Venlafaxine is een fenylethylamine antidepressivum dat, in tegenstelling tot de SSRI’s, de heropname van zowel serotonine als norepinefrine sterk remt. Bij hoge doses (>375 mg per dag) lijkt het ook de heropname van dopamine te beïnvloeden en dit kan klinisch van betekenis zijn bij de behandeling van depressie. Het werkingsmechanisme van venlafaxine lijkt misschien het meest op dat van de tricyclische middelen die ook ingrijpen op de heropname van monamine neurotransmitters, maar in tegenstelling tot de tricyclische middelen heeft venlafaxine geen significante affiniteit voor muscarine, alfa adrenerge of histaminerge receptoren.
Naast de monamine selectiviteit van venlafaxine zijn er nog twee andere farmacologische parameters die venlafaxine kunnen onderscheiden van de meeste andere antidepressiva. De eerste is dat venlafaxine tamelijk zwak aan eiwitten is gebonden. Terwijl de tricyclische en SSRI’s de neiging hebben om sterk gebonden te zijn aan serum en weefseleiwit op niveaus van 85 procent of meer, is venlafaxine slechts voor ongeveer 30 procent gebonden aan albumine. Als gevolg daarvan is het minder waarschijnlijk dat venlafaxine verdrongen zal worden door andere sterk eiwitgebonden geneesmiddelen zoals orale anticonceptiva en fenytoïne (Dilantin).
Een andere onderscheidende farmacologische parameter van venlafaxine is dat het de snelle down-regulatie lijkt te veroorzaken van het beta-adrenerge gekoppelde cAMP-systeem. Isoprotere-nol (Isaprel) induceert typisch een toename in cyclisch adenosine monofosfaat (cAMP) bij controledieren, en chronische toediening met antidepressiva lijkt de cAMP productie te remmen. De verminderde gevoeligheid van het bèta-adrenerge systeem lijkt samen te hangen met het optreden van klinische antidepressieve effecten. Op dit moment is venlafaxine het enige antidepressivum waarvan bekend is dat het deze down-regulation van beta adrenerge gekoppelde cAMP productie in de rattenpijnappelklier teweegbrengt na een enkele dosis. De klinische betekenis van deze bevinding, indien gerepliceerd, zou kunnen zijn dat venlafaxine naar verwachting een eerdere aanvang van de werking heeft. In feite heeft een aantal gecontroleerde studies die voorafgaan aan het op de markt brengen, gesuggereerd dat venlafaxine significante antidepressieve effecten kan hebben in de eerste twee weken van de behandeling (Schweizer en collega’s1991; Khan 1991, Guelfi en collega’s 1992; Mendels en collega’s1993). Verscheidene antidepressiva hebben er in de literatuur die aan het op de markt brengen voorafging echter veelbelovend uitgezien als middelen met een snellere werking, maar zijn bij nader onderzoek teleurstellend gebleken. Op dit moment is het onduidelijk of venlafaxine zich zal onderscheiden als een antidepressivum dat werkelijk sneller werkt of dat het het voorbeeld zal volgen van andere antidepressiva die deze claim hebben gemaakt.
Werkzaamheid bij majeure depressie
De werkzaamheid van venlafaxine bij de behandeling van majeure depressie is vastgesteld door een aantal placebogecontroleerde studies.
