gesamten Nachsorgeverlauf bei Fremdkörpern mit hohem Risiko verlängern sollten, ist die Behandlung mit einem prophylaktischen Antimykotikum in den meisten Fällen nicht gerechtfertigt.
Zur Erleichterung kann eine Zykloplegie hilfreich sein, und eine begrenzte Dosierung von topischen ophthalmologischen NSAIDs kann ebenfalls Schmerzen lindern, obwohl diese Tropfen gelegentlich zu Problemen bei der Hornhautheilung führen können. Bis zur Schließung des Epitheldefekts kann auch eine Verbandskontaktlinse verwendet werden. Eine weitergehende Therapie mit Amniongewebe kann eingesetzt werden, ist aber in den meisten Fällen nicht erforderlich. Ein Kortikosteroid (allein oder in Kombination mit einem antibiotischen topischen Steroid) sollte bei organischen Hornhautfremdkörpern (auch bei traumatischer Iritis) in der Regel nicht verwendet werden, bis das Epithel abgeheilt ist, da die Gefahr besteht, eine schwere Infektion zu begünstigen. In Fällen, in denen eine Narbenbildung, die das Sehvermögen einschränkt, zu befürchten ist, kann Amniongewebe verwendet werden, da es das Risiko einer oberflächlichen Narbenbildung bis zu einem gewissen Grad mindern kann. Eine Nachuntersuchung sollte kurz danach erfolgen, um eine angemessene Heilung zu gewährleisten und die Entfernung einer weichen Kontaktlinse mit Verband zu ermöglichen, falls diese verwendet wird.
Überlegungen zur Nachbehandlung
Die Nachbehandlung von Fremdkörpern auf der Hornhaut sollte auch die Behandlung möglicher Folgeerscheinungen umfassen. Um eine rechtzeitige Diagnose von Komplikationen zu ermöglichen, sollte der Arzt zusätzlich zur Nachuntersuchung ein bis zwei Tage nach der Verletzung eine Nachuntersuchung etwa eine Woche später durchführen, wobei diese Empfehlungen von Fall zu Fall variieren können. Probleme, die sich Tage und Monate nach der ursprünglichen Verletzung entwickeln, können so banal sein wie ein schlecht heilendes Auge oder so bedeutend wie eine mikrobielle Keratitis. Gelegentlich kann ein Fremdkörper und seine Entfernung eine visuell bedeutsame Narbe hinterlassen, die auf ihre Entfernbarkeit hin überprüft werden sollte.
Fremdkörper aus Pflanzensamen auf der Hornhaut bergen ein erhöhtes Risiko einer mikrobiellen Pilzkeratitis. Zum Vergrößern auf das Bild klicken.
Was kann schiefgehen?
Es kommt vor, dass Patienten, bei denen ein Fremdkörper entfernt wurde, bei der Nachuntersuchung Komplikationen aufweisen, wie zum Beispiel:
Nicht heilende Wunde. In fast allen Fällen heilen Epitheldefekte von Fremdkörpern auf der Hornhaut schnell und ohne Komplikationen ab, sobald der Fremdkörper und ein eventueller Rostring entfernt wurden. Eine nicht heilende Wunde tritt in der Regel auf, wenn ein Rostansatz auf der Hornhaut nicht ausreichend entfernt wird und zu einer Nekrose führt. Zu diesem Zeitpunkt lässt sich der verbliebene Hornhautrost mit einer Alger-Bürste oder einer schmalen Nadel oft leichter entfernen als beim ersten Besuch. Nekrotisches Gewebe, das die Epithelisierung ebenfalls verzögert, sollte ebenfalls debridiert werden. Wenn Sie sich nicht sicher sind, ob es sich um nekrotisches Gewebe oder um ein Infiltrat handelt, das ähnlich aussehen kann (obwohl es sich bei der mechanischen Entfernung ganz anders verhält – nekrotisches Gewebe ist im Allgemeinen weicher und lässt sich leichter entfernen als ein Infiltrat), ist eine Kultivierung des Materials auf einem vorverpackten Tupfer angebracht. In Fällen, in denen keine Nekrose oder verbleibender Hornhautrost vorhanden ist, könnten Neurotrophie, Exposition oder eine schwere Erkrankung der Augenoberfläche die Ursache sein, da jedes dieser Faktoren die Heilung verlangsamen kann und sorgfältig bewertet und behandelt werden sollte. Obwohl sie in den meisten Fällen von Fremdkörpern auf der Hornhaut nicht notwendig sind, ist eine nahtlose Amnionmembran bei jedem nicht heilenden Hornhautdefekt eine gute Option, um die Heilung zu beschleunigen. Eine fortgesetzte Antibiotikatherapie in wirksamer Dosierung ist notwendig, solange der Epitheldefekt besteht.
