| Discussie |   |
|---|
Al meer dan 50 jaar worden bariumstudies gebruikt om de maag te evalueren op verdikkingen van de rugplooien . De conventionele radiografische technieken zijn echter beperkt in hun vermogen om de werkelijke dikte van de maagwand af te beelden, omdat het voornamelijk luminale onderzoeken zijn. Studies met conventionele CT die eind jaren zeventig en begin jaren tachtig werden verricht, toonden aan dat CT nuttig is voor een directere beoordeling van de maagwand. Ondanks de voordelen van CT, is een betrouwbare differentiatie tussen abnormale en normale wandverdikking op CT moeilijk gebleken.
Gastrische pseudotickening door onvolledige distensie is een goed erkend fenomeen, vooral in de regio van de oesofagogastrische junctie. In een adequaat gedistilleerde maag stellen de meeste bronnen echter dat de dikte van de maagwand niet meer dan 5 mm mag bedragen. Onze bevindingen tonen aan dat, hoewel deze cutoff geschikt is voor het maaglichaam, deze cutoff vaak niet geschikt is voor het distale maagantrum. Hoewel de meeste radiologen die abdominale CT-scans interpreteren waarschijnlijk aannemen dat deze mate van verdikking van het antrum normaal is, is er in de literatuur verrassend weinig bewijs beschikbaar om deze veronderstelling te staven. Eerdere studies met conventionele CT schreven deze schijnbare antrale verdikking toe aan artefacten die verband houden met de scansectie, omdat de beelden over het algemeen werden verkregen met 10-mm collimatie en soms werden verkregen met 20-mm intervallen. Grove pseudotikking gerelateerd aan bewegingsartefacten of aan het schuin doorsnijden van het maagantrum wordt aanzienlijk verminderd of geëlimineerd met single-detector CT en MDCT vanwege het sneller scannen, dunnere doorsneden en aaneengesloten, of zelfs overlappende, beeldweergave. Ondanks deze vermindering van de pseudo-verdikking, hebben wij anekdotisch een hoge frequentie van verdikking van het antrum op MDCT-scans opgemerkt bij patiënten zonder verdenking van maagziekte, wat de aanleiding was voor onze studie. Onze ervaring is dat verder diagnostisch onderzoek bij deze patiënten, inclusief endoscopie, over het algemeen negatieve bevindingen oplevert.
Onze bevindingen tonen aan dat relatieve wandverdikking van het distale maagantrum in vergelijking met de proximale maag op MDCT een normale bevinding is. In onze studiegroep van patiënten zonder verdenking van maagziekte, bedroeg de antrum dikte gemiddeld 5,1 mm, gemeten groter dan 5 mm bij de meerderheid van de patiënten, en was 10-12 mm bij 5% van de patiënten. Ter vergelijking, de wanddikte van het niet-afhankelijke maaglichaam bedroeg gemiddeld slechts 2,0 mm en was groter dan 3,0 mm bij slechts 2% van de patiënten. Daarom is de normale wanddikte van de maag een plaats-specifieke meting: een drempel van 5 mm lijkt geschikt voor het goed-afhankelijke maaglichaam, maar niet voor het distale maagantrum. Bovendien is het gebruik van een eenvoudige lineaire CT-meting als enig diagnostisch criterium voor maagziekte niet voldoende; morfologische beoordeling van wanduniformiteit en statische versus dynamische verdikking moet ook worden overwogen.
We hebben ook aangetoond dat, hoewel onvolledige distensie een meetbaar effect heeft op de antrale wanddikte, het niet de enige factor is. Bovendien lijkt de positionering de verdikking van de antrale wand minder te beïnvloeden dan de rest van de maag, omdat de gemiddelde dikte van de afhankelijke achterwand niet significant verschilde van de niet-afhankelijke voorwand (5,2 vs 5,0 mm). In tegenstelling tot waarnemingen gerapporteerd voor de proximale maag , kan onderliggende wandverdikking in de antrale regio blijven bestaan ondanks de juiste distensie en niet-afhankelijke positionering (Fig. 6A, 6B, 6C).
Antrale wandverdikking gezien op MDCT wordt misschien het best verklaard in termen van zowel statische als dynamische componenten. De primaire statische of anatomische bijdrage aan de verdikking van de antrale wand is de vergrote spiermantel. Anatomische studies hebben aangetoond dat de gladde spieren van de maag, in het bijzonder de circulaire laag, dikker en dichter zijn rond het maagantrum dan rond de rest van de maag. Onze bruto en histologische bevindingen van kadaver dissecties ondersteunen deze waarneming (Fig. 8A, 8B, 8C). Echter, deze onderliggende spierverdikking, die de antrale rol van slijpen helpt bevorderen , is niet de enige bijdrage aan antrale wand verdikking gezien op MDCT.
