HET GEVAL
Een 21-jarige man* werd uit een te hard rijdend motorvoertuig geslingerd nadat het tegen een boom was gebotst. Het personeel van de spoedgevallendienst trof hem bewusteloos aan met stabiele vitale functies. Bij onderzoek op de spoedeisende hulp werd hij onrustig en moest worden geïntubeerd, verdoofd en overgebracht naar de intensive care. Zijn vriendin, die niet in de auto was, arriveerde later en gaf zijn geschiedenis.
Geschiedenis
De medische en psychiatrische voorgeschiedenis in het verleden is negatief; de familiegeschiedenis is onopvallend. De patient gebruikt geen medicijnen en heeft geen allergieën. Hij rookt niet en misbruikt geen alcohol; wel gebruikt hij regelmatig marihuana. Hij is alleenstaand en werkt als kok in een plaatselijk restaurant. Toen het ongeluk gebeurde, was hij op weg om zijn verjaardag te vieren.
De volgende dag wordt de patiënt wakker en wordt hij geëxtubeerd. Hij klaagt over pijn in zijn rechterarm en linkerbeen, hevige hoofdpijn en wazig zien.
Lichamelijk en neurologisch onderzoek
Hij heeft een groot hoofdhuidhematoom en zwelling van de rechterarm en het linkerbeen. Hij kan zijn naam zeggen en weet dat hij in het ziekenhuis ligt. Hij weet niet de dag van de week of de datum. Hij herinnert zich dat hij de vorige middag in zijn auto is gestapt, maar heeft geen herinnering aan het ongeval of het vervoer naar het ziekenhuis. Hij spreekt zo snel dat zijn woorden bijna onverstaanbaar zijn. Hij staat impulsief op en valt bijna uit bed. De rest van zijn neurologisch onderzoek, inclusief schedelzenuwen, motoriek, reflexen, zintuigen en coördinatie, is intact.
Laboratorium- en beeldvormingsonderzoek
Resultaten van een routine chemiepanel, volledig bloedbeeld, en stollingsonderzoek zijn onopvallend. Beeldvorming toont breuken aan in de rechterarm, het linkerdijbeen en het bekken. Een CT-scan van het hoofd is normaal. CT-angiografie van de hals toont geen carotis- of wervelslagaderletsel aan. Hersen MRI T2 beelden zijn normaal, maar T2 gradiënt echo (GRE) sequenties onthullen hypodense laesies in beide frontale kwabben, de linker temporale kwab, en het cerebellum (figuur 1 en figuur 2).
Hospitaal verloop
De volgende dag ondergaat de patiënt chirurgische fixatie van zijn ledemaatfracturen. Tegen de vijfde ziekenhuisdag, is hij volledig georiënteerd. Zijn spraak is normaler geworden. Hij heeft nog steeds geen herinnering aan het ongeval. Zijn vriendin meldt dat zijn gedrag bijna normaal is. De patiënt wordt naar huis ontslagen voor follow-up in orthopedische en neurologische klinieken.
Naar welke diagnose wijzen de T2 GRE beelden? >>
DIAGNOSIS: DIFFUSE AXONAL INJURY
Discussie
Traumatisch hersenletsel (TBI) wordt gedefinieerd als een klap of doordringend hoofdletsel dat de hersenfunctie aantast. In de VS doen zich jaarlijks ongeveer 1,7 miljoen gevallen van TBI voor, wat resulteert in 235.000 ziekenhuisopnames en $ 48 tot $ 56 miljard aan kosten. TBI komt vaker voor bij mannen (78,8%) dan bij vrouwen (21,2%). Meer dan de helft van de TBI-gevallen is het gevolg van ongevallen met motorvoertuigen. Elk jaar sterven ongeveer 50.000 mensen aan TBI. Het is doods- en ziekteoorzaak nummer één bij jongvolwassenen.1
Ongeveer driekwart van de hoofdletsels wordt gecategoriseerd als “lichte” TBI of “hersenschudding”. “2 Veel voorkomende symptomen zijn hoofdpijn en nekpijn, maar er kunnen ook andere symptomen optreden. Deze omvatten ageusia, anosmia, gedragsafwijkingen, bradyphrenia, duizeligheid, vermoeidheid, verminderd geheugen, tinnitus, misselijkheid en braken. Symptomen kunnen langer dan een jaar aanhouden. Herhaald mild TBI kan resulteren in chronische traumatische encefalopathie.3
Concussie wordt over het algemeen gediagnosticeerd na TBI wanneer patiënten neurologische symptomen hebben maar geen afwijkingen op routine hersen CT en MRI scans. Aanhoudende symptomen kunnen onverklaarbaar lijken in het licht van normale neuroimaging resultaten. Patiënten met een licht TBI kunnen echter acuut hersenletsel oplopen dat diffuus axonaal letsel (DAI) wordt genoemd, ook bekend als “afschuifletsel”, dat niet zichtbaar is op standaard CT- en MRI-scans. DAI wordt gedefinieerd als “diffuse schade aan axonen in de hersenhelften, in het corpus callosum, in de hersenstam, en soms ook in de kleine hersenen als gevolg van een hoofdletsel. “4
DAI is het gevolg van hoge impact, versnelling-deceleratie krachten die de hersenen vervormen en uitrekken. Als DAI eenmaal optreedt, kunnen secundaire veranderingen ontsteking, celdood, synaptische disfunctie, activering van gliacellen en eiwitafzetting omvatten.1
Speciale MRI-sequenties kunnen DAI onthullen, dat wordt gekenmerkt door microhemorragieën en oedeem. T2 GRE is bijvoorbeeld gevoeliger dan conventionele MRI om microbloedingen te detecteren.2 Bij deze patiënt waren de routinematige CT- en MRI-sequenties onopvallend, maar GRE-beelden toonden meerdere hypodensegebieden die overeenkomen met DAI van Adams graad 1 (Figuren 1 en 2).