In een studie van Schweizer en collega’s (1991) vertoonde 90 procent van 224 poliklinische patiënten die met venlafaxine werden behandeld voor majeure depressie een matige tot duidelijke verbetering van de behandeling met venlafaxine, vergeleken met 79 procent van de patiënten die imipramine (Tofranil) kregen en 53 procent van de patiënten die placebo kregen. Analyse van de eindpunten suggereerde dat alleen venlafaxine statistisch superieur was aan placebo vanwege het hogere uitvalpercentage in de met imipramine behandelde groep (25 procent versus 16 procent in de met venlafaxine behandelde groep). In een eerdere studie van zes weken vergeleken Schweizer en collega’s (1989) venlafaxine en placebo bij 44 poliklinische patiënten met een ernstige depressie. Zij stelden vast dat venlafaxine in doses tot 375 mg per dag meer dan tweemaal zoveel kans gaf op een duidelijke verbetering van de depressieve symptomen dan placebo. Cunningham en collega’s (1994) ontdekten dat behandeling met venlafaxine gedurende zes weken bij 225 patiënten met een ernstige depressie resulteerde in een meer significante verbetering in de met venlafaxine behandelde groep (72%) dan in de met trazodon (Desyrel) (60%) of met placebo behandelde groepen. Venlafaxine gaf ook meer verbetering in de retardatie en cognitieve stoornis schalen van de Hamilton Depression Rating Scale. Mendels en collega’s onderzochten 312 depressieve poliklinische patiënten met doses variërend van 25 tot 200 mg per dag en ontdekten dat de hoger gedoseerde groep een significant betere respons had op venlafaxine dan placebo en dat de lager gedoseerde groepen geen sterk antidepressief effect vertoonden.Tenslotte toonde Khan aan dat venlafaxine significant beter was dan placebo bij doses variërend van 75 mg per dag tot 375 mg per dag bij 93 depressieve poliklinische patiënten die gedurende zes weken werden behandeld.Intramurale patiënten met ernstigere depressieve episoden vormen een belangrijke doelgroep voor antidepressivatherapie. Tot nu toe hebben twee studies gesuggereerd dat venlafaxine nuttig kan zijn bij ernstig depressieve patiënten met melancholie. Guelfi en zijn medewerkers ontdekten dat venlafaxine, snel getitreerd tot de maximale dosis van 375 mg per dag, superieur was aan placebo in deze populatie binnen de eerste week van de behandeling. In een meer recent gepubliceerde studie vonden Clerc en collega’s (1994) dat venlafaxine superieur was aan fluoxetine in de behandeling van 68 melancholische patiënten na vier en zes weken. Dit was echter geen placebogecontroleerde studie en de gegevens moeten als voorlopig worden beschouwd.
Onderhoudsprotocollen hebben de verwachte bevinding aangetoond dat venlafaxine ook effectief is in het voorkomen van terugval bij patiënten met recidiverende depressie. Entsuah en collega’s (1993) rapporteerden over 396 patiënten die reageerden op een acute behandeling met een antidepressivum en gedurende een jaar werden gehandhaafd op placebo, imipramine, trazodon of venlafaxine.Venlafaxine was superieur aan placebo en minstens even effectief als de andere werkzame stoffen in het voorkomen van terugval van depressie na zes en twaalf maanden.
Een andere mogelijke indicatie voor venlafaxine is in de behandeling van refractaire depressie. Gezien het effect op zowel serotonine als noradrenaline is venlafaxine misschien een redelijke optie voor de behandeling van patiënten die niet op andere behandelingen hebben gereageerd. Nierenberg en collega’s (1993) onderzochten venlafaxine bij patiënten die niet hadden gereageerd op hetzij drie adequate antidepressivaproeven van verschillende klassen, hetzij twee proeven en één kuur elektroconvulsietherapie (ECT). Bovendien moesten de patiënten ook ten minste één augmentatiepoging hebben gefaald. Van de 82 patiënten die voldeden aan de criteria voor een ernstige depressie, werd ongeveer een derde van deze refractaire patiënten geacht volledig te reageren op behandeling met venlafaxine (Hamilton Depression Rating Scale score < 8). Ongeveer 80 procent van deze responders behielden hun verbetering gedurende ten minste zes maanden. Dit was echter een open-label studie en dubbelblind onderzoek is nodig om de bevindingen te bevestigen.
Beheersing van bijwerkingen
Gezien de relatieve specificiteit van venlafaxine op serotonine en noradrenerge heropname, worden sommige van de bijwerkingen die de tricyclische antidepressiva plagen, niet gezien met venlafaxine. Zo komen bijvoorbeeld antimuscarinische effecten zoals constipatie, wazig zien en urineretentie niet vaak voor bij behandeling met venlafaxine. Evenzo is er geen alfa adrenerge blokkade die kan leiden tot orthostatische hypotensie. Tenslotte zijn antihistaminica-bijwerkingen zoals gewichtstoename en opvallende sedatie ongewoon bij behandeling met venlafaxine.
Het relatieve gebrek aan bijwerkingen in vergelijking met de tricyclische middelen betekent echter niet dat patiënten het middel niet moeilijk verdragen. Ongeveer 18 procent van de patiënten die venlafaxine innamen in premarketingstudies, stopten met de behandeling. Hoewel venlafaxine in het algemeen goed wordt verdragen, deelt het veel bijwerkingen met de selectieve serotonineheropnameremmers, evenals enkele die kunnen worden toegeschreven aan de noradrenalineheropname.
