Yogurt for Vaginitis

Yogurt for Vaginitis

October 2001; Volume 4; 109-112

Door Nassim Assefi, MD

Vaginitis is een van de meest voorkomende redenen waarom een vrouw een gynaecoloog bezoekt, en is naar schatting de oorzaak van 10 miljoen patiëntenbezoeken per jaar.1 Bacteriële vaginose (BV) en gistinfecties zijn de belangrijkste etiologieën van vaginitis bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd, respectievelijk ongeveer 50% en 25% van de gevallen.2 Met de beschikbaarheid van receptvrije topische antischimmelmiddelen en een groeiend arsenaal aan alternatieve geneesmiddelen, proberen veel vrouwen vaginale symptomen zelf te behandelen voordat ze een zorgverlener raadplegen.

Yoghurt is een van de goedkoopste en oudste bekende niet-receptplichtige remedies voor vaginitis, voor het eerst bepleit door Nobel-laureaat Elie Metchnikoff in 1908.3 Terwijl medische professionals de laatste eeuw hebben geaarzeld over de waarde van yoghurt-geleverde Lactobacillus-therapie voor vaginitis, zijn patiënten yoghurt blijven gebruiken (zowel oraal ingenomen als douches) om hun vaginale symptomen te behandelen. Een toegenomen begrip van vaginale fysiologie en pathogenen ondersteunt de biologische plausibiliteit van het gebruik van exogene Lactobacillus uit yoghurt om de vaginale gezondheid te herstellen; echter, beperkte in vitro studies en klinische proeven moeten het lauwe enthousiasme van conventionele beoefenaars voor deze veel voorkomende alternatieve praktijk nog opwarmen.

Pathofysiologie

De oestrogene vagina kan worden beschouwd als een fort dat fel wordt bewaakt door lactobacillen, die melkzuur produceren (om een vijandige vaginale pH van 4,0-4,5 te handhaven) en bacteriedodende metabolieten, zoals waterstofperoxide (H2O2) als wapens tegen andere organismen. Gistvaginitis treedt op wanneer het vaginale ecosysteem verstoord is en er een overgroei is van candida-organismen. BV ontstaat door de proliferatie van Gardnerella vaginalis en anaërobe bacteriën.

Succesvolle orale yoghurttherapie hangt af van de overleving van lactobacillen door gastro-intestinale verwerking, omdat therapeutische vaginale kolonisatie wordt verondersteld te ontstaan door anale migratie. Behandeling van vaginitis door Lactobacillus herkolonisatie werd voor het eerst beschreven in 1933, en is nog steeds de grondgedachte voor het gebruik van yoghurt, dat een natuurlijke bron van lactobacillen is, voor dit doel. Effectieve topische yoghurt behandeling (yoghurt douchen), vereist hechting van exogene lactobacillen aan vaginale cellen.

Hoewel de kennis van grampositieve staven die de flora van gezonde vagina’s domineren dateert van het einde van de jaren 1800,4 blijft het duidelijk definiëren van het geslacht Lactobacillus een uitdagend en moeizaam proces. Lactobacillus acidophilus, de belangrijkste Lactobacillus soort in de normale vagina, genereert H2O2, wat correleert met een verminderde BV en gist vaginitis in vergelijking met niet-H2O2-producerende lactobacillen, en overleeft ook de spijsvertering. Van Lactobacillus-stammen uit yoghurt, waaronder L. acidophilus, is echter aangetoond dat ze zich minder goed hechten aan vaginale epitheelcellen dan stammen uit de menselijke vagina.5

Klinische proeven

Barrières voor het aanvaarden van yoghurttherapie voor vaginitis zijn te wijten aan verschillende factoren: de gemakkelijke beschikbaarheid van topische en orale antimicrobiële middelen (metronidazol en clindamycine voor BV en antischimmelmiddelen voor gistinfecties); de ongelijke kwaliteit van yoghurtproducten op de markt; en de schaarste aan gerandomiseerde, dubbelblinde placebogecontroleerde proeven.6 Niettemin hebben het veelvuldig gebruik van alternatieve geneesmiddelen voor vaginitis (42% van de chronische vaginitispatiënten in één studie, waarvan 50% aangaf acidophiluspillen te gebruiken en 21% yoghurt7), het terugkeren van symptomen (vooral BV) ondanks antimicrobiële therapie,2 en de nadruk op het vermijden van geneesmiddelen tijdens de zwangerschap8 belangstelling gewekt in de medische gemeenschap met betrekking tot de mogelijkheid van vervanging van Lactobacillus door yoghurtlevering voor vaginitis.