Dynamische of fysiologische bijdragen aan antrale verdikking zijn complexer. We hebben aangetoond dat onvolledige distensie één factor is. De motiliteit van de maag en de daaruit voortvloeiende antrale contracties zijn echter waarschijnlijk even belangrijk. Terwijl de maag fundus en proximale maag lichaam grotendeels dienen als een passief reservoir, is de distale maag meer elektrisch actief, het genereren van intense peristaltische contracties met een snelheid van ongeveer drie cycli per minuut. Deze antrale contracties kunnen gemakkelijk worden waargenomen bij real-time onderzoek van de maag, zoals bij endoscopie of sonografie (Fig. 9A, 9B, 9C). Periodieke antrale contracties dragen waarschijnlijk ook bij tot de bijkomende verdikking (concentrisch en excentrisch) gezien bij sommige patiënten op MDCT, zoals blijkt uit temporele veranderingen gezien op afzonderlijke series (Fig. 4A, 4B). De verdikking van het distale maagantrum die zich ontwikkelt tijdens een contractie op sonografie lijkt sterk op de verdikking in korte segmenten die bij sommige patiënten op MDCT wordt gezien, zoals blijkt uit de vergelijking van Figuren 2 en 9A, 9B, 9C. Deze dynamische gebeurtenissen worden op MDCT wellicht beter vastgelegd dan op conventionele CT vanwege het snellere scannen.
 Bekijk grotere versie (155K) |
Fig. 9A. -Sonografisch beeld van samentrekking van normaal maagantrum bij 34-jarige man zonder maagaandoening. Initiële transversale sonografische afbeelding van een met water gevulde maag toont een goede luminale distensie van het antrum van de maag (asterisk) en een lichte verdikking van de wand (pijlen). Let op de gelijkenis van dit beeld met figuur 1.
|
 Bekijk grotere versie (153K) |
Fig. 9B. -Sonografische weergave van samentrekking van het normale maagantrum bij een 34-jarige man zonder maagaandoening. Opeenvolgende sonografische beelden tonen een progressieve luminale vernauwing en wandverdikking van het distale maagantrum (pijlpunten, C) als gevolg van actieve contractie. Let op de gelijkenis van C met figuur 2.
|
 Bekijk grotere versie (163K) |
Fig. 9C. -Sonografische weergave van samentrekking van het normale maagantrum bij een 34-jarige man zonder maagaandoening. Opeenvolgende sonografische beelden tonen een progressieve luminale vernauwing en wandverdikking van het distale maagantrum (pijlpunten, C) als gevolg van actieve contractie. Let op de gelijkenis van C met figuur 2.
|
De relatief hoge prevalentie (24%) van lineaire submucosale lage attenuatie of mural striatie in het gebied van antrale verdikking was aanvankelijk verrassend voor ons. De aanwezigheid van negatieve attenuatie waarden in een significant percentage van deze gevallen suggereert submucosale vetafzetting als de oorzaak van mural striation. Hoewel de gemiddelde antraledikte iets groter was bij patiënten met mural striatie, was het verschil slechts van marginale betekenis. Vergelijkbaar lijkende submucosale vetdepositie van inflammatoire darmaandoeningen is goed gedocumenteerd op CT in het rectum, colon, en dunne darm. Hoewel mural striation in het maagantrum op MDCT chronische of subklinische ontsteking kan vertegenwoordigen, is verder onderzoek nodig voordat harde conclusies kunnen worden getrokken over de oorzaak of betekenis ervan. Op basis van onze bevindingen mag de aanwezigheid ervan op zich echter geen reden zijn tot bezorgdheid over klinische ziekte en sluit het waarschijnlijk een significant infiltratief proces van de mucosa of submucosa uit.
Gezien de hoge frequentie van normale verdikking van de antrale wand op MDCT, wanneer moet een verdikking van de antrale wand als abnormaal worden beschouwd? Indien een drempelwaarde van 10 mm wordt gebruikt, zal de positief voorspellende waarde waarschijnlijk laag zijn omdat wij deze waarde aantroffen bij 5% van onze patiënten zonder verdenking op ziekte. De antrale wanddikte overschreed in onze serie nooit 12 mm. Deze bevinding suggereert dat 12 mm een geschiktere drempel zou kunnen zijn. Het is echter van vitaal belang niet alleen een liniaal te gebruiken zonder rekening te houden met andere factoren zoals de mate van luminale distensie en morfologische kenmerken. Excentrische antrale verdikking werd slechts bij 4% van de patiënten in onze serie gezien. Hoewel elk geval van excentrische wandverdikking als glad werd beschouwd, is echte ziekte moeilijk uit te sluiten als deze verschijning in afzonderlijke series aanhoudt. Uitgebreide circumferentiële verdikkingen moeten ook met argwaan bekeken worden als ze stijf of onregelmatig lijken, vooral als ze onveranderd blijven in de tijd. Buiten deze situaties suggereren onze bevindingen dat een onregelmatige of excentrische antrale verdikking van meer dan 12 mm op CT als abnormaal moet worden beschouwd.