Verschillende andere MRI-sequenties kunnen DAI aantonen. Deze omvatten susceptibiliteit gewogen beelden (SWI), diffusie-gewogen beelden (DWI) in combinatie met schijnbare diffusiecoëfficiënt (ADC) kaarten, en diffusie tensor beelden (DTI).
De ernst van DAI kan worden ingeschaald met de Adams-classificatie, die is afgeleid van de histopathologische post-mortem evaluatie van 434 gevallen van fataal niet-raket hoofdletsel4:
– Graad 1: axonaal letsel in de witte stof van de cerebrale hemisfeer, corpus callosum, hersenstam, en cerebellum
– Graad 2: graad 1 plus focale laesie in het corpus callosum
– graad 3: graad 2 plus focale laesie in de rostrale hersenstam
In een systematische review en meta-analyse van patiënten met TBI, verhoogde DAI het risico op een ongunstige uitkomst met een factor 3.5 Bovendien verhoogde elke graad van Adams op MRI het risico op een ongunstig resultaat met een factor 3. Bijgevolg voorspelde een graad 3 laesie met hersenstamlaesies een 9 keer verhoogd risico op een ongunstig resultaat. DAI resulteert echter niet altijd in een ongunstige uitkomst: 37% van de patiënten met graad 3 DAI had een gunstige uitkomst.
Take-home messages
– Neurologische symptomen en tekens en gedragsveranderingen komen vaak voor na TBI.
– Bij milde TBI kan DAI aanwezig zijn, maar onzichtbaar zijn op routine CT en MRI beeldvorming van de hersenen.
– MRI sequenties zoals T2 GRE, SWI, DWI/ADC, en DTI moeten worden overwogen wanneer DAI wordt vermoed.
– De aanwezigheid van DAI wijst op hersenletsel en verhoogt het risico op een slechtere functionele uitkomst.
– Momenteel is er geen bewezen medische behandeling anders dan ondersteunende zorg die de prognose verbetert bij milde TBI.
*Details van deze casus werden aanzienlijk gewijzigd om de vertrouwelijkheid van de patiënt te beschermen.
Over de auteur
Andrew Wilner, MD, is een neuroloog die blogt op www.andrewwilner.com/blog. Zijn laatste boek is The Locum Life: A Physician’s Guide to Locum Tenens.
1. Grassi DC, da Conceicao DM, da Costa Leite C, Andrade CS. Huidige bijdrage van diffusie tensor imaging bij de evaluatie van diffuus axonaal letsel. Arq Neuropsiquiatr. 2018;76:189-199.
2. Xiong KL, Zhu YS, Zhang WG. Diffusion tensor imaging en magnetische resonantie spectroscopie in traumatisch hersenletsel: een overzicht van recente literatuur. Brain Imaging Behav. 2014;8:487-496.
3. Nisenbaum EJ, Novikov DS, Lui YW. De aanwezigheid en rol van ijzer bij mild traumatisch hersenletsel: een beeldvormend perspectief. J Neurotrauma. 2014;31:301-307.
4. Adams JH, Doyle D, Ford I, et al. Diffuus axonaal letsel bij hoofdletsel: definitie, diagnose en gradering. Histopathologie. 1989;15:49-59.
5. Van Eijck MM, Schoonman GG, van der Naalt J, et al. Diffuus axonaal letsel na traumatisch hersenletsel is een prognostische factor voor functionele uitkomst: a systemic review and meta-analysis. Brain Injury. 2018;32:395-402.