Literatuur searches van Pubmed, Cochrane Collaboration, CINDAHL, Biosis, Embase, en de Alternative Medicine Alert Index met gebruikmaking van “yoghurt,” “yougurt,” “yoghurt,” en “vaginitis” als sleutelwoorden brachten vier relevante studies aan het licht.

In een open, zeven dagen durend onderzoek door Neri en collega’s, werden 64 zwangere vrouwen met BV gerandomiseerd naar tweemaal daagse doses yoghurt douches of azijnzuur tampons.9 Twintig vrouwen die behandeling weigerden dienden als controles. Yoghurt douches werden gemaakt door een kleine hoeveelheid water toe te voegen aan 10-15 ml in de handel verkrijgbare yoghurt (culturen toegevoegd na pasteurisatie bevatten meer dan 108 Kolonie Vormende Eenheden (CFU)/mL van L. acidophilus) en het inbrengen van de spuit met vloeibaar gemaakte yoghurt 4-6 cm in de vagina. Het effect van de behandeling werd vier en acht weken na voltooiing geëvalueerd; BV-behandeling werd gedefinieerd als de afwezigheid van Amsel-criteria (vies ruikende afscheiding, pH > 4,5, positieve aminetest, en clue-cellen op natte preparaten).10 Twee maanden na de behandeling was 88% van de vrouwen die yoghurt douches gebruikten versus 38% van de vrouwen die azijnzure tampons gebruikten en 5% van de vrouwen zonder behandeling, vrij van BV (P < 0,05 tussen alle groepen).

Sterke punten van de studie zijn het gebruik van zowel klinische als laboratoriumuitkomsten voor het uitroeien van BV en een relatief lange follow-up periode. Zwakke punten zijn de keuze voor niet-gerandomiseerde patiënten als niet-behandelde/natuurlijke-historische controles, evenals het ontbreken van een gepasteuriseerde/niet-Lactobacillus yoghurt arm om aan te tonen dat Lactobacillus het actieve ingrediënt in de therapie was.

Een kleinere, ongecontroleerde Japanse studie naar vaginaal toegediende yoghurt voor vrouwen met BV toonde klinische en laboratoriumuitroeiing van BV in 55% van de gevallen na drie dagen douchen.11

Hilton en medewerkers voerden een cross-over studie uit van Lactobacillus acidophilus-bevattende yoghurt (8 ons per dag) versus een yoghurtvrij dieet voor vrouwen met recidiverende candidale vaginitis.12 Infecties werden gedefinieerd als klinische vaginale klachten met een Gram-positieve kleuring voor ontluikende gist, pseudohyphae, een zure vaginale pH, en een positieve kweek voor Candida species; kolonisatie was een positieve vaginale kweek zonder klinisch bewijs van vaginitis.

Van de 21 in aanmerking komende patiënten voldeden er slechts 13 aan het protocol (acht patiënten die oorspronkelijk aan de yoghurt-arm waren toegewezen, weigerden zes maanden later aan de controlefase deel te nemen vanwege subjectieve en klinisch bevestigde verbetering). Het resulterende eenarmige onderzoek volgde 13 patiënten met door kweek aangetoonde candidale vaginitis gedurende een jaar: zes maanden met en zes maanden zonder inname van yoghurt. Er werd een significante, drievoudige daling van candida-infecties waargenomen bij degenen die yoghurt consumeerden, bevestigd door een vergelijkbare daling in vaginale kolonisatie. Noch de patiënten, noch de klinische interviewers waren geblindeerd voor de behandelingstoewijzing, hoewel de kweekresultaten werden gerapporteerd door technici die geblindeerd waren voor de identiteit.