Een van de meest voorkomende bijwerkingen van venlafaxine is misselijkheid. Ongeveer37%vandepatiëntenindepremarketingstudies klaagde over misselijkheid, en het was verreweg de meest voorkomende reden voor patiënten om met het geneesmiddel te stoppen. Net als bij de SSRI’s lijken patiënten zich echter na verloop van tijd aan deze bijwerking aan te passen. Tegen ongeveer de vijfde week van de behandeling zijn de misselijkheidsklachten niet duidelijker bij venlafaxine dan bij placebo.Strategieën voor het omgaan met behandelingsgerelateerde misselijkheid omvatten dus het terugschroeven van de venlafaxinedosis met een meer geleidelijke titratie naar boven, het innemen van het geneesmiddel met voedsel en het geruststellen van de patiënt dat de misselijkheid mettertijd zal afnemen.
Insomnia en somnolentie waren de tweede en derde meest voorkomende redenen voor patiënten om te stoppen met het geneesmiddel, met elk een aandeel van ongeveer 3 procent van de patiënten die stopten. Ongeveer 18 procent van de patiënten die venlafaxine gebruikten, klaagde over slapeloosheid tegenover 10 procent van de patiënten die placebo gebruikten. De slapeloosheid is meestal een aanvankelijke slapeloosheid, hoewel ook tussentijdse onderbrekingen voorkomen. Net als bij de SSRI’s reageert de slapeloosheid soms op het verschuiven van de doses venlafaxine naar vroeger op de dag en het vermijden van bedtijddoseringen.
Somnolentie is een nog vaker voorkomende bijwerking dan slapeloosheid, met 23 procent die klaagt over deze bijwerking in vergelijking met slechts 9 procent van de patiënten die behandeld zijn met placebo. Aanpassingsstoornissen kunnen ook optreden bij slaperigheid, maar patiënten lijken er langer over te klagen dan over misselijkheid. Ook is slaperigheid duidelijk een dosisgerelateerde bijwerking die veel duidelijker is bij hoge doses dan bij lagere. Daarom zal, als slaperigheid een probleem wordt, het verlagen van de dosis en tijd geven voor aanpassing waarschijnlijk helpen. Het verschuiven van de doses naar later op de dag en dichter bij de bedtijd moet ook worden overwogen.
Venlafaxine heeft veel andere bijwerkingen gemeen met deSSRI’s, waaronder hoofdpijn, seksuele disfunctie, agitatie en transpiratie.Deze bijwerkingen treden ongeveer even snel op als bij de bestaande SSRI’s.Een bijwerking die typisch niet wordt gezien bij de SSRI’s, maar wel wordt gemeld bij venlafaxine, is hypertensie die zich voordoet bij de behandeling.
Bij sommige patiënten die met venlafaxine worden behandeld, is er sprake van een aanhoudende bloeddrukverhoging. De hypertensie is waarschijnlijk noradrener-gemedieerd en gerelateerd aan de dosis. Minder dan 5 procent van de patiënten met doses van minder dan 200 mg vertoont een bloeddrukstijging, maar 13 procent van de patiënten met doses van meer dan 300 mg vertoont behandelingsgerelateerde hypertensie met een stijging van de diastolische druk van ongeveer 7 mmHg. Ondanks deze stijging stoppen zeer weinig mensen met venla-faxine als gevolg van hypertensie. Minder dan 1 procent van de patiënten in premarketingstudies had een voldoende significante stijging van de bloeddruk om het stoppen van de medicatie te rechtvaardigen.
Niettemin rechtvaardigt de incidentie van behandelings-emergente hypertensie de controle van de bloeddruk bij elk bezoek, vooral in de eerste twee maanden van de therapie. Hoewel er geen specifieke contra-indicaties zijn voor behandeling met venlafaxine, is voorzichtigheid geboden bij sommige patiënten. Patiënten met vergevorderde congestieve hartziekte en een zeer lage systolische ejectiefractie kunnen bijvoorbeeld gevoelig zijn voor zelfs kleine toenames in afterload geïnduceerd door venlafaxine. Dergelijke patiënten hoeven niet te worden uitgesloten van behandeling met venlafaxine, maar zullen waakzamer moeten worden gevolgd.
Mogelijke interacties met geneesmiddelen
Venlafaxine heeft in het algemeen hetzelfde potentieel voor interacties met geneesmiddelen als de SSRI’s hebben. Vanwege het risico dat patiënten mogelijk dodelijke serotonerge symptomen ontwikkelen, mag venlafaxine niet gelijktijdig worden gebruikt met een monamineoxidaseremmer. De fabrikant beveelt aan venlafaxine te staken twee weken voordat met een MAO-remmer wordt begonnen. Dit is vergelijkbaar met de aanbevelingen voor paroxetine (Paxil) en sertraline (Zoloft).Omdat de halfwaardetijd van venlafaxine echter aanzienlijk korter is dan die van een van de SSRI’s, voelen sommige onderzoekers er vertrouwen in slechts een week te wachten alvorens de behandeling met een MAO-remmer te starten.
Een ander verschil tussen de SSRI’s en venlafaxine kan de mogelijkheid zijn om bepaalde leverenzymen te remmen. De SSRI’s, met name paroxetine en fluoxetine, hebben de neiging het IID6P-450-isoenzym te verzadigen, dat verantwoordelijk is voor het metabolisme van vele soorten geneesmiddelen, waaronder de tricyclische antidepressiva, fenothiazinen en carbamazepine (Tegretol). Als gevolg hiervan kunnen de serumspiegels van deze andere geneesmiddelen aanzienlijk stijgen bij gelijktijdig gebruik met de meeste SSRI’s. Venlafaxine daarentegen lijkt aanzienlijk minder krachtig dan zelfs sertraline in het verzadigen van het IID6-enzym.Derhalve zou venlafaxine minder waarschijnlijk de serumspiegels van een aantal belangrijke psychotrope geneesmiddelen moeten verhogen.
Venlafaxine wordt echter gemetaboliseerd door het P-450-systeem en geneesmiddelen zoals cimetidine (Tagamet) die het systeem remmen, zullen de serumspiegels van venlafaxine verhogen. Bij gelijktijdig gebruik met deze geneesmiddelen kunnen dus lagere doses venlafaxine nodig zijn.
Er is geen interactie bekend tussen venlafaxine en geneesmiddelen zoals lithium, ethanol of de benzodiazepinen.
Dosering
De halfwaardetijd van venlafaxine (vier uur) en zijn actieve metaboliet (11 uur) is vrij kort in vergelijking met sommige antidepressiva zoals fluoxetine. De korte halfwaardetijd wijst op de noodzaak van frequenter doseren. Dosering tid lijkt in het algemeen geen voordelen te bieden boven dosering bid. Gezien de waarschijnlijkheid van een betere therapietrouw bij een dosering in twee doses, is het zinvol om in het algemeen dit doseringsschema te gebruiken. Bij de hoogste doseringen, 300 tot 400 mg per dag, lijken sommige patiënten echter het doseringsschema in twee doses beter te verdragen. In tegenstelling tot veel van de SSRI’s lijkt venlafaxine een lineaire dosisresponscurve te hebben. Hogere doses worden geassocieerd met meer werkzaamheid, maar ook met meer bijwerkingen. De gegevens zouden erop wijzen dat de meeste patiënten zullen reageren op doses tussen 75 mg en 225 mg per dag. De meest depressieve, melancholische patiënten zijn vaak behandeld met doses variërend van 300 mg tot 400 mg per dag.
De meeste patiënten kunnen worden gestart met 37,5 mg per dag. Er zijn echter verschillende uitzonderingen op dit schema. Een uitzondering vormen patiënten met een uitgebreide leveraandoening, zoals cirrose. Aangezien venlafaxine wordt gemetaboliseerd via het cytochroom P-450 systeem, dienen patiënten met een ernstige leveraandoening waarschijnlijk te worden gestart met de helft van de gebruikelijke startdosis. Ook patiënten met een sterk verminderde nierfunctie moeten met kleinere doses venlafaxine worden gestart en gehandhaafd, omdat zij het geneesmiddel minder efficiënt zullen klaren.De fabrikant suggereert niet dat lagere doses nodig zijn voor ouderen. Veel geriatrische psychiaters beginnen echter met 25 mg per dag; dit lijkt redelijk gezien de verminderde lever- en nierklaring van oudere patiënten.
