Van maart 2008 tot december 2013 ondergingen 163 patiënten met klinisch en elektrodiagnostisch bevestigd cubital tunnel syndroom een operatieve behandeling voor het cubital tunnel syndroom. Elektrodiagnostische onderzoeken werden uitgevoerd en geïnterpreteerd door een professionele revalidatiearts in onze instelling. Wij adviseerden operatieve behandeling indien patiënten zich presenteerden met intrinsieke atrofie of significante handzwakte en klinische symptomen van tintelingen, pijn of zwakte hadden na ten minste 2 maanden conservatieve behandeling, zoals nachtspalken en peesglijoefeningen.
De inclusiecriteria bestonden uit chirurgisch behandeld cubital tunnel syndroom en follow-up gegevens die beschikbaar waren voor een minimum van 1 jaar na de operatie. De exclusiecriteria waren: elektrodiagnostisch stil cubital tunnel syndroom, cubitus valgus, osseuze kanaaldeformiteit door eerder trauma of osteofyten van het ellebooggewricht, eerdere operatie voor cubital tunnel syndroom, geassocieerde cervicale radiculopathie, carpaal tunnel syndroom, ulnar tunnel syndroom, thoracic outlet syndroom, diabetes mellitus, hypothyreoïdie, worker’s compensation problemen, en follow-up gegevens die niet beschikbaar waren voor minimaal 1 jaar na de operatie.
Op basis van deze criteria werden vier patiënten met elektrodiagnostisch stil cubital tunnel syndroom, negen patiënten met cubitus valgus, 14 patiënten met elleboogartrose, zeven patiënten die revisiechirurgie nodig hadden, 13 patiënten met een van de hierboven genoemde geassocieerde ziekten, en vijf werknemerscompensatiepatiënten uitgesloten. Vier patiënten werden vermist voor follow-up. Bijgevolg werden 56 patiënten uitgesloten, en waren 107 patiënten beschikbaar voor de studie (Fig. 1). Onder onze studiepopulatie hadden 12 patiënten bilateraal cubital tunnel syndroom. Bij deze patiënten analyseerden wij alleen de dominante extremiteit. Wij hadden dan 51 patiënten die een ulnarzenuwstabilisatie-benadering ondergingen met hetzij eenvoudige decompressie (n = 37) of anterieure transpositie (n = 14) via een kleine incisie (groep A) en 56 patiënten die anterieure subcutane transpositie van de nervus ulnaris ondergingen via een klassieke incisie (groep B). Er was een verschillende tijdsperiode voor elk type operatie. Kort gezegd, wij voerden anterieure transpositie van de nervus ulnaris via een klassieke incisie uit eerder in de duur van de studie en veranderden de techniek naar een ulnaire zenuwstabiliserende benadering via een kleine incisie in juni 2010. Groep A bestond uit 32 mannen en 19 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 38,3 ± 15,0 jaar (range, 20-68 jaar) op het moment van operatie. De duur van de symptomen tot de operatie was 24,1 ± 31,2 maanden (bereik, 3-120 maanden). De gemiddelde follow-up periode na de operatie was 30,2 ± 10,8 maanden (range, 12-48 maanden). Groep B bestond uit 37 mannen en 19 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 35,7 ± 16,7 jaar (range, 19-66 jaar) op het moment van de operatie. De duur van de symptomen tot aan de operatie was 23,0 ± 26,8 maanden (range, 5-96 maanden). De gemiddelde follow-up periode na de operatie was 34,1 ± 13,2 maanden (range, 12-60 maanden; Tabel 1). Onze institutionele beoordelingsraad keurde de studie goed en zag af van het vereiste van geïnformeerde toestemming.
Het CONSORT-diagram van inschrijving en analyse in deze studie
Dellon-stadiëring werd toegepast om de preoperatieve ernst van ulnaire neuropathie in te schalen. Volgens dit classificatiesysteem worden patiënten met intermitterende paresthesie en subjectieve zwakte geclassificeerd als patiënten met een milde compressie van de nervus ulnaris (graad I). Patiënten met matige compressie vertonen intermitterende paresthesie en meetbare zwakte in knijp- en grijpkracht (graad II). Patiënten met aanhoudende paresthesie, abnormale tweepuntsdiscriminatie en meetbare zwakte in knijp- en grijpkracht met intrinsieke atrofie worden geclassificeerd als patiënten met ernstige compressie (graad III). Dienovereenkomstig werden negen patiënten in groep A ingedeeld in graad I, 27 in graad II en de resterende 15 in graad III; evenzo werden 11 patiënten in groep B ingedeeld in graad I, 26 in graad II en de resterende 19 in graad III (tabel 1).
Een onafhankelijke waarnemer (BRK), geblindeerd voor de operatiemethode, voerde de preoperatieve en postoperatieve beoordelingen uit. Elke patiënt werd beoordeeld op greep- en knijpkracht en tweepuntsdiscriminatie (2PD) en vulde de enquête Handicaps van arm, schouder en hand (DASH) in, preoperatief en bij elke follow-up. Knijp- en grijpkracht werden gemeten met hydraulische knijp- en grijpdynamometers op de basislijn. Het klinische resultaat bij de laatste follow-up was gebaseerd op het Bishop beoordelingssysteem, dat subjectieve en objectieve parameters beoordeelt. Subjectieve parameters waren de ernst van de restverschijnselen (asymptomatisch, 3; licht, 2; matig, 1; ernstig, 0), subjectieve verbetering ten opzichte van de preoperatieve periode (beter, 2; onveranderd, 1; slechter, 0), en de preoperatieve en postoperatieve werkstatus (werk in vorige baan, 2; andere baan, 1; geen werk, 0). Objectieve parameters waren grijpkracht vergeleken met de normale zijde (80 % of meer, 1; minder dan 80 %, 0) en sensorische meting van statische tweepuntsdiscriminatie (6 mm of minder, 1; meer dan 6 mm, 0). De score werd gedefinieerd als uitstekend (8 tot 9), goed (5 tot 7), redelijk (3 tot 4), en slecht (0 tot 2).