Differentiële diagnostische overwegingen voor abnormale verdikking van de antrale wand omvatten een breed scala van inflammatoire, neoplastische, infiltratieve, en diverse aandoeningen. Gastritis veroorzaakt door Helicobacter pylori kan aanwezig zijn bij bijna 50% van de Amerikanen ouder dan 60 jaar. Volgens één studie is de meest voorkomende CT manifestatie van H. pylori gastritis een prominente circumferentiële antrale wand verdikking, van gemiddeld 1.5-2.0 cm . Andere oorzaken van antritis zijn niet-steroïdale ontstekingsremmende geneesmiddelen, atypische infecties (b.v. cytomegalovirus, tuberculose en syfilis), perigastrische ontstekingsprocessen zoals pancreatitis, bijtende inname, Zollinger-Ellison-syndroom, inflammatoire darmziekten, vasculitis en chronische granulomateuze kinderziekte. Maagadenocarcinoom (fig. 10) en lymfoom zijn de meest voorkomende kwaadaardige oorzaken, terwijl metastatische ziekte minder vaak voorkomt. In zeldzame gevallen kan een verdikking van het maagvlies het gevolg zijn van een infiltratief proces, zoals sarcoïdose, amyloïdose, of eosinofiele gastritis. Omgekeerd hebben sommige oorzaken van maagwandverdikking de neiging het maagantrum te ontzien, zoals de ziekte van Ménétrier en maagvarices.
 Bekijk grotere versie (200K) |
Fig. 10. -Annormale verdikking van de antrale wand bij een 44-jarige man met maagadenocarcinoom. Contrastversterkend axiaal MDCT-beeld toont een onregelmatige, excentrische verdikking van de antrale wand (pijlpunten) met shouldering. Het maagadenocarcinoom werd vervolgens aangetoond.
|
Onze studie heeft verschillende beperkingen. Wij hebben de MDCT-scans niet formeel geëvalueerd bij patiënten met bekende maagaandoeningen, zoals patiënten met symptomatische H. pylori-gastritis. Het doel van onze studie was echter om een normaal bereik van MDCT-bevindingen vast te stellen bij patiënten zonder verdenking van antrale ziekte om onnodige verdere workup te vermijden. Hoewel een geblindeerde vergelijking met abnormale gevallen nuttig zou zijn geweest, viel dit buiten het bestek van onze studie. Gezien de naar verluidt hoge prevalentie van H. pylori-gastritis, kan subklinische gastritis als oorzaak van antrale verdikking bij sommige patiënten echter niet worden uitgesloten. Een andere beperking was het ontbreken van endoscopische correlatie in de meeste van de gevallen. Deze beperking was echter te verwachten omdat de patiënten in onze serie geen verdachte maagziekte hadden en daarom ook niet getest werden op H. pylori. Wij hebben de normale endoscopische bevindingen in het kleine cohort van 10 patiënten opgenomen om verder aan te tonen dat de verdikking van de antrale wand op de MDCT in onze populatie niet veroorzaakt werd door antrale ontsteking of een andere aandoening. Een laatste beperking van onze studie was dat door het gebruik van positief oraal contrastmateriaal de afmetingen van de maagwand bij sommige patiënten onderschat kunnen zijn, omdat naburige, sterk contrasterende vloeistof de oplichtende mucosa kan verduisteren. Dit probleem doet zich niet voor wanneer water wordt gebruikt als oraal contrastmiddel (Fig. 6A, 6B, 6C).
In conclusie, gladde en uniforme wandverdikking van het distale maagantrum ten opzichte van de proximale maag is een normale bevinding op MDCT. De verdikking van de antrale wand bedraagt gewoonlijk meer dan 5 mm, maar kan tot 12 mm bedragen. Geassocieerde lineaire submucosale lage attenuatie (mural striatie) is een relatief gemeenschappelijk kenmerk. Onze beeldvormingsbevindingen, in samenhang met eerdere anatomische en fysiologische observaties, suggereren dat een normale verdikking van de antraliswand waarschijnlijk veroorzaakt wordt door een anatomische component (spierverdikking) die verder geaccentueerd kan worden door dynamische factoren (antraliscontractie en onvolledige distensie). In afwezigheid van persisterende substantiële antrale wandonregelmatigheid, asymmetrie, of verdikking (> 12 mm) op MDCT, is het aanbevelen van verder onderzoek over het algemeen onnodig bij patiënten zonder verdenking van maagziekte.