Infektion. Nicht-chirurgische Verletzungen der Augenoberfläche sind der größte Risikofaktor für infektiöse Keratitis in Entwicklungsländern und sind auch für einen erheblichen Anteil der Fälle in den Vereinigten Staaten verantwortlich. Pilzinfektionen sind bekanntlich mit Hornhautverletzungen durch pflanzliche Stoffe assoziiert, aber auch andere infektiöse Ätiologien wie nichttuberkulöse Mykobakterien, Nocardia und Acanthameoba sind in der Umwelt weit verbreitet und werden mit externen Traumata in Verbindung gebracht. Fremdkörperverletzungen aus verdächtigen Quellen sollten über einen längeren Zeitraum genau beobachtet und wahrscheinlich mit stärkeren Antibiotika behandelt werden als solche aus sauberem Material. Infiltrate, die sich an Stellen externer Traumata entwickeln, müssen kultiviert und aggressiv behandelt oder an einen Spezialisten überwiesen werden, da man es in vielen dieser Fälle mit einem atypischen Organismus zu tun hat.
Rekurrente Hornhauterosion (RCE). Hierbei handelt es sich um eine häufig anzutreffende klinische Entität, die oft mit einem Trauma einhergeht, in den meisten Fällen einer oberflächlichen Verletzung des Hornhautepithels und der Bowmanschen Membran durch einen Fingernagel. In Anbetracht der gemeinsamen traumatischen Ätiologie erscheint eine Fremdkörperverletzung der Hornhaut als wahrscheinliche Quelle für die Entstehung einer RCE. In Wirklichkeit ist es jedoch so, dass Fremdkörper nur selten zu diesem Zustand führen. Der Grund für diesen Unterschied hat mit der Tiefe der Verletzung und der Pathophysiologie der RCE zu tun. Jede Verletzung, bei der Epithel entfernt wird, aber die Bowman-Membran nicht betroffen ist, heilt ohne Probleme. Jede Verletzung, bei der das Epithel entfernt und die Bowman-Membran unregelmäßig zerstört wird, das Stroma jedoch nicht, hat eine größere Chance, zu einer RCE zu führen, da die epithelialen Verankerungskomplexe in diesen Fällen gestört sind. Bei allen Verletzungen, die das Epithel, die Bowman-Membran und das Stroma unregelmäßig zerstören, ist die RCE-Rate jedoch gering, da die Narbenbildung mit der Aktivierung der Keratozyten einhergeht (die bei einem Stromatrauma auftritt). Dies führt zu einer Verstärkung der Epithel-Stroma-Adhäsion und einem geringen Risiko für RCE. In den meisten Fällen dringen Hornhautfremdkörper bis zum Stroma durch, so dass es nur einen sehr geringen Zusammenhang mit RCE gibt.
Ein kleines Stück zurückgehaltenes Glas befindet sich im mittleren Stroma. Das Material befindet sich außerhalb der Sichtachse und ist inert, so dass es in Ruhe gelassen werden kann.