Een gebruikelijke benadering om de dosis op te titreren en tegelijkertijd aanpassing aan bijwerkingen mogelijk te maken, is te beginnen met 37,5 mg tweemaal daags gedurende twee weken en vervolgens de dosis te verhogen met 75 mg per week totdat een dosis van 225 mg per dag is bereikt. Dit doseringsschema lijkt voldoende voor de meeste poliklinische patiënten met een milde tot matige depressie; poliklinische patiënten en patiënten met ernstiger depressieve episoden hebben mogelijk een snellere titratie nodig met doses in het bereik van 300 mg tot 400 mg. In klinische studies die voorafgingen aan het in de handel brengen, werd de dosis soms verhoogd tot meer dan 300 mg in slechts 7 dagen. De fabrikant adviseert echter om de dosis elke vier dagen met niet meer dan 75 mg te verhogen.
Venlafaxine lijkt een veilig en effectief geneesmiddel te zijn voor de behandeling van depressie. Het kan voordelen bieden boven de SSRI’s, omdat het werkt op verschillende monoamine neurotransmittersystemen in plaats van voornamelijk op serotonine. Er zijn enkele opmerkelijke, maar voorlopige gegevens over een snel begin van de werking en over het nut bij ernstigere depressies en bij patiënten met een refractaire stoornis. Verdere gecontroleerde studies zijn nodig om te bepalen of deze bevindingen kunnen worden ondersteund. De belangrijkste nadelen van venlafaxine op dit moment zijn de gesplitste dosering, een bijwerkingenprofiel dat beter lijkt te zijn dan dat van de SSRI’s en een algemeen gebrek aan ervaring met het geneesmiddel. De tijd zal leren hoe belangrijk venlafaxine is in het snelgroeiende arsenaal van antidepressiva.
Clerc GE, Ruimy P, Verdeau-Pailles J. A double-blind comparisonof venlafaxine and fluoxetine in patients hospitalized for majordepression and melancholia.
Int Clin Psychopharmacol.
1994;9:139-143.
Cunningham LA, Borison RL, Carman JS, et al. A comparison ofvenlafaxine, trazodone and placebo in major depression.
J ClinPsychopharmacol
. 1994;14(2):99-106.
Derivan AT, Entsuah R, Rudolph R, Rickels K. Early responseto venlafaxine hydrochloride, a novel antidepressant.
Abstractsof Panels and Posters, Poster Session 1,
p. 141. AmericanCollege of Neuropsychopharmacology 29e jaarlijkse bijeenkomst. San Juan, P.R., 10-14 dec. 1990.
Derivan AT, Upton GV. Venlafaxine treatment of hospitalized patient with major depression and melancholia: comparison withplacebo and fluoxetine.
Abstracts of Panels and Posters, PosterSession 11,
p. 191. American College of Neuropsy-chopharmacology 32ste jaarlijkse bijeenkomst. Honolulu, Dec. 13-17, 1993.
Entsuah R, Rudolph R, Derivan AT, Rickels K. A low relapserate confirms the long-term efficacy of venlafaxine in the treatment of major depression.
Abstracts of Panels and Posters, PosterSession 11,
p. 192. American College of Neuropsychophar-macology 32ste jaarlijkse bijeenkomst. Honolulu, 13-17 dec. 1993.
Goldberg HL, Finnerty R. An open-label, variable-dose studyof WY-45,030 (venlafaxine) in depressed outpatients.
PsychopharmacolBull.
1988;24:198-199.
Guelfi JD, White C, Magni G. A randomized, double-blind comparisonof venlafaxine and placebo in patients with major depression andmelancholia.
Clin Neuropharmacol
. 1992;15(Suppl 1):323B.
Higgins G. Venlafaxine and ademetionine in the search for faster-actingantidepressants.
Inpharma.
1992 May 30;839:3-5.
Howell SR, Hicks DR, Scatina JA, Sisenwine SF. Pharmacokineticsof venlafaxine and O-desmethylvenlafaxine in laboratory animals.
Xenobiotica
. 1994;24(4):315-327.
Khan A, Fabre LF, Rudolph R. Venlafaxine in depressed outpatients.
Psychopharmacol Bull.
1991;27(2):141-144.
Mendels J, Johnston R, Mattes K, Riesenberg R. Efficacy andsafety of bid doses of venlafaxine in a dose-response study.
PsychopharmacolBull.
1993;29(2):169-174.
Moyer J, Andree T, Haskins JT, et al. The preclinical pharmacologicalprofile of venlafaxine: a novel antidepressant agent.