Ten slotte onderzocht de groep van Shalev in een cross-over studie de frequentie van vaginitis bij vrouwen met ofwel gistinfecties, BV, of beide, die werden gerandomiseerd naar het consumeren van ongeveer 8 ons yoghurt per dag met of zonder (gepasteuriseerde) levende Lactobacillus-culturen (ten minste 108 CFU/mL van L. acidophilus).13 Patiënten werden ten minste maandelijks onderzocht door zorgverleners die geblindeerd waren voor het type ingenomen yoghurt. Candidale vaginitis werd gedefinieerd zoals in de studie van Hilton; BV werd gedefinieerd volgens de criteria van Amsel.

Na twee maanden was er geen significant verschil tussen candidale vaginitis of kolonisatie in de twee groepen, maar BV episodes waren significant verminderd (ongeveer 50%) in degenen die Lactobacillus-bevattende yoghurt consumeerden. Echter, van de 46 patiënten gerandomiseerd naar elk van de twee groepen, voltooiden slechts zeven het volledige protocol, en het verschil in BV-infecties waargenomen tussen de twee groepen nam af met de tijd.

Bijwerkingen, allergie en interacties met geneesmiddelen

Tot op heden zijn er geen ernstige bijwerkingen gemeld na inname van of vaginaal douchen met yoghurt.14

Hoewel er enkele gevallen van lactobacillemie zijn gemeld bij ernstig immunosuppressieve personen, hebben alle gevallen gereageerd op standaard antibiotische therapie.6 Douchen, met name hogedrukdouchen, kan bekkenontstekingsziekten, buitenbaarmoederlijke zwangerschap en buikvliesontsteking veroorzaken.15 Lactobacillus acidophilus-bevattende yoghurt moet 2-3 uur na een antibioticadosis worden ingenomen om het afsterven van de bacterie te voorkomen. Lactobacillen hebben ook een verminderde werkzaamheid in de aanwezigheid van alcohol.15 Ten slotte kan yoghurt die melk of melkproducten bevat die na fermentatie zijn toegevoegd (zoals veel van de yoghurtproducten die in de Verenigde Staten verkrijgbaar zijn) gastro-intestinale stoornissen veroorzaken bij personen die lactose-intolerant zijn.16

Dosering en formulering

De toediening van lactobacillen door yoghurt is om verschillende redenen problematisch. Yoghurt is een voedingsmiddel waarvan de samenstelling niet gereglementeerd is, en dat zelfs niet volledig wordt begrepen. Hoewel yoghurt Lactobacillus bulgaricus en Streptococcus thermophilus moet bevatten om verkocht te mogen worden,17 kan het levende bacterieculturen bevatten (die al dan niet L. acidophilus kunnen bevatten, ondanks advertenties), gepasteuriseerd zijn, of verschillende toegevoegde culturen hebben na pasteurisatie (het meest voorkomende scenario in de commercieel verkrijgbare yoghurt van vandaag). Bovendien kloppen beweringen van zuivelproducenten over de aanwezigheid van bepaalde Lactobacilli soorten niet altijd wanneer ze worden onderworpen aan microbiologische tests.18

Yoghurt met het grootste therapeutische potentieel voor de behandeling van vaginitis moet toegevoegde culturen van H2O2-producerende lactobacilli bevatten na pasteurisatie, bij voorkeur L. acidophilus. Voor lactose-intolerante personen zullen yoghurtproducten die minder bewerkt zijn en H2O2-producerende lactobacillen bevatten, zoals Bulgaarse yoghurt en kefir, de gastro-intestinale symptomen minimaliseren. Het is onbekend, hoewel biologisch onwaarschijnlijk, of het vetgehalte van de yoghurt de kolonisatie van Lactobacillus significant beïnvloedt.

De hoge uitvalpercentages in de bovengenoemde studies, de terughoudendheid van patiënten om rommelige topische yoghurttherapie op het genitale gebied toe te passen, in vitro studies die wijzen op verminderde hechting van van yoghurt afgeleide lactobacillen aan vaginale cellen, en de potentiële gevaren en medische vooringenomenheid in verband met douchen suggereren dat dagelijkse orale inname van yoghurt de optimale wijze van toediening is. Hoewel er een tekort is aan studies van hoge kwaliteit die een gestandaardiseerde dosering en duur van de behandeling suggereren, zal het dagelijks eten van 8 oz yoghurt gedurende een week voor acute vaginitis (en een maand voor chronische vaginitis) BV of candidale symptomen uitroeien bij die vrouwen voor wie yoghurttherapie effectief zal zijn.