Chirurgische techniek
Onder algehele anesthesie werd de patiënt in rugligging gelegd met de aangedane arm ondersteund door een handtafel en steriel voorbereid en gedrapeerd. Na leegbloeden van het lidmaat met een steriele tourniquet, werd de schouder in 90° abductie en lichte externe rotatie geplaatst en werden de mediale epicondylus en het olecranon gemarkeerd.
In groep A, werd een longitudinale huidincisie van 2,5 cm gemaakt tussen de mediale epicondylus en het olecranon. Vervolgens werden de subcutane weefsels voorzichtig en voorzichtig gescheiden met een dissectieschaar. Met behulp van mini retractors werd de nervus ulnaris gelokaliseerd door de fascia brachialis net proximaal van de cubitale tunnel vrij te geven. Stomp dissectie werd proximaal uitgevoerd met behulp van een gebogen mosquito hemostat om een holte tussen het subcutane weefsel en de fascia brachialis te creëren. Een Cobb lift werd dan voorzichtig in deze holte gebracht om het te verlengen tot ten minste 8 cm proximaal van de mediale epicondylus. Een lang nasaal speculum werd in de holte gebracht, en de fascia brachialis en de arcade van Struthers werden vrijgemaakt onder directe visualisatie (Fig. 2). Om het operatielicht het diepe operatieveld te laten bereiken, werd de schouder van de patiënt ongeveer 20° geadduceerd, en de lichtbundel was bijna parallel aan de bovenarm. Na het verwijderen van het neusspeculum, werd het ligament van Osborne losgemaakt. Vervolgens werd een distale holte gecreëerd tussen het subcutane weefsel en de fascia van Osborne, gevolgd door het losmaken van de fascia van Osborne en de diepe flexor-pronator aponeurosis. Op dat ogenblik werd een kort neusspeculum ingebracht om de structuren duidelijk zichtbaar te maken (fig. 3). Enkel de oppervlakkige oppervlakte van de zenuw werd blootgelegd, en neurolyse werd niet uitgevoerd om de kans op zenuw subluxatie te verminderen. Na volledige vrijgave van alle mogelijke bronnen van structurele zenuwcompressie werd de stabiliteit van de nervus ulnaris getest door de elleboog door het volledige bewegingsbereik te bewegen. Indien de zenuw in de cubital tunnel bleef gedurende elleboog flexie, werd hij als stabiel beschouwd. Indien de zenuw zich tijdens flexie op de mediale epicondylus verplaatste of niet goed in de cubital tunnel lag, werd hij als instabiel beschouwd. In zulke gevallen waar instabiliteit intra-operatief werd vastgesteld, werd de huidincisie 1 cm proximaal en distaal verlengd om de zenuw anterior te transponeren. Het zachte weefsel boven de flexor-pronator spiergroep werd opgetild, en de nervus ulnaris werd dan voorzichtig uit zijn bed gelicht met intacte longitudinale vasculaire toevoer. Segmentele voedingsvaten werden geïdentificeerd en afgebonden om verankering te voorkomen. Neurolyse van de posterieure motorische takken van de hoofdzenuw ulnaris werd uitgevoerd om adequate anterieure transpositie mogelijk te maken indien er spanning was. Het mediale intermusculaire septum werd ook weggesneden als onderdeel van de anterieure transpositie. Er werd een fasciale sling gemaakt van de onderliggende spierfascie om verschuiving van de zenuw na de transpositie te voorkomen (fig. 4).
Tijdens het inbrengen en openen van een lang neusspeculum over de fascia brachialis werden de proximale zenuwcompressiestructuren, inclusief de arcade van Struthers, volledig vrijgelegd
Na vrijgave van de proximale zenuwcompressiestructuren werden achtereenvolgens het ligament van Osborne, de fascia van Osborne en de diepe flexor-pronator aponeurose vrijgemaakt
Bij patiënten met een instabiele nervus ulnaris werd de zenuw anterieur getransponeerd en werd een fasciale sling (*) gemaakt
In groep B werd een incisie van 10 cm gemaakt achter de mediale epicondylus. Alle knelpunten van de nervus ulnaris werden volledig vrijgemaakt zoals eerder beschreven, en er werd voor gezorgd dat de aftakkingen van de nervus medialis antebrachialis werden beschermd. Het zachte weefsel boven de flexor-pronator spier oorsprong werd verhoogd, en de nervus ulnaris werd vervolgens opgeheven uit zijn bed zoals eerder beschreven. Het mediale intermusculaire septum werd eveneens geëxcideerd, en een fasciale sling, opgeheven uit de onderliggende spierfascie, werd gecreëerd.
Na huidsluiting werden een zacht verband en een elastisch verband aangebracht. Vroege beweging van de vingers, pols, onderarm, elleboog en schouder werd aangemoedigd.
Statistische analyse
SPSS Statistics versie 18.0 (SPSS, Inc, IBM®, Chicago, IL, USA) werd gebruikt voor statistische analyses. Groepsresultaten werden vergeleken met behulp van Pearson’s chi-kwadraat test of Fisher’s exact test voor categorische variabelen en Student’s t test voor continue variabelen. Het significantieniveau werd vastgesteld op p < 0,05.