Posttraumatische Narben
Narbenbildung tritt in allen Fällen von Stromaverletzungen auf, und nach der Entfernung von Fremdkörpern sollte ein gewisses Maß an Narbenbildung erwartet werden. In vielen Fällen von kleinen fokalen Verletzungen beeinträchtigt diese Narbenbildung das Sehvermögen nicht wesentlich, selbst wenn die Sehachse betroffen ist. Bei großen, ausgedehnten (z. B. durch Glasscherben verursachten) oder tiefen Fremdkörperverletzungen kann die stromale Vernarbung jedoch beträchtlich sein und zu einer Beeinträchtigung des Sehvermögens führen. In diesen Fällen können chirurgische Optionen in Betracht gezogen werden. Bei jeder Operation sollte der Patient mindestens sechs Monate nach der Verletzung warten, damit das Auge vollständig heilen kann. Wenn sich die Sehkraft oder die keratometrischen Werte in diesem Zeitraum erheblich verändern, sollte der Patient weitere sechs Monate warten; für einen chirurgischen Eingriff ist es wichtig, dass die Hornhaut relativ stabil ist. Sobald sich die Hornhaut stabilisiert hat, kommen folgende chirurgische Optionen in Betracht: Hornhauttransplantation, perforierende Keratoplastik (PK) oder tiefe anteriore lamelläre Keratoplastik (DALK) für tiefe zentrale Hornhautnarben oder phototherapeutische Keratektomie (PTK) für anteriore Stromanarben.
Während die Transplantation bei Fremdkörpernarben eher selten ist, wird die PTK häufig in dieser Eigenschaft eingesetzt. Bei der PTK wird mit dem Excimer-Laser Hornhautgewebe entfernt, und es können recht effektiv oberflächliche Trübungen oder sogar Zonen mit unregelmäßigem Hornhautastigmatismus behandelt werden, beides häufige Ursachen für den Sehverlust durch Hornhautnarben. In den meisten Fällen wird das Operationszentrum, wie bei der traditionellen PRK, kein Gewebe entfernen, das über ein Reststromabett von 300µm bis 350µm hinausgeht, so dass die Narben anterior liegen müssen. Da bei dem Verfahren Hornhautgewebe entfernt wird, kommt es außerdem zu einem Abflachungseffekt, der die Kurzsichtigkeit verringert oder die Weitsichtigkeit erhöht, was in einigen Fällen nützlich und in anderen nachteilig sein kann. Antihyperopie-Behandlungen können eingesetzt werden, wenn diese Verschiebung nicht erwünscht ist, aber hyperopische Laserbehandlungen sind langfristig nicht so genau oder wirksam wie myopische Behandlungen.
Es sollte auch beachtet werden, dass jede Excimer-Anwendung bei irregulärem Astigmatismus, der auf eine Narbe zurückzuführen ist, weniger präzise Ergebnisse liefert und dass eine angemessene Beratung des Patienten über das Ziel des Verfahrens (Verringerung, aber vielleicht nicht Beseitigung der Unregelmäßigkeit) von entscheidender Bedeutung ist. Im Rahmen der Untersuchung dieser Patienten kann eine diagnostische Überrefraktion mit einem starren, gasdurchlässigen (RGP) Sphärozylinder nützlich sein, um das Ausmaß der verminderten Sehschärfe aufgrund von Hornhautunregelmäßigkeiten (die mit dem RGP korrigiert werden) oder Trübungen (die mit dem RGP nicht korrigiert werden) zu bestimmen und die chirurgische Entscheidungsfindung zu unterstützen.
Bei tiefen oder vollflächigen Narben können PK und DALK in Betracht kommen. In Anbetracht der Kosten des Eingriffs, der Dauer der Genesung, des Komplikationsrisikos und des ungewissen refraktiven Endpunkts sollten PK und DALK für visuell signifikante Narben reserviert werden, die nicht mit einer RGP korrigiert werden können.
In Anbetracht der Häufigkeit, mit der Hornhautfremdkörperverletzungen auftreten, sind die meisten Augenärzte mit deren Behandlung gut vertraut. Wenn Sie jedoch nicht an manuelle Manipulationen am Auge gewöhnt sind oder einen solchen Fall noch nie behandelt haben, können einige subtilere Aspekte der Behandlung übersehen werden. Wie bei der Behandlung jeder akuten Augenverletzung ist es wichtig, vor Beginn der Behandlung sowohl akute (Material, Tiefe, Grad der Gefährdung des Augengewebes) als auch chronische Aspekte (Gefahr von Narbenbildung, Infektion und schlechter Heilung) zu berücksichtigen, um optimale Ergebnisse und angemessene Erwartungen der Patienten zu gewährleisten.
Dr. Bronner ist Augenarzt am Pacific Cataract Laser Institute in Kennewick, Washington.
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