ClinNeuropharmacol.
1992;15(Suppl 1):435B.
Nierenberg AA, Feighner JF, Rudolph RR, et al. Venlafaxinefor treatment-resistant depression.
1993 New Research Programand Abstracts,
97, Abstr. 68. Patiëntenzorg voor de 21e eeuw: het doen gelden van professionele waarden binnen economische beperkingen. SanFrancisco. May 22-27, 1993.
Rickels K, Feighner J, Boyer W, Schweizer E. Venlafaxine vs.imipramine voor de behandeling van depressie.
Clin Neuropharmacol
.1992;15(Suppl 1):208B.
Rudolph R, Derivan A. A 6-week comparison of venlafaxine,trazodone and placebo in major depression.
Clin Neuropharmacol
.1992;15(Suppl 1):202B.
Samuelian JC, Tatossian A, Hackett D. A randomized double-blindparallel group comparison of venlafaxine and clomipramine in outpatientswith major depression.
Clin Neuropharmacol
. 1992;15(Suppl1):324B.
Schweizer E, Clary C, Rickels K. Placebo-controlled trial of venlafaxine for the treatment of major depression. Wereldcongres van de psychiatrie. 1989;8:403, Abstr 1555.
Schweizer E, Weise C, Clary C, et al. Placebo-controlled trialof venlafaxine for the treatment of major depression.
J ClinPsychopharmacol
. 1991;11(4):233-236.
Shrivastava RK, Cohn C, Crowder J, et al. Double-blinded long-termsafety and clinical acceptability study of venlafaxine and imipraminein outpatients with major depression.
Abstracts of Panels andPosters, Poster Session 3,
p. 202. American College of Neuropsychopharmacology31st Annual Meeting, San Juan, P.R., 14-18 dec. 1992.
Tiller J, Johnson G, O’Sullivan B, et al. Venlafaxine: a long-term study.
Biol Psychiatry.
1991;29(Suppl 1 IS):262S.
Troy S, Piergies A, et al. Venlafaxine pharmacokinetics andpharmacodynamics.
Clin Neuropharma-col
. 1992;15(Suppl 1):324B.
Om categorie 1 credit te verdienen,
lees het artikel, “Venlafaxine in the Treatment of Depression: Praktische overwegingen.” Vul de
aanvraag voor credit
in en stuur deze samen met uw 10 betaling naar CME LLC. U moet uw eigen gegevens van deze activiteit bijhouden. Kopieer deze informatie en neem deze op in uw dossier voor permanente educatie voor rapportagedoeleinden.
CME LLC is geaccrediteerd door de Raad voor Accreditatie voor Permanente Medische Educatie om permanente medische educatie voor artsen te verzorgen. CME LLC wijst dit artikel aan voor maximaal één uur categorie 1 krediet voor de Physician’s Recognition Award van de American Psychiatric Association, wanneer het wordt gebruikt en voltooid zoals ontworpen.
CME LLC nodigt artsen uit om deze posttest te maken voor categorie 1 krediet.
1. Venlafaxine zou het best passen in welke van de volgende klassen van antidepressiva?
a. Selectieve serotonine heropname remmers
b. Tricyclische antidepressiva
c. Selectieve serotonine noradrenaline heropname remmers
d. Monoamine oxidase remmers
2. Potentieel belangrijke farmacologische eigenschappen van venlafaxine zijn onder andere:
a. Snelle down-regulatie van beta-adrenerge cAMP
b. Lage eiwitbinding
c. Korte halfwaardetijd
d. Al het bovenstaande
3. Ernstige interacties kunnen optreden wanneer venlafaxine gelijktijdig wordt gebruikt met
a. Monoamine oxidase remmers
b. Lithium
c. Alcohol
d. Geen van bovenstaande
4. De meest voorkomende bijwerkingen van de behandeling met venlafaxine zijn
a. Misselijkheida, slapeloosheid en slaperigheid
b. Constipatie, wazig zien en droge mond
c. Seksuele disfunctie en orthostase
d. Asthenie, urinefrequentie en hypertensie
5. Er zijn voorlopige gegevens over het nut van venlafaxine bij alle volgende depressiepopulaties, behalve:
a. Patiënten met refractaire depressie
b. Poliklinische patiënten met een ernstige depressie
c. Intramurale patiënten met melancholische depressie
d. Patiënten met atypische depressie