Conclusie

Twee studies van yoghurt douchen en een studie van oraal ingenomen yoghurt suggereren klinisch voordeel voor BV.

Oraal innemen van yoghurt kan zowel candidale infecties als bacteriële vaginose verbeteren, en brengt zeer weinig risico met zich mee. Echter, een gebrek aan studies die yoghurttherapie vergelijken met conventionele behandelingen, inconsistenties in de kwaliteit van het product, de schaarste aan studies van hoge kwaliteit op basis waarvan gestandaardiseerde dosering en duur van de behandeling kan worden vastgesteld, en het feit dat een aanzienlijk deel van de vrouwen met vaginitis ten onrechte zelf de diagnose candida of BV stellen terwijl ze in plaats daarvan gonorroe, chlamydia en trichomonas hebben, beperken de universele aanbeveling ervan.

Aanbeveling

Patiënten met bevestigde diagnoses van gistvaginitis of bacteriële vaginose kunnen baat hebben bij dagelijkse inname van 8 oz yoghurt met levende H2O2-producerende lactobacillen voor de behandeling van hun huidige en chronische vaginale symptomen; yoghurt douchen is waarschijnlijk ook gunstig, maar gaat gepaard met potentieel grotere risico’s.

Dr. Assefi is Attending (Clinician-Teacher), Departments of Medicine and Obstetrics/Gynecology, Complementary and Alternative Medicine Liaison, School of Medicine, University of Washington in Seattle.

1. Kent HL. Epidemiologie van vaginitis. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1168-1176.

2. Sobel JD. Overzicht van vaginitis. UpToDate Electronic Database (Version 9.2) 2001.

3. Metchnikoff E. The Prolongation of Life: Optimistic Studies. New York: G.P. Putnam; 1908:161-183.

4. Doderlein A. Die scheidensekretuntersuchugen. Zentralbl Gynakol 1894;18:10-14.

5. Wood JR, et al. In vitro adherence of Lactobacillus species to vaginal epithelial cells. Am J Obstet Gynecol 1985;153:740-743.

6. Elmer GW. Probiotica: “Living drugs.” Am J Health Syst Pharm 2001;58:1101-1109.

7. Nyirjesy P, et al. Over-the-counter and alternative medicines in the treatment of chronic vaginal symptoms. Obstet Gynecol 1997;90:50-53.

8. Neri A, et al. Bacteriële vaginose: Geneesmiddelen versus alternatieve behandeling. Obstet Gynecol Survey 1994;49:809-813.

9. Neri A, et al. Bacteriële vaginose in de zwangerschap behandeld met yoghurt. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:17-19.

10. Amsel R, et al. Nonspecifieke vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983;74:14-22.

11. Chimura T, et al. Ecologische behandeling van bacteriële vaginose . Jpn J Antibiot 1995;48:432-436.

12. Hilton E, et al. Inname van yoghurt met Lactobacillus acidophilus als profylaxe voor candidale vaginitis. Ann Intern Med 1992;116:353-357.

13. Shalev E, et al. Inname van yoghurt met Lactobacillus acidophilus vergeleken met gepasteuriseerde yoghurt als profylaxe voor terugkerende candidale vaginitis en bacteriële vaginose. Arch Fam Med 1996;5:593-596.

14. Udani J. Lactobacillus acidophilus to prevent traveler’s diarrhea. Altern Med Alert 1999;2:53-55.

15. Rosenberg MJ, et al. Vaginaal douchen. Wie en waarom? J Repro Med 1991;36:753-758.

16. Grand RJ, et al. Lactose-intolerantie. UpToDate Electronic Database (Version 9.2) 2001.

17. Food and Drug Administration HHS. Code of Federal Regulations. Office of the Federal Register National Archives and Records Administration. 1991. 21CFR, 131.200 (yogurt).

18. Hughes VL, Hillier SL. Microbiologic characteristics of Lactobacillus products used for colonization of the vagina. Obstet Gynecol 1990;75